pneumonia ana paula ribeiro gomes coordenação: elisa de carvalho escola superior de ciências da...

PNEUMONIAPNEUMONIA

Ana Paula Ribeiro GomesAna Paula Ribeiro Gomes

Coordenação: Elisa de Coordenação: Elisa de CarvalhoCarvalho

Escola Superior de Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCSCiências da Saúde - ESCS

INTERNATO PEDIATRIA - HRASINTERNATO PEDIATRIA - HRAS

Radiografiasde interesseCaso clínicoCondutaDiagnósticoDefinição

DefiniçãoDefinição

Síndrome decorrente da inflamação do Síndrome decorrente da inflamação do parênquima pulmonar, geralmente de parênquima pulmonar, geralmente de

causa infecciosa (vírus, bactérias, causa infecciosa (vírus, bactérias, fungos, parasitas), podendo também fungos, parasitas), podendo também

ocorrer por aspiração de corpos ocorrer por aspiração de corpos estranhos, inclusive alimentos e ácido estranhos, inclusive alimentos e ácido

gástrico, por uso de alguns gástrico, por uso de alguns medicamentos ou por exposição à medicamentos ou por exposição à

radiação.radiação.

ClassificaçãoClassificação

Pneumonia adquirida na Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): comunidade (PAC):

paciente não internado ou paciente não internado ou que esteve internado há que esteve internado há

mais de 14 dias.mais de 14 dias.

Fatores de riscoFatores de risco

Baixo nível socioeconômico

Baixo nível socioeconômico

Instrução parental

Aglomerações

PoluiçãoPoluição ImunidadeImunidade

DesnutriçãoVacinação

Baixo peso ao nascer

Deficiência de vit A

Desmameprecoce

FumoRR:2

RR: 7

RR: 20

RR: 4

Dor torácica localizada

IdentificaçãoIdentificação

Tiragem subcostal

TaquipnéiaFebre

TosseTiragem

intercostal

Batimento de asa nasal

Retração da fúrcula esternal

< 2 meses< 2

mesesInternação SempreSempre

IdadeTaquipnéi

a

< 2 meses > 60 irm

2 meses a 1 ano

> 50 irm

1 a 5 anos > 40 irm

5 a 8 anos > 30 irm

> 8 anos > 20 irm

História clínicaHistória clínica

• Pesquisa de inapetência, sonolência, Pesquisa de inapetência, sonolência, convulsões.convulsões.

• Prematuridade, baixo peso neonatal.Prematuridade, baixo peso neonatal.• Comorbidades: cardiopatia ou pneumopatia Comorbidades: cardiopatia ou pneumopatia

crônica, anemia falciforme, imunodeficiência, crônica, anemia falciforme, imunodeficiência, doença do refluxo, encefalopatia não doença do refluxo, encefalopatia não progressiva da infância, asma etc.progressiva da infância, asma etc.

• VacinaçãoVacinação• Tosse em contatos, infecção vaginal materna Tosse em contatos, infecção vaginal materna

na gestação.na gestação.• Escolaridade dos pais, fumantes no domicílio, Escolaridade dos pais, fumantes no domicílio,

nº de moradores/cômodo, renda familiar.nº de moradores/cômodo, renda familiar.

Exame físicoExame físico

• Estado geral, coloração das mucosas, Estado geral, coloração das mucosas, hidratação.hidratação.

• Avaliação do esforço respiratórioAvaliação do esforço respiratório• Creptos, roncos, sibilos.Creptos, roncos, sibilos.• Murmúrio vesicular reduzido Murmúrio vesicular reduzido

localmente, associado à redução do localmente, associado à redução do frêmito toracovocal, submacicez à frêmito toracovocal, submacicez à percussão e redução da expansibilidade percussão e redução da expansibilidade ipsilateral => derrame pleural.ipsilateral => derrame pleural.

ExamesExamescomplementarescomplementares

• Raio XRaio X• Hemograma, provas de função inflamatóriaHemograma, provas de função inflamatória• HemoculturaHemocultura• Toracocentese + bioquímica, Toracocentese + bioquímica,

bacterioscopia e cultura do derrame pleuralbacterioscopia e cultura do derrame pleural• Ultra-sonografia e Tomografia Ultra-sonografia e Tomografia

computadorizadacomputadorizada• Cultura e bacterioscopia do escarro e de Cultura e bacterioscopia do escarro e de

lavado broncoalveolar (broncoscopia).lavado broncoalveolar (broncoscopia).

• < 2 meses• Tiragem• Hipoxemia• Derrame pleural, pneumatoceles,

abscessos• Patologia de base ou comorbidades• Prematuridade ou baixo peso ao nascer• Desidratação ou inapetência significativas• Pós-sarampo• Estridor, sonolência ou convulsões• Falha na terapêutica ambulatorial• Problema social

InternaçãoInternação

Tratamento de apoioTratamento de apoio

• Dietas leves, em quantidades pequenas e freqüentes.

• Hidratação• Manutenção do aleitamento materno, se

presente.• Nebulizações com soro fisiológico.• Higienização nasal.• Oxigenoterapia: SO2< 91% ou PO2

<60mmHg.• Drenagem pleural, quando indicada.

Derrames pleurais:Derrames pleurais:Identificação do exsudatoIdentificação do exsudato

• Obs: Fazer toracocentese se derrame for >1,0 cm no raio x em decúbito lateral.

• Proteínas > 3,5g/dl• glicose < 40 mg/dl• DHL > 1000U• Bacterioscopia positiva• Leucometria > 50.000/mm3• pH < 7,0 ou 7-7,2 com grande volume• DHL pleural/soro > 0,6• Glicose pleural/soro < 0,4

EtiologiaEtiologia0 a 20 dias

S. tipo BSepse precoce, pneumonia grave,

bilateral, difusa.

Enterobactérias (E. coli; klesbisiella sp; Proteus sp)

Infecção nococomial, em neonatos com > 7 dias de vida.

L. monocytogenes Sepse precoce

CMV; Herpes simplesInfecção congênita;

imunodeprimidos

3 sems a 3 meses

S. pneumoniae Causa mais comum

C. trachomatis; Infecção genital materna

B. pertussis Em casos graves

S. aureus

VSR, parainfluenza, influenza, adenovírus

4 meses a 4 anos

S. pneumoniae

M. pneumoniae Nas crianças mais velhas

S. aureus; S pyogenes

H. Influenzae (tipo b ou não tipável)

VSR, pasrainfluenza, influenza,adenovírus, rinovírus

Em crianças mais jovens

M. tuberculosisHistória epidemiológica, falha na

terapêutica tradicional

Maiores de 5 anos

S. Pneumoniae

M. pneumoniae

C. pneumoniae Controversa. Crianças mais velhas.

M. tuberculosis Início da puberdade e na gravidez.

Ampicilina + aminoglicosídio

Ampicilina + aminoglicosídio

Ampicilina + Cefalosporina de 3ª geração

Ampicilina + Cefalosporina de 3ª geração

Macrolídeo(pneumonia atípica)

Macrolídeo(pneumonia atípica)

S. Grupo BEnterobactérias

C. TrachomatisB. PertussisM. pneumoniae

PAC em menoresPAC em menoresde 2 mesesde 2 meses

PAC em crianças PAC em crianças ≥ 2 meses≥ 2 meses

Penicilina (Cristalina ou procaína)/ aminopenicilina*

Sem melhoraapós 48hs

melhoraapós 48hs

Tratar complicação se presente

S/ complicação:Cloranfenicol/Cefuroxima/ceftriaxona/

Oxacilina

Manter antibioticoterapiaOxacilina +

Cloranfenicol ouceftriaxona

Melhora

Casos

resistentes ou

graves:

vancomicina +

ceftriaxona

Casos

resistentes ou

graves:

vancomicina +

ceftriaxona

* Usar macrolídeo na suspeita

de pneumonia

atípica

* Usar macrolídeo na suspeita

de pneumonia

atípica

Pneumonia hospitalarPneumonia hospitalare no imudodeprimidoe no imudodeprimido

Oxacilina (21 d) + amicacina (14 d)ou

Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração

Piora:S. aureus resistente?

P. aeuriginosa?

melhora

Vancomicina + Ceftazidima ouCeftazidima + amicacina (14 a 21 d)

ou Cefepime ou Imipenem

TB pulmonar

imunodeficiência

SMX - TMP

SMX - TMP

Vancomicina + Cefatazidima+ SMT – TMP (4 a 5 dias)

Lavado bronco – alveolar

Sorologias

Fungos?CMV?

Anfotericina/ fluconazolGanciclovir?

Lembrete:Lembrete:TratamentoTratamento

Apesar da existência de alguns algoritmos Apesar da existência de alguns algoritmos recomendados para o tratamento da recomendados para o tratamento da pneumonia, as condutas devem ser pneumonia, as condutas devem ser sempre particularizadas, definidas sempre particularizadas, definidas

segundo as condições de cada paciente, segundo as condições de cada paciente, considerando-se também os considerando-se também os

microorganismos patogênicos mais microorganismos patogênicos mais prevalentes na unidade de saúde em prevalentes na unidade de saúde em

que esse se encontra. que esse se encontra.

Caso 01Caso 01

• Menina de 4 anos, 19 kg (p90), com quadro Menina de 4 anos, 19 kg (p90), com quadro de de febre febre (39º) há 7 dias, que não cedia após (39º) há 7 dias, que não cedia após uso de anti-térmicos, associada, há 5 dias, à uso de anti-térmicos, associada, há 5 dias, à tossetosse produtiva, por vezes seguida de produtiva, por vezes seguida de vômitos, vômitos, dor torácicador torácica, , dispnéiadispnéia e e inapetência.inapetência. Há 2 dias procurou serviço de saúde local, Há 2 dias procurou serviço de saúde local, onde se diagnosticou onde se diagnosticou pneumonia com pneumonia com derrame pleuralderrame pleural, sendo prescrita Penicilina G , sendo prescrita Penicilina G Cristalina. Devido a rash cutâneo após Cristalina. Devido a rash cutâneo após primeiro dia do antibiótico, esse foi primeiro dia do antibiótico, esse foi substituído há 1 dia por cefazolina. Com a substituído há 1 dia por cefazolina. Com a piora do quadro foi encaminhada ao HRAS, piora do quadro foi encaminhada ao HRAS, com hidratação venosa em curso e Ocom hidratação venosa em curso e O22 sob sob cateter (2l/min). cateter (2l/min).

Exame físico – Exame físico – Admissão 1º DIHAdmissão 1º DIH

• Regular estado geral, hipocorada +2/+4, Regular estado geral, hipocorada +2/+4, taquidispneicataquidispneica, anictérica, acianótica., anictérica, acianótica.

• Tiragem subcostalTiragem subcostal leve, leve, murmúrio murmúrio vesicular reduzido à direitavesicular reduzido à direita. FR: . FR: 68irm68irm..

• Bulhas normofonéticas em dois tempos, Bulhas normofonéticas em dois tempos, ritmo regular, sem sopros. FC: 82 bcm.ritmo regular, sem sopros. FC: 82 bcm.

• Abdome plano, simétrico, ruídos Abdome plano, simétrico, ruídos hidroaéreos fisiológicos, normotenso, hidroaéreos fisiológicos, normotenso, indolor, timpânico, traube livre, Fígado a indolor, timpânico, traube livre, Fígado a 1cm do rebordo costal direito 1cm do rebordo costal direito (hemiclavicular).(hemiclavicular).

Exames (2 dias antesExames (2 dias antesda internação)da internação)

Na Paciente ReferênciaNa Paciente Referência

Hm: 4,32 milh/mm3 4,5 – 6,1Hm: 4,32 milh/mm3 4,5 – 6,1Hg: 12,2 g/dl 11,5 – 13,5Hg: 12,2 g/dl 11,5 – 13,5Ht: 35,2% 34 – 40Ht: 35,2% 34 – 40Leuc: 12.100 mmLeuc: 12.100 mm3 3 5.000 – 12.000 5.000 – 12.000Bas: 0 0 – 1Bas: 0 0 – 1Eos: 0 1 – 3Eos: 0 1 – 3Miel: 0 0Miel: 0 0Bastonetes: 20% 3 – 5Bastonetes: 20% 3 – 5Segmentados: 60% 54 62Segmentados: 60% 54 62Linf: 9% 25 – 33Linf: 9% 25 – 33Mono: 9% 3 – 7Mono: 9% 3 – 7Plaq: 300.000 mm3 150.000 – 450.000Plaq: 300.000 mm3 150.000 – 450.000VHS: 68 0 – 20VHS: 68 0 – 20PCR< 0,6 mg/l < 0,6 mg/lPCR< 0,6 mg/l < 0,6 mg/l

Procedimentos Procedimentos (1º DIH)(1º DIH)

• Laudo radiológico: derrame pleural à Laudo radiológico: derrame pleural à direita com piora clínica e direita com piora clínica e radiológica nos últimos 2 dias.radiológica nos últimos 2 dias.

• Toracocentese: líquido turvo Toracocentese: líquido turvo amarelo escuro (glicose: 50mg%; amarelo escuro (glicose: 50mg%; DHL: DHL: 15001500 U/lU/l).).

Drenagem em Htx direito no 7º EIC Drenagem em Htx direito no 7º EIC em selo d’água (em selo d’água (glicose 11,7 mg%glicose 11,7 mg%; ; Citometria: 11.500/mm3; PMN: Citometria: 11.500/mm3; PMN: 85%).85%).

Raio X (3º DIH)Raio X (3º DIH)Pneumotórax após drenagemPneumotórax após drenagem

1 2

EvoluçãoEvolução

• Hidratação venosa de manutenção Hidratação venosa de manutenção (Holliday 100% por 2 dias)(Holliday 100% por 2 dias)

• CefazolinaCefazolina 630 mg EV 8/8h 630 mg EV 8/8h• O2 2l/min se Sat. O2 < 90%O2 2l/min se Sat. O2 < 90%• Considerável redução do pneumotórax Considerável redução do pneumotórax

já no 6º DIH.já no 6º DIH.• Dreno retirado no 6º DIHDreno retirado no 6º DIH• Alta no 8º DIH, após 72 h afebril e 9 Alta no 8º DIH, após 72 h afebril e 9

dias de ATB.dias de ATB.• Prescrição de Prescrição de cefalexinacefalexina por mais 5 dias por mais 5 dias

(esquema de 14 dias).(esquema de 14 dias).

Raio XRaio X

Raio X (caso 02) Raio X (caso 02) 1º DIH1º DIH

Decúbito lateralPA

Raio X (1ºDIH)Raio X (1ºDIH)

• Pneumonia à Pneumonia à esquerda, com esquerda, com moderado moderado derrame pleural e derrame pleural e atelectasia atelectasia compressiva do compressiva do lobo inferior lobo inferior ipsilateral. ipsilateral.

Raio X (6º DIH) Raio X (6º DIH) PneumatocelePneumatocele

Raio XRaio X15º DIH15º DIH

1 2

3

Atelectasia

na

pneumoniaAtelectasia

na

pneumonia

1

2

Pneumatocele/Pneumatocele/pneumotóraxpneumotóraxna pneumoniana pneumonia

Pneumonia porPneumonia porfungosfungos

2Após tratamento com Anfotericina B1

ReferênciasReferênciasBibliográficasBibliográficas

• Amantéa S, Manica ALL, Leães CGS, Frev BN. Diferentes apresentações clínico-radiológicas da pneumonia por mycoplasma pneumoniae. J Pediatr (Rio J). 2000; 76 (4): 315-22.

• Nascimento-Carvalho CM, Souza-Marques HH. Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia de crianças e adolescentes com pneumonia comunitária. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2002.

• Paiva MAS, Reis FJC, Fisher GB, Rozov T. Pneumonia na criança. J Pneumol. 1998; 24 (2): 101-108.

• Sandora TJ, Harper MB. Pneumonia in hospitalized children. Pediatric Clinics of North America. 2005; 52 (4).

• Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-1977.

• Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med. 2002; 346 (6): 429-436.

• Pinheiro BV, Oliveira JCA, Jardim JR. Derrame pleural. Pneumo atual (homepage online), 2000 (Última atualização 2005 jan). Disponível em www.pneumoatual.com.br.

• Oliveira JCA, Carvalho EV, Pinheiro BV. Pneumonia adquirida na comunidade. Pneumo atual (homepage online), 2000 (Última atualização 2005 jan). Disponível em www.pneumoatual.com.br.

• Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson: tratado de pediatria. 16ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

OBRIGADA!!!OBRIGADA!!!