porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é

Dra. Suemi Marui

Serviço de

Endocrinologia e

Metabologia

Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo

Dra. Natasha

Scaranello Cartolano

Endocrinologia e

Metabologia

Faculdade de Medicina

da Universidade de

São Paulo

Porque o diagnóstico

do hipotireoidismo

subclínico não é

simples

03/02 • 08h00

Videoconferência através do Bluejeans– Meeting URL (computador): bluejeans.com/306185511

e Meeting ID (Dispositivos móveis): 306185511

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M.M., 50 anos

QD: TSH alterado

Paciente refere que durante check up comginecologista, apresentou TSH elevado.Refere dificuldade para perder peso nos últimosanos. Nega alteração do sono.Refere estar um pouco desanimada neste últimoano. Pele mais seca.HI ressecado, 1 x a cada 2-3 dias.Ciclos menstruais ausentes com uso de Mirena.Nega DM ou HAS.Nega tabagismo. Etilista social.Nega uso de medicações.

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Exame físico

PA: 120 x 80 mmHg. FC: 84 bpm

IMC: 29 kg/m2

Restante: ndnTireoide: não palpável

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TSH: 5,7 mIU/L (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)

T4L: 1,01 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)

Colesterol total: 210 mg/dLHDL: 45 mg/dL

Restante normal

Exames laboratoriais

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ica

O que fazer a seguir ?

1) Introduzir levotiroxina 1,6 mcg/kg de peso

2) Introduzir levotiroxina 25 mcg ao dia

3) Repetir os exames e solicitar US tireoide

4) Repetir os exames e solicitar anticorpos

antitireoidianos

5) Somente observar

http://gg.gg/endocrinologia01

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Clín

ica Porque o diagnóstico do

hipotireoidismo subclínico

não é simples

Unidade de Tireoide

Disciplina de Endocrinologia e Metabologia

Hospital das Clínicas

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Clín

ica • Assessora em Endocrinologia

Declaração de conflito de interesse

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Ossos

Ações dos hormônios tireoidianos

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Regulação dos hormônios tireoidianos

T4T3

TSH

Modificado Medscape

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T4L

TSH

Over R 2010

Deficiência na ação periférica de hormônios tireoidianos

Hip

oti

reo

idis

mo

Hipotireoidismo primário

Mais frequente

Hipotireoidismo secundário

Tumor, d. genético, Sheehan

Hipotireoidismo terciário

Tumor, irradiação

Resistência aos hormônios tireoidianos

Mutação THRe

Hipotireoidismo central

Hipotireoidismo primário

T. Hashimoto

Cirurgia

Irradiação externa ou Radioiodoterapia

Drogas: iodo, amiodarona, lítio, IL, interferon, inibidores de check point

Hipotireoidismo primário

T. Hashimoto US tireoide

MCChammas

Anticorpo antitireoperoxidase

Anti-TPO +

Diagnóstico de hipotireoidismo

Clínica• Temperatura

• FC• Reflexo Aquileu

1950

1965

NEJM 2015

ICHC-2012

Hip

oti

reo

idis

mo

T4 TSH

Definição

Hipotireoidismo primário

TSH ↑

Hipotireoidismo clínico

T4L ↓

TSH ↑↑↑

Hipotireoidismo subclínico

T4L normal

TSH > VR

Hip

oti

reo

idis

mo

VR: valor de referência

Val

ore

s d

e R

efer

ênci

a

• Intervalo em que 95% dos indivíduos que sãoaparentemente eutireoidianos estão

• Sem tireoide visível ou ausência de bócio palpável

• Anti-TPO e anti-Tg negativos

• Ausência de história pessoal ou familiar de disfunção tireoidiana

• Sem uso de medicações (exceto contraceptivos)Val

ore

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efer

ênci

aTSH

Val

ore

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ênci

a

Laboratórios de análises clínicas

• 0,27 a 4,20 µIU/mL

• 0,50 a 5,20 μUI/mL

• 0,45 a 4,5 μUI/mL

• 0,46 a 4,68 μUI/mL

• 0,50 a 4,90 μUI/mLVal

ore

s d

e R

efer

ênci

a

⮚ Eletroquimioluminescência

N=230 doadores HC-FMUSP

• Anti-TPO e anti-Tg=negativos

• De 0,18 a 5,29 µIU/mL

• Média= 1,66 ± 1,22 µIU/mL

• Mediana=1,91 µIU/mL

• VR: 1,26 a 4,74 µIU/mL

TSH

Gurgel, MH. 2020;64/4

Val

ore

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ênci

a

Fortaleza (CE)

TSH

VR: 0,56 a 4,45 mIU/L

Kalaria T, 2021

TSH

Kalaria T, 2021

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Clín

ica

Não existe consenso para uso de mesmo ensaio

Fatores que influenciam os valores de hormônios tireoidianos

● Suficiência em iodo● Idade● IMC● Hora da coleta

● Variabilidade individual

Val

ore

s d

e R

efer

ênci

a

Vitaminas com iodo

Cesar JA, Santos IS, Black RE, Chrestani MAD, Duarte FA, Nilson EAF. Iodine status of brazilian school-age children:A national cross-sectional survey. Nutrients 2020;12(4)

Global scorecard of iodine nutrition in 2020in the general population based on median urinary iodine concentration (mUIC) in school-age children

Distribuição de TSH por idade

20-49 50-59 60-69 70-79 >=80 TSH

TSH

Faixas de idade

De 20 a

59 anos

De 60 a

79 anos

≥ 80

anos

VR 0,4 – 4,3 0,4 – 5,8 0,4 – 6,7

Fontes, R et al. Thyroid Research 2013

Idad

eTSH

Idad

e

Bremner AP, 2012

T4L

1,09

1,16

1,20

1,30

ng/dL

Chaker L, 2016

Rotterdam Study

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Clín

ica

Não existe consenso para uso de valores de referência de acordo com a idade

> 70 anos

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Clín

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Ehrenkranz J, 2015

TSH

Rit

mo

cir

cad

ian

oTSH

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Clín

ica

Ehrenkranz J, 2015

Rit

mo

cir

cad

ian

oT4L

Índice de Massa CorpóreaIM

CTSH

Knudsen N, 2005

T4L

Pré e pós-cirurgia bariátrica (12 meses)IM

C

Moulin de Moraes C, 2005

Ossos

IMC Leptina

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Clín

ica

Não existe consenso para uso de valores de referência de acordo com IMC

Obesidade mórbida

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Clín

ica

Variabilidade individual

COLOCAR VARIACAO INDIVIDUALREPETICAO DO EXAME

Meyerovitch, 2007Arch Intern Med

TSH

5 anos

TSH

• Frequentemente se valores < 7 mIU/L

• Idosos

TSH normalizaV

aria

bili

dad

e TS

HTSH

Taylor PN, 2018

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Clín

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Evolução para hipotireoidismo

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Clín

ica

Hipotireoidismo

subclínico

Hipotireoidismo

leve

Hipotireoidismo

clínico

Probabilidade de hipotireoidismo

Vanderpump MPJ ,1995

Var

iab

ilid

ade

TSH

• Risco de desenvolver hipotireoidismo clínico• TSH > 6,0 mIU/L• 2,6%/ano• 33% em 20 anos

• Anti-TPO +• 2,1%/ano• 27% em 20 anos

• TSH >6,0 mIU/L e Anti-TPO +

• 4,3%/ano inicialmente • 55% em 20 anos

• TSH normal e Anti-TPO ausente: 4%

Estudo de WhickhamV

aria

bili

dad

e TS

H

Vanderpump MPJ ,1995

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Tireoidite de Hashimoto

Anticorpo anti-tireoperoxidase +

Peeters RP. 2017

Cirurgia

Irradiação externa e Radioiodoterapia

Drogas: iodo, amiodarona, lítio, IL, interferon, inibidores de check point

Internação-doença

Tireoidite subaguda

Exames contrastados

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Clín

ica

M.M., 50 anos

QD: TSH alterado

Refere dificuldade para perder peso nos últimosanos.Refere estar um pouco desanimada neste últimoano. Pele mais seca.HI ressecado, 1 x a cada 2-3 dias.

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Clín

ica

TSH: 5,7 mIU/L (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)

T4L: 1,01 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)

Colesterol total: 210 mg/dLHDL: 45 mg/dL

Restante normal

Atu

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Tem

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Prá

tica

Clín

ica

O que fazer a seguir ?

1) Introduzir levotiroxina 1,6 mcg/kg de peso

2) Introduzir levotiroxina 25 mcg ao dia

3) Repetir os exames e solicitar US tireoide

4) Repetir os exames e solicitar anticorpos

antitireoidianos

5) Somente observar

Peeters RP. 2017

TSH 10mIU/L

Peeters RP. 2017

TSH > 10 mIU/L

Peeters RP. 2017

TSH < 10 mIU/L

TSH -- 7 mIU/L

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Clín

ica

Exames laboratoriais

23/04 06/07

TSH mIU/L 5,7 7,2

T4L ng/dL 1,01 1,01

Anti-TPO (<9 IU/L) 87

Col Total mg/dL 210 190

HDL mg/dL 45 49

50 anos

Considerar tratar

Hipo SC: Tireoidite de Hashimoto

Atu

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tica

Clín

ica • Levotiroxina sódica em jejum

• Dose: 25 a 50 mcg ao dia

• Risco de induzir hipertireoidismo:• arritmias, angina, perda óssea e fraturas

• Mudança nos hábitos de vida

• Mais coletas de sangue-visitas médicas

TratamentoTr

atam

en

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tica

Clín

ica

Exames laboratoriais

23/04 06/07

TSH mIU/L 5,7 6,5

T4L ng/dL 1,01 1,01

Anti-TPO (<9 IU/L) < 2

Col Total mg/dL 210 190

HDL mg/dL 45 49

50 anos

Tendência TSH

Sintomas e sinais

?

Zulewski, H. 1997

< 55 anosHipotireoidismo >5Eutireoidismo <3

Sin

tom

as e

sin

ais

Peeters RP. N Engl J Med ;376:2556-2565

Peeters RP. 2017

Idade

Anti-TPO +TSH

> 7,0 e < 10 mIU/L

> 70 anos

Seguir

< 70 anos

Considerar tratar

< 7,0 mIU/L

Tendência TSH

Individualizar

Suge

stão

Idade

Anti-TPO negativo

TSH

> 7,0 e < 10 mIU/L

> 70 anos

Seguir

< 70 anos

Tendência TSH

Considerar tratar

< 7,0 mIU/L

Seguir

Suge

stão

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em

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tica

Clín

ica

Conclusões

Ao avaliar a função tireoidiana:● Por que está avaliando● Idade● História

• Uso de medicações

• Dor cervical prévia

• Doença recente

• Comorbidades: obesidade

● Laboratório● Horário da coleta

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Clín

ica

Agradecimentos

Prof. Berenice B. MendonçaProf. Ana Claudia LatronicoResidentes e PreceptoresDisciplina de Endocrinologia e Metabologia -HCFMUSP