saúde materna e planeamento - start mgf
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PATROCÍNIOS CIENTÍFICOS:
Saúde Materna e Planeamento Familiar em MGF
Daniela Melo e Raquel SousaServiço de Ginecologia / Obstetrícia A
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
9 de abril de 2021
1. Consulta pré-concecional2. Vigilância da gravidez de baixo risco3. Alterações fisiológicas da gravidez4. Situações mais comuns no Serviço de Urgência5. Sites úteis6. Puerpério7. Planeamento Familiar
Índice
1. Consulta pré-concecional
400 ug/dia 150-200 ug/dia
Pré-conceçãoGravidez
Amamentação
Pré-conceçãoAté 12 semanas
1. Consulta pré-concecional
400 ug/dia
Pré-conceçãoAté 12 semanas SE PATOLOGIA DA
TIRÓIDE!!
1. Consulta pré-concecional
400 ug/dia 150-200 ug/dia
Pré-conceçãoGravidez
Amamentação
Pré-conceçãoAté 12 semanas
Iniciar antes de suspender contraceção !
1. Consulta pré-concecional
400 ug/dia
Pré-conceçãoGravidez
Amamentação
Feto depende do aporte materno de hormonas tiroideias até à
20ª semana de gravidez
1. Consulta pré-concecional
• História clínica completa• Exame ginecológico e mamário• Peso, Altura, IMC• Tensão Arterial• Rastreio CCU se há > 3 anos• PNV atualizado
Vacina gripe, VASPR ≥ 4 semanas antes de engravidar se não imune à Rubéola; Vacina Hepatite B se aplicável; Vacina Td
• Análises
Grupo de Sangue
Fator RhDHemograma Glicémia jejum Rastreio
Hemoglobinopatias(1)
TSH(2) VDRLAgHBs
AcHBsHIV 1/2
Serologia Rubéola
Serologia Toxoplasmose
Serologia Citomegalovírus
Citologia Cervical*
*se incluída no rastreio e último exame há > 3anos
Determinação da Idade Gestacional Cronológica pela Data da Última Menstruação
(DUM)
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
???2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Comprimento Crânio-Caudal
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Análises1ºT
<13 semanas
Grupo de Sangue
Fator RhDTSH(2) Rastreio
Hemoglobinopatias(1) HemogramaGlicémia
jejum
Teste de Coombs Indireto VDRL AgHBs HIV 1/2
Citologia cervical*
Serologia Rubéola**
Serologia Toxoplasm.**
Urocultura
*se incluída no rastreio e último exame há > 3anos** se desconhecido ou não imune na consulta pré-concecional(2)Se não tiver sido pedido em pré-conceção
2. Vigilância de gravidez de baixo risco≥ 92 DG
*
Cuidados Especiais
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
*Para o 1ºT espera-se um aumento ponderal total de 0,5 a 2 kg
*
Recomendações para o aumento ponderal na gravidez (IOM, 2009)
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
MaternidadeDaniel de Matos
MaternidadeBissaya Barreto
Referenciar para consulta às 11+0 a 13+6 semanas
Referenciar para consulta às 10+0-6 semanas
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Ductus Venoso Translucência Nuca CCN
Comprimento
Fémur
Perímetro Abdominal
Diâmetro
Bi-parietalPerímetro Cefálico
Ossos do nariz
Doppler Tricúspide
Ecografia 1ºT11+0 a 13+6 semanas
Idade Gestacional definitiva (CCN)
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Rastreio combinado 1ºTIdade Materna
Risco Basal
+
TN
PAPP-Aβ-HCG Risco
Corrigido
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Ecografia 2ºT (morfológica)20+0 a 22+6 semanas
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Análises2ºT
24-28 semanas
Hemograma PTGO Serologia
Rubéola1**
Serologia
Toxoplasm.**
Teste de Coombs
Indireto
118-20 semanas
** se desconhecido ou não imune no 1ºtrimestre
≥ 92/180/153 DG
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Imunoglobulina anti-D (300μg) a TODAS as grávidas RhD negativas não sensibilizadas às 28 semanas
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Tdpa (vacina tosse convulsa)Entre as 22 (após ecografia morfológica) e as 36 semanas
– idealmente às 32 semanas
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Ecografia 3ºT 30+0 a 32+6 semanas
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Análises3ºT
32-34 semanas Hemograma VDRL AgHBs
HIV 1/2Serologia
Toxoplasm.**
+ Provas coagulação
TP e aPTT
** se desconhecido ou não imune no 2ºT
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Pesquisa de streptococcus β hemolítico do grupo B
(colheita 1/3 externo vagina e ânus)Análises3ºT
35-37semanas
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
Queixas (contrações dolorosas, perdas de líquido amniótico, perdas hemáticas vaginais)Noção de Movimentos Ativos FetaisToque vaginalAuscultação de foco fetal
±Registo cardiotocográfico± Ecografia (Perfil Biofísico que inclui Índice de Líquido Amniótico)
Reavaliação semanal até às 41 semanas em gravidezes de baixo risco
Gravidez de TermoAvaliação do bem estar materno-fetal
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
41 semanas em gravidezes de baixo risco
Gravidez de Termo
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
2. Vigilância de gravidez de baixo risco
3. Alterações fisiológicas da gravidez
Leucocitose
Trombocitopenia gestacional
Anemia fisiológica da gravidezHipervolémia -> hemodiluição ( 🡹 Htc)Aumento da produção eritrocitária (anisocitose, 🡹retiulócitos e 🡹 VGM)
Recrutamento extravascular(PCR ligeiramente 🡹)
LigeiraDestruição + Hemodiluição + Aumento da agregação
3.1. Alterações hematológicas
Anemia na grávida1º e 3ºT Hb < 11 g/dL
2ºT Hb <10,5 g/dL
Ferritina??
3.1. Alterações hematológicas
🡹 Fatores pró-coagulantes: I, VII, VIII, IX e X; PAI-1 e 2
🡹Inibidores da coagulação: II, V, XII, Plasminogénio, Proteína C
🡹Actividade fibrinolítica
Antitrombina III : NORMAL
APTT
TP N/🡹
3.1. Alterações hematológicasHemorragia Pós-PartoEstado de Hipercoagubilidade
3.2. Alterações cardiovasculares
Sem alteração do índice cardio-torácico
Eficiência de um atleta, consistência >
30 a 50%
🡹17% FC x 🡹20 a 30% Volume sistólico
Aumento da silhueta cardíaca
Hipertrofia excêntrica
Aumento Débito Cardíaco
3.2. Alterações cardiovasculares
🡹Débito Cardíaco x 🡹 Resistência Vascular Periférica
🡹TA diastólica e PAM (5-10 mmHg)
Mínimo 2ºT, 🡹gradual até ao termo
++ Membros inferiores devido ao 🡹útero
🡻Pressão Oncótica Plasmática🡻Proteínas totais e albumina🡻Excreção renal
Diminuição da Tensão Arterial
Diminuição Pressão Oncótica
3.2. Alterações cardiovasculares
Dispneia
Palpitações
Fadiga/Menor tolerância ao esforço
Ortopneia ocasional
Síncope
🡹S1; S3 em 90% das grávidas às 20SSopro sistólico (Ao/tricúspide)
Em repouso, estável e ligeira
🡹Diafragma
4cm
ΦTransverso torácico >2cm
“tórax
em barril”
🡹Ângulo costal
Vasodilatação edema da mucosa
• Epistáxis• Congestão nasal
• Sintomas rinite “like”
3.2. Alterações cardiovasculares
3.3. Sistema respiratório
🡹Tamanho🡹Vascularização🡹Volume intersticial
Dilatação pielocalicial
Dilatação ureteres (++ direito)Retenção 200-300mL urina 🡹 estase
3.3. Sistema urinário
Frequência e nocturiaBexiga deslocada e comprimida antero-superiormente e com menor capacidade
Urgência e incontinência
Proliferação bacteriana
Risco de bacteriúria e pielonefrite
3.3. Sistema urinário
Estase urinária
Glicosúria e proteinuria< reabsorção de glicose
> excreção de proteínas (<300mg/dia)
SEM diabetes gestacional ou doença renal
3.3. Sistema urinário
(hCG)
Trânsito intestinal prolongado
3.3. Sintomas digestivos
Náuseas e Vómitos
Refluxo gastro-esofágico
Obstipação
3.3. Sintomas digestivos
Náuseas e Vómitos
Volume residual aumentado, 2ºT
3.3. Sintomas digestivos
Progesterona
🡹Secreção/Absorção
🡹Motilidade
🡹 FA (2x normal) – produção placentar
🡹 Colesterol total e fibrinogénio 🡹 Albumina
🡹 AST, ALT e BR normais
Doença Hemorroidária
Maior Risco litíase biliar
Alterações analíticas
🡹 Tamanho🡹 Vascularização
(hiperplasia celular)
🡹 Excreção renal de iodo (necessidades aumentadas)
🡹 T3 e T4 totais aumentadas mas
T4L e T3L NORMAIS
3.6. Sistema Endócrino - Tiróide
3.6. Sistema Endócrino - Tiróide
🡹PTH 🡹Calcitonina
Hiperparatiroidismo ligeiro
🡹Calcémia🡹Albumina
🡹 absorção CaReabsorção ósseaReabsorção tubular
Fixação Ca ao osso materno
Fornecimento fetal sem impacto negativo materno
3.6. Sistema Endócrino – Paratiroide
🡹Tolerância à glicose🡹Resistência periférica à insulina
🡹Resposta pancreática
Tendência diabetogénicaMaior disponibilidade para o feto
Ação placentária anti-insulinémica
Hipoglicemia em jejumHiperglicemia pós-prandial
1ªmetade gravidezHiperinsulinémiaHiperplasia dos ilhéus de Langerhans
2ª metade gravidezResistência à insulina
(hPL, PRL, cortisol)
Excesso de calorias maternas
3.6. Sistema Endócrino – Pancreas
Mamilos, axilas, coxasLinea nigra
Cloasma gravídico (75%)
Estrias cutâneas
3.7. Mama, pele e fanerasHiperpigmentação cutânea
Alterações do tecido conjuntivo
Eritema plantarAngiomas
🡹tempo em anagénese durante a gravidez🡹telogénese no pós-parto (queda de cabelo)
3.7. Mama, pele e faneras
Vasodilatação periférica
Efluvio
++ 2ª metade gravidezAlteração do centro de gravidade
Lordose, inclinação cervical
3.8. Sistema musculo-esquelético
LombalgiasDificuldade locomoção
Parestesias Membros Inferiores
Dor ciática
4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência
Hemorragias gravidez inicial
Hemorragias do 2º e 3º trimestres
Contrações uterinas/dores pélvicas
Rotura prematura de membranas
Sinais de alarme4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência
1ºIdentificar a origem da hemorragiaAvaliar a sua gravidade e repercussão sobre o estado geral da doente
2ºDeterminação da sua etiologia
Principais causas de hemorragias vaginais 1ºT:•Abortamento/ameaça de abortamento•Gravidez ectópica (hemorragia tipicamente escassa e escura associada a dor abdomino-pélvica)
•Doença trofoblástica gestacional
Principais causas de hemorragias vaginais 2 e 3ºT:•Placenta prévia•Vasa previa•Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida
4. Situações mais frequentes no Serviço de UrgênciaHemorragia vaginal
1ºIdentificar a origem da hemorragiaAvaliar a sua gravidade e repercussão sobre o estado geral da doente
2ºDeterminação da sua etiologia
Principais causas de hemorragias vaginais 1ºT:•Abortamento/ameaça de abortamento•Gravidez ectópica (hemorragia tipicamente escassa e escura associada a dor abdomino-pélvica)
•Doença trofoblástica gestacional
Principais causas de hemorragias vaginais 2 e 3ºT:•Placenta prévia•Vasa previa•Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida
4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência
Toque vaginal apenas após exclusão de
placenta prévia/baixa
Hemorragia vaginal
1º Exclusão de vulvovaginites, patologia urinária, gastro-intestinal e musculo-esquelética
1º Trimestre• Dor tipo cólica menstrual – alterações fisiológicas da gravidez Analgesia em SOS2º Trimestre (avaliação tónus uterino, medição comprimento cervical
com ecografia ev)• Repouso relativo, reforço da hidratação oral, uso de cinta/faixa de
grávida, magnésio
4. Situações mais frequentes no Serviço de UrgênciaAlgias pélvicas
Candidíase
Vaginose Bacteriana
Tricomoníase
Corrimento inespecífico
+ Companheiro
4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência
Ajuste terapêutico consoante TSA
Urocultura de controlo7 dias após término antibiótico
urocultura
+
4. Situações mais frequentes no Serviço de UrgênciaInfecção do trato urinário
Ajuste terapêutico consoante TSA
Urocultura de controlo7 dias após término antibiótico
urocultura
+
4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência
Nas grávidas a bacteriúria, mesmo que assintomática,
deve ser tratada
Infecção do trato urinário
Exame ginecológico:
• Visualização de LA e suas características • Manobra de Valsalva ou pressão sobre o fundo uterino• Dúvidas – teste de Bromotimol/Amnisure (pré-termo)
Ecografia:
▪ Determinação do Índice de Líquido Amniótico
4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência
Sensação de perda de líquido vaginal
Exame ginecológico:
• Visualização de LA e suas características • Manobra de Valsalva ou pressão sobre o fundo uterino• Dúvidas – teste de Bromotimol/Amnisure (pré-termo)
Ecografia:
▪ Determinação do Índice de Líquido Amniótico
4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência
Rotura prematura de membranas, a termo ou pré-termo, fica SEMPRE
internada
Sensação de perda de líquido vaginal
DinamapCombur
Avaliação analítica se aplicável
4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência
Tas ≥ 140 e/ou Tad ≥ 90 mmHg > 1,5kg numa semana - edemasProteinúria ComburPerturbações da visãoCefaleias intensasEpigastralgias ou dores no hipocôndrio direito
Elevação dos valores tensionais
5. Sites úteis
6. Puerpério6 semanas pós-parto
6. Puerpério
150-200 ug/dia
Pré-conceçãoGravidez
Amamentação
Perineorrafia
5 a 7 dias pós-parto
Sutura de Cesariana
7 a 10 dias pós-parto
6. Puerpério
Diabetes Gestacional Prova de reclassificação
Patologia da tiroide Análises tiroideias
Anemia pós-parto Hemograma
Patologia hipertensiva da gravidez
Hemograma, proteinúria, f(x) renal e hepática
6. Puerpério
6. Puerpério
6. Puerpério
6. Puerpério
6. Puerpério
6. Puerpério
7. Planeamento familiar
A Carlota tem 16 anos. Recorre a uma consulta de planeamento familiar, uma vez que iniciou vida sexual há 6 meses e tem medo de poder engravidar. Método contracetivo utilizado atualmente é o preservativo ocasionalmente e coito interrompido.Qual a conduta mais correta?
a) Dado que se trata de uma adolescente, os pais devem ser informados sobre o teor desta consulta devendo ter uma participação ativa na escolha do método contracetivo
b) Deve ser realizado exame ginecológico previamente à prescrição do método
c) Indicar que os métodos naturais são os mais indicados nesta idade
d) Esclarecer que a utilização de CHC não esta indicado nesta idade
e) Explicar as diferentes opções contracetivas e reforçar o risco de infeções sexualmente transmissíveis e a importância do uso de método barreira
A Carlota tem 16 anos. Recorre a uma consulta de planeamento familiar, uma vez que iniciou vida sexual há 6 meses e tem medo de poder engravidar. Método contracetivo utilizado atualmente é o preservativo ocasionalmente e coito interrompido.Qual a conduta mais correta?
a) Dado que se trata de uma adolescente, os pais devem ser informados sobre o teor desta consulta devendo ter uma participação ativa na escolha do método contracetivo
b) Deve ser realizado exame ginecológico previamente à prescrição do método
c) Indicar que os métodos naturais são os mais indicados nesta idade
d) Esclarecer que a utilização de CHC não esta indicado nesta idade
e) Explicar as diferentes opções contracetivas e reforçar o risco de infeções sexualmente transmissíveis e a importância do uso de método barreira
Exame clínico e/ou investigação complementar a realizar para a disponibilização de um contracetivo
b) Deve ser realizado exame ginecológico previamente à prescrição do método X
Classe A: Essencial e imprescindível em todas as circunstâncias para o uso seguro de um método contracetivo.
Classe B: Contribui significativamente para o uso seguro de um método contracetivo, mas a sua implementação depende das condições gerais de funcionamento do Serviço. Os riscos da sua não realização devem ser considerados com o benefício do uso do método.
Classe C: Não contribui significativamente para o uso seguro e efetivo do método de contraceção.
Contraceção
Contraceção
Reversível
Não hormonal
Hormonal
Intra- uterina
Irreversível
Contraceção não hormonal – Método Natural Calendário Muco cervical Temperatura Coito interrompido
Vantagens Limitações
o Sem custos;o Sem efeitos sistémicos;
o Baixa eficácia com uso corrente; o Período longo de aprendizagem (geralmente são necessários, no mínimo, 6 ciclos para
aprender a identificar o período fértil);o Requerem monitorização rigorosa e diária dos sinais de fertilidade; o Podem requerer longos períodos de abstinência sexual; o A existência de ciclos irregulares dificulta, ou impossibilita a utilização eficaz destes métodos; o Algumas condições médicas dificultam a monitorização dos sinais de fertilidade e,
consequentemente, a utilização destes métodos (ex: vulvovaginites, medicação tópica); o Não aconselháveis nos extremos da vida fértil (adolescência, perimenopausa); o Não protegem de IST.
b) Indicar que os métodos naturais são os mais indicados nesta idade X
e) Explicar as diferentes opções contracetivas e reforçar o risco de infeções sexualmente transmissíveis e a importância do uso de método barreira
Contraceção não hormonal – Método BarreiraPRESERVATIVO MASCULINO E FEMININO DIAFRAGMA / CAPA CERVICAL
❖ Único método que protege das IST.
❖ Deve ser reforçado o ensino do seu uso correto
❖ Deve ser aconselhado o seu uso em associação a outro método mais eficaz na prevenção da gravidez.
❖ Precauções :
Alergia ao látex: sugerir uso de preservativos de poliuretano e outros plásticos. A taxa de proteção é semelhante à do látex.
O uso de lubrificantes não aquosos pode alterar a integridade do preservativo
A Joana tem 28 anos e pretende um método contracetivo hormonal combinado (CHC), pois todas as suas amigas utilizam e dizem que melhora a acne. Qual das afirmações é falsa?
a) Os contracetivos hormonais combinados obrigam a uma toma diária
b) O componente estrogénico é responsável pelos efeitos adversos dos CHC
c) Os CHC com acetato de ciproterona são os mais eficazes no tratamento da acne
d) Caso opte pela pílula, pode iniciá-la no próprio dia independentemente da fase do ciclo menstrual
A Joana tem 28 anos e pretende um método contracetivo hormonal combinado (CHC), pois todas as suas amigas utilizam e dizem que melhora a acne. Qual das afirmações é falsa?
a) Os contracetivos hormonais combinados obrigam a uma toma diária
b) O componente estrogénico é responsável pelos efeitos adversos dos CHC
c) Os CHC com acetato de ciproterona são os mais eficazes no tratamento do acne
d) Caso opte pela pílula, pode iniciá-la no próprio dia independentemente da fase do ciclo menstrual
Contraceção
Reversível
Não hormonal
Hormonal
Intra- uterina
Irreversível
Contraceção
Método hormonal
Oral Transdêrmico Anel vaginal Injetável -DEPOT
SIU-LNGImplante
Subcutanêo
Diferentes vias de administração:
a) Os contracetivos hormonais combinados obrigam a uma toma diária X
CHC
Progestativo*
* Contraceção oral só com progestativo – “pilula da amamaentação”
Contraceção hormonal combinada
ESTROGÉNIO PROGESTATIVO CHC
Etinilestradiol+++ Estrogénio presente na maioria da COC
15 µg, 20 µg, 30 µg e 35 µg
Hormonas similares às endógenas
Estradiol (E2) e Valerato de Estradiol (E2V)
1, 5 mg E2 + 2,5 mg Nomesgetrol (Zoely ®)
E2V + Dienogest (Qlaira ®, multifásica)
PROGESTATIVOS DE 3ª GERAÇÃO
Perfil antiandrogenico
Acetato ciproterona – Diane 35Dienogeste- Denille, SibillaDrosperinona- Yasmin, ArankaClormadinona – Belara, Chariva
b) Etinilestradiol é responsável pela maioria dos efeitos adversos atribuídos à CHC, nomeadamente vasculares e metabólicos
+
-
Contraceção hormonal - progestativo
c) Os CHC com acetato de ciproterona são os mais eficazes no tratamento do acne
o Dismenorreia
o Controlo de ciclo e hemorragia menstrual abundante
o Hirsutismo e acne
o Neoplasias
o Endométrio: efeito protetor (redução 50% do risco), dose-dependente e aumenta com a duração da
utilização de CHC
o Ovário: efeito protetor (redução 40% do risco) dose-dependente e aumenta com a duração da
utilização de CHC
o Colorretal: efeito protetor (redução 18% do risco), relacionada apenas com uso recente
Contraceção hormonal - progestativo
Responsável por benefícios não contracetivos
d) Caso opte pela pílula, pode iniciá-la no próprio dia independentemente da fase do ciclo menstrual
Filomena, 34 anos. G3P2. Antecedentes pessoais de enxaqueca com aura aos 32 anos. Sempre sonhou ter uma família grande, pelo que pondera engravidar novamente dentro de 6 meses, mas até lá tem um projeto na empresa no qual tem de se focar.
Qual o método contracetivo mais adequado?
a) CHC oral
b) Colocação de SIU pois pode remover-se a qualquer altura
c) Coito interrompido pois devido aos antecedentes não pode arriscar tratamento hormonal
d) Contracetivo com progestativo oral isolado durante este período.
Filomena, 34 anos. G3P2. Antecedentes pessoais de enxaqueca com aura aos 32 anos. Sempre sonhou ter uma família grande, pelo que pondera engravidar novamente dentro de 6 meses, mas até lá tem um projeto na empresa no qual tem de se focar.
Qual o método contracetivo mais adequado?
a) CHC oral
b) Colocação de SIU pois pode remover-se a qualquer altura
c) Coito interrompido pois devido aos antecedentes não pode arriscar tratamento hormonal
d) Contracetivo com progestativo oral isolado durante este período.
a) CHC oral X
d) Contracetivo com progestativo oral isolado durante este período
Contraceção hormonal -progestativo
Métodos Contracetivos Reversíveis de Longa Duração- LARC
Oral Injetável -DEPOT
SIU-LNGImplante
Subcutanêo
Contraceção hormonal -progestativoImplanon®
o 3 anos
o Aceitação de amenorreia e/ou as perdas imprevisíveis
o Necessidade de um método cuja eficácia seja independente da colaboração da utilizadora
Em caso de hemorragia ou spotting – Ponstan (acido mefenâmico)// zumenon (estradiol) 4 a 7 dias // fazer uma embalagem de COC com 30μg de EE se não existir contraindicação. /
Depoprovera® - injetável
o Deve ser considerada apenas por períodos transitórios
o Administração a cada 3 meses
o Retorno à fertilidade não é imediato
Risco de alteração do metabolismo ósseo quando usado por períodos
prolongados!!!
Jaydess®
o Ciclos regulares/amenorreia
o 3 anos
o Sem efeitos secundários
Mirena®/Levosert®
o Amenorreia/perdas irregulares ocasionais
o 5-7 anos
o Sem efeitos secundários
b) Colocação de SIU pois pode remover-se a qualquer altura X
Kyleena®
o Ciclos regulares/ + amenorreia
o 5 anos
o Sem efeitos secundários
Contraceção hormonal -progestativo
Francisca, 21 anos. Tem um companheiro há 6 meses e pretende iniciar vida sexual brevemente. Contudo, tem falado com as amigas e estas disseram que os métodos contracetivos hormonais podem ter efeitos muito negativos. Qual das afirmações é verdadeira?
a) Após interrupção do método, a fertilidade das mulheres está diminuída
b) Os métodos contracetivos hormonais podem aumentar significativamente o peso
c) O seu uso não tem qualquer efeito na densidade mineral óssea
d) Todos os antibióticos diminuem o efeito dos contracetivos
e) Aquando de vómitos e diarreia pode ser necessário o uso de preservativo
Francisca, 21 anos. Tem um companheiro há 6 meses e pretende iniciar vida sexual brevemente. Contudo, tem falado com as amigas e estas disseram que os métodos contracetivos hormonais podem ter efeitos muito negativos. Qual das afirmações é verdadeira?
a) Após interrupção do método, a fertilidade das mulheres está diminuída
b) Os métodos contracetivos hormonais podem aumentar significativamente o peso
c) O seu uso não tem qualquer efeito na densidade mineral óssea
d) Todos os antibióticos diminuem o efeito dos contracetivos
e) Aquando de vómitos e diarreia pode ser necessário o uso de preservativo
Interrupção Contraceção- FertilidadeMétodo
ContraceptivoTempo médio
exposição (anos)
Idade média descontinuação
(anos)
Taxa de gravidez após
1 ano (%)
Tempo médio até engravidar
Contraceptivos orais
1.7 – 7.2 26.8 – 28.1 79.4 – 95 2.5 – 3 ciclos
DIU Cu 2.0 – 3.2 25.0 – 30.5 71.2 – 91.1 2 - 3.7 meses
DIU levonorgestrel
1.9 – 2.5 26.8 – 27.8 79.1 – 96. 4 4 meses
Implante 2.4 – 4.7 25.8 – 29.7 37.5 – 85.6 2.9 – 7.7 meses
Injectável 0.6 - 1 24.5 – 25.6 72.5 – 82.9 4.5 – 5 meses
a) Após interrupção do método, a fertilidade das mulheres está diminuída X
Contraceção e peso
Contraceção Oral Progestativa:
o Pouca evidência que COP cause ganho de peso
o Estudos de 12 meses. média de ganho ponderal:o Inferior a 2 kgo Geralmente, semelhante ao grupo de
controlo com uso de outro método contracetivo.
Contracepção Oral Combinada:
o Suscetíveis de provocar ligeiras (± 1 a 2 kg) variações de peso nas mulheres que iniciam o uso.
o taxa de abandono dos CHCs devido a ganho ponderal não foi diferente.
Um bom aconselhamento sobre o ganho ponderal pode evitar que as utentes interrompam este método devido a preocupações com eventual ganho de peso.
b) Os métodos contracetivos hormonais podem aumentar significativamente o peso X
COPo Não apresentam restrições de uso por questões DMO
COCo Nenhuma mulher elegível para o método deve ser privada de COC; evidência inconsistente se
uso afeta risco de fratura!o Atualmente: COC tem um impacto reduzido com significado clínico pouco relevante;o Adolescentes utilizadoras podem ter menor aumento da DMO comparativamente ao
expectável para a idade, principalmente na formulações de muito baixa dose de EE;o Pouco ou nenhum efeito na DMO em mulheres na pré-menopausa;o Pode preservar a massa óssea nas mulheres em perimenopausa .
Contraceção e densidade mineral óssea
c) O seu uso não tem qualquer efeito na densidade mineral óssea X
• A eficácia dos contracetivos hormonais NÃO é diretamente afetada por AB de largo espectro (atenção: diarreia e vómitos)
Métodos afetados:o CHC (nível 3)o CHP (nível 3)o Implante (nível 2)o Transdérmico (nível 3)o Anel vaginal (nível 3)
Métodos não afetados:o Injecção progestativo (nível 1)o DIU (Cu e LNG) (nível 1)
d) Os antibióticos diminuem a eficácia dos contracetivos X
Contraceção e antibióticos
EXECPÇÃO:o Rifampicinao Rifanbutina
Contraceção – diarreia e vómitos Diarreia
Vómitos
<2 horas após toma
Tomar novo comprimido
Vómito/
Diarreia
Usar protecção adicional
Ø Vómito/ Diarreia
Próximo cp à hora normal
>2-24h
Usar protecção adicional
• Métodos afetados:
- Orais
• Métodos não afetados:
- Implante
- Injecção
- Anel vaginal
- Transdérmico
e) Aquando de vómitos e diarreia pode ser necessário o uso de preservativo
Efeitos indesejáveis da CHC: como agir?
Efeitos indesejáveis da CHC: como agir?
Efeitos indesejáveis da CHC: como agir?
Beatriz 40 anos antecedentes doença de Wilson e de carcinoma da mama hormonodependente, foi submetida a mastectomia total e quimioterapia há 1 ano.
G4P3 (3PE)
IMC 24Kg/m2 . Última citologia 2/2015
Vem à consulta para aconselhamento contracetivo.
a) Aconselhar métodos naturais.
b) Recomendar contraceção hormonal combinada
c) O DIU-Cu é uma opção aceitável porque a utente não pode fazer métodos hormonais.
d) Deve ser proposto método definitivo (laqueação de trompas/ salpingectomia bilateral)
Beatriz 40 anos antecedentes doença de Wilson e de carcinoma da mama hormonodependente, foi submetida a mastectomia total e quimioterapia há 1 ano.
G4P3 (3PE)
IMC 24Kg/m2 . Última citologia 2/2015
Vem à consulta para aconselhamento contracetivo.
a) Aconselhar métodos naturais.
b) Recomendar contraceção hormonal combinada
c) O DIU-Cu é uma opção aceitável porque a utente não pode fazer métodos hormonais.
d) Deve ser proposto método definitivo (laqueação de trompas/ salpingectomia bilateral)
Contraceção irreversível- Feminina
a) Aconselhar métodos naturais. X
b) Recomendar contraceção hormonal combinada X
c) O DIU-Cu é uma opção aceitável porque a utente não pode fazer métodos hormonais. X
d) Deve ser proposto método definitivo (laqueação de trompas/ salpingectomia bilateral)
Carcinoma da mama
Doença de Wilson
Doença de Wilson- X contraindicação DIU-Cu
Contraceção irreversível- Feminina
•Laqueação tubária
•Salpingectomia bilateral
- Rápida- Segura- Eficaz- Cicatriz impercetível- Internamento curto
Diana, 27 anos, está a fazer um contracetivo oral combinada (CHC) mas esquece-se de tomar regularmente ao longo da semana, pelo que abandonou o método há 5 semanas. Teve uma relação sexual não protegida há 2 dias e tem medo de engravidar.
Qual das condutas é errada?
a) Retomar o CHC e reforçar a importância da sua toma correta diária
b) Sugerir um método de contraceção de longa duração
c) Indicar um método de contraceção de emergência
d) Reforçar o risco de IST e a necessidade de método barreira
Diana, 27 anos, está a fazer um contracetivo oral combinada (CHC) mas esquece-se de tomar regularmente ao longo da semana, pelo que abandonou o método há 5 semanas. Teve uma relação sexual não protegida há 2 dias e tem medo de engravidar.
Qual das condutas é errada?
a) Retomar o CHC e reforçar a importância da sua toma correta diária
b) Sugerir um método de contraceção de longa duração
c) Indicar um método de contraceção de emergência
d) Reforçar o risco de IST e a necessidade de método barreira
Contraceção de emergência
Levonorgestrel
(progestativo)
• 1, 5 mg - toma única• 72h após RSNP• Eficácia > nas 1as 24h
Acetato de ulipristal(Modulador dos recetores
progesterona)
• 30 mg – toma única• 120h após RSNP• Eficácia equivalente nas 120h (superior a LNG)
DIU de Cu
• Até 5-7 dias após RSNP• Eficácia idêntica nas 120h
Paula de 35 anos, G2P2, puérpera de 8 dias a amamentar, refere que pretende engravidar novamente no prazo de 2 anos. Método contracetivo utilizada antes de gravidez CHC, com boa tolerância.
Qual seria a orientação contracetiva mais adequada?
a) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) durante 2 anos, a iniciar 21 dias pós-parto
b) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) enquanto amamentação exclusiva (6 meses) e depois CHC
c) CHC a iniciar 21 dias pós-parto
d) Dispositivo Intra-Uterino (levonorgestrel) colocado 15 dias depois do parto
Paula de 35 anos, G2P2, puérpera de 8 dias a amamentar, refere que pretende engravidar novamente no prazo de 2 anos. Método contracetivo utilizada antes de gravidez CHC, com boa tolerância.
Qual seria a orientação contracetiva mais adequada?
a) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) durante 2 anos, a iniciar 21 dias pós-parto
b) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) enquanto amamentação exclusiva (6 meses) e depois CHC
c) CHC a iniciar 21 dias pós-parto
d) Dispositivo Intra-Uterino (levonorgestrel) colocado 15 dias depois do parto
a) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) durante 2 anos, a iniciar 21 dias pós-parto
b) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) enquanto amamentação exclusiva (6 meses) e depois CHC
c) CHC a iniciar 21 dias pós-parto
d) Dispositivo Intra-Uterino (levonorgestrel) colocado 15 dias depois do parto
Contraceção no pós parto
Casos especiais - Comorbilidades
História clinica
1. Antecendentes tromboembolicos (TVP e TEP) e cardiovasculares (EAM, AVC).2. Trombofilias.3. Enxaqueca com aura.4. Hipertensão. 5. Doenças hepáticas.6. LES7. Diabetes com complicações vasculares.8. Tabagismo >35 anos >15 cigarros .9. Trombose venosa, AVC, EAM em qq familiar de 1º grau com menos de 50
anos)10. Cancro da mama 11. Transplante de orgão sólido com complicaões
EXCLUIR
Ana, 33 anos, Gesta III / Para I
AC: CSA há 2 anos; IMC: 23,4kg/m2 Nega hábitos tabágicos, etílicos ou consumos de drogas
•DM tipo 1 desde os 18 anos; sob insulinoterapia funcional (Lantus 22U às 23h + Humalog
pré-prandial) Mau controlo glicémico: labilidade glicémica acentuada; HbA1c: 8,3% Diagnóstico de
retinopatia diabética não proliferativa
“Contraceção irregular” com Tri-Minulet®
a) A contraceção hormonal combinada é elegível neste caso, pelo que deverá manter a pílula em uso
b) Dado o atingimento de órgãos alvo, a contraceção intrauterina deve ser a primeira opção a propor
c) A contraceção hormonal por via subcutânea ou intrauterina não é elegível nos casos de DM tipo 1
d) Neste caso, a contraceção hormonal transdérmica é um método elegível
Ana, 33 anos, Gesta III / Para I
AC: CSA há 2 anos; IMC: 23,4kg/m2 Nega hábitos tabágicos, etílicos ou consumos de drogas
•DM tipo 1 desde os 18 anos; sob insulinoterapia funcional (Lantus 22U às 23h + Humalog pré-prandial)
Mau controlo glicémico: labilidade glicémica acentuada; HbA1c: 8,3% Diagnóstico de retinopatia
diabética não proliferativa
“Contraceção irregular” com Tri-Minulet®
a) A contraceção hormonal combinada é elegível neste caso, pelo que deverá manter a pílula em uso
b) Dado o atingimento de órgãos alvo, a contraceção intrauterina deve ser a primeira opção a propor
c) A contraceção hormonal por via subcutânea ou intrauterina não é elegível nos casos de DM tipo 1
d) Neste caso, a contraceção hormonal transdérmica é um método elegível
Diabetes – escolha contracetiva
• DM tipo 1/2• Evolução da doença• Fatores de risco• Comorbilidades• Hábitos• História obstétrica
História Clínica
• IMC• Pressão arterial• M. Inferiores
-DAOP, -neuropatia• Exame ginecológico
Exame Objetivo
• Análises clínicas (Glicose, HbA1c, Perfil lipídico, Função renal)
• Albumina/creatinina (amostra única urina)
• ECG, Ecocardiograma• Av. oftalmológica
ECD – Lesão órgãos alvo?
Gravidade da doença
Diabetes Mellitus tipo 1
Retinopatia diabética não proliferativa
a) A contraceção hormonal combinada é elegível neste caso, pelo que deverá manter a pílula em uso X
b) Dado o atingimento de órgãos alvo, a contraceção intrauterina deve ser a primeira opção a propor
c) A contraceção hormonal por via subcutânea ou intrauterina não é elegível nos casos de DM tipo 1 X
d) Neste caso, a contraceção hormonal
transdérmica é um método elegível X
Diabetes- contraceção
Joana, 41 anos, obesa (IMC 36 Kg/m2 ), com antecedentes de síndrome depressivo e HTA medicados e controlados.
G2P1 (1 aborto espontâneo e 1 CSA). Sob progestativo oral (desogestrel) que cumpre irregularmente.
Não quer o implante porque tem uma amiga que tem hemorragia escassa e prolongada.
Refere dismenorreia e ciclos regulares com cataménios 5 dias e fluxo menstrual abundante (6 pensos grandes por dia).
Última citologia 1/2017 – NILM. Tem ecografia 1/2018 a revelar imagens sugestivas de adenomiose. Qual a conduta a seguir?
a) A COC é uma opção pois regula eficazmente o ciclo e diminui a hemorragia mensal.
b) Aconselhar um método não hormonal porque a utente é obesa e tem HTA.
c) Aconselhar o DIU com LNG® - Mirena® pois não está contraindicado na HTA e na obesidade e tem efeito benéfico na diminuição do fluxo menstrual e dismenorreia.
d) Recomendar o DIU-Cu dado que é desprovido de hormonas
Joana, 41 anos, obesa (IMC 36 Kg/m2 ), com antecedentes de síndrome depressivo e HTA medicados e controlados.
G2P1 (1 aborto espontâneo e 1 CSA). Sob progestativo oral (desogestrel) que cumpre irregularmente.
Não quer o implante porque tem uma amiga que tem hemorragia escassa e prolongada.
Refere dismenorreia e ciclos regulares com cataménios 5 dias e fluxo menstrual abundante (6 pensos grandes por dia).
Última citologia 1/2017 – NILM. Tem ecografia 1/2018 a revelar imagens sugestivas de adenomiose. Qual a conduta a seguir?
a) A COC é uma opção pois regula eficazmente o ciclo e diminui a hemorragia mensal.
b) Aconselhar um método não hormonal porque a utente é obesa e tem HTA.
c) Aconselhar o DIU com LNG® - Mirena® pois não está contraindicado na HTA e na obesidade e tem efeito benéfico na diminuição do fluxo menstrual e dismenorreia.
d) Recomendar o DIU-Cu dado que é desprovido de hormonas
Dismenorreia e menorragias
Obesa
Hipertensa
a) A COC é uma opção pois regula eficazmente o ciclo e diminui a hemorragia mensal. X
b) Aconselhar um método não hormonal porque a utente é obesa e tem HTA. X
c) Aconselhar o DIU com LNG® - Mirena® pois não está contraindicado na HTA e na obesidade e tem efeito benéfico na diminuição do fluxo menstrual e dismenorreia.
d) Recomendar o DIU-Cu dado que é desprovido de hormonas. X
Contraceção
Reversível
Não hormonal
Hormonal
Intra- uterina
Irreversível
Contraceção
DIU Cu
Alta eficácia SeguroIndependente da utilizadoraLonga duração (10 anos)Rapidamente reversívelPoucos efeitos adversos (não hormonal)- Algias pélvicas e menorragias
Método mais indicado em:Carcinoma da mama (atual ou vigilância)Cirrose severa descompensadaHepatite vírica agudaTumores hepáticos (benignos- adenomas, malignos)LES com ACL + ou desconhecido Sd. Raynaud com ACL
SIU - LNGNEW
Mirena® Kyleena® Jaydess®Indicações Tratamento de menorragia
Contraceção -5 anos Contraceção -5 anos Contraceção 3 anos
Índice de Pearl 0,2 no primeiro ano de utilização 1º ano: 0,165 º anos: 0,29
1º ano: 0,413 anos: 0,33
Teor total de LNG 52,0 mg 19,5 mg 13,5 mg
Taxa de libertação LNG durante o 1º ano 20 µg/24h 12 µg/24h 8 µg/24h
Alteração no padrão de hemorragia menstrual
Amenorreia 16%Hemorragia pouco freq 57%
Amenorreia 12%Hemorragia pouco freq 26%
Amenorreia 6%Hemorragia pouco freq 20%
Tamanho da estrutura T 32mm x 32mm 28 mm x 30 mm 28 mm x 30 mm
Diâmetro da cânula de inserção 4,4 mm 3,8 mm 3,8 mm
Cor do filamento Castanha Azul Castanha
Diferenciador nas técnicas imagiológicas (anel de prata)
Não Visibilidade otimizada nas ecografias Visibilidade otimizada nas ecografias
Contra-Indicações
Gravidez
Sépsis puerperal
Aborto sético
DIP ativa
Cervicite
Cervicite
Malformações uterina
Anomalias uterinas com distorção da cavidade
Hemorragia uterina de etiologia desconhecida
Doença maligna do trofoblasto
Carcinoma da mama com recetores progestativos positivos (até 5 anos) (SIU)
Doença de Wilson ou alergia ao Cobre (DIU)
Quando colocar?
Como colocar
1º Colocação do espéculo (assépsia – luvas esterilizadas, desinfeção com Betadine®)
2º Preensão cervical com Pinça de Pozi
Como colocar
1ºColocação do espéculo (assépsia – luvas esterilizadas, desinfeção com Betadine®, …)
2º Preensão cervical com Pinça de Pozi
3º Histerometria → histerometro
4º Colocação de SIU- LNG / DIU
Apoios:
MAJOR: PLATINIUM: GOLD:
SILVER:
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