pe diabetico

HOSPITAL SANTA MARCELINA

SERVIÇO DE CIRURGIA VASCULAR E ENDOVASCULAR

AULA PARA LIGA DE CIRURGIA VASCULAR

PÉ

DIABÉTICO

Introdução - Conceitos

“No 39° ano desse reinado, o Rei Asa foi afetado por gangrena dos pés; ele não buscou a orientação do

senhor, mas recorreu aos médicos.Ele foi sepultado com seus antepassados no 41° ano

do seu reinado.”Chronicles XVI: 12-14

“O diabetes é uma aflição horrorosa, não muito freqüente entre os homens, em que as carnes, os braços e as pernas

se derretem na urina. Os doentes nunca param de urinar, e o fluxo é incessante como a abertura de um aqueduto.A vida é

pequena, desagradável e dolorosa”Aretaeus, séculoII D.C.

Introdução - Conceitos

Internacional Consensus on the diabetic foot by the Internacional Working Group on the diabetic foot. May, 1999. Amsterdam, Netherlands.

"Pé Diabético" é a infecção, ulceração e/oudestruição de tecidos profundos associadoscom anormalidades neurológicas e vários

graus de doença vascular periférica no membro inferior.

POPULAÇÃO DE DIABÉTICOS NO PAÍS (30 A 69 ANOS): 7,6% (IBGE)

Introdução

Cerca de 1% dos diabéticos serão submetidos à amputação A causa mais freqüente de internação em diabéticos são devidos a transtornos dos pés Após cicatrização a probabilidade de nova lesão em pés é de 50% em 2 anos Após amputação de 1 membro o risco de amputação contralateral é de 6 a 15% ao ano e de 56% em 5 anos

Pé diabético

Neuropático

Infeccioso

AngiopáticoOsteo-aticular

Pé diabéticoNeuropatia pura

Infecção pura

Isquemia pura

Neuropatia e infecção

Neuropatia e isquemia

Infecção e isquemia

Neuropatia, infecção e isquemia

Osteoarticular

Neuropatia

Neuropatia

A neuropatia diabética é definida como “uma lesão de nervo periférico, somático ou autônomo, atribuível exclusivamente ao diabetes”

Proceedings of a consensus development conference on standardized measures in diabetic neuropathy. Diabetes care.

- Aumento da atividade da aldose redutase- Diminuição da síntese de mioinositol- Glicação não enzimática da mielina

- Alteração do fluxo axonal- Redução do ácido γ-linoleico- Alterações de transporte e de

concentração do fator de crescimento neural

Fisiopatologia

Formação excessiva de produtos glicados(AGEs).

Metabolização aumentada da Glicose para Sorbitol.

- Teoria vascular: microangiopatia da vasa neurvorum

- Teoria bioquímica: Acúmulo de frutose e de sorbitol na célula de Schwann

Neuropatia

Fisiopatologia - Neuropatia

NEUROPATIA AUTONÔMICA:EFEITOS NOS PÉS

Diminuição da sudorese.

Ressecamento e Descamação da pele.

Formação de fissuras e portas de entrada para infeccões

Perda do Tônus vasomotor:

- Distribuição irregular de fluxo sanguíneo.

- Shunts Arterio-venosos.

- Aumento de fluxo sanguíneo para os ossos.

- Maior reabsorção óssea e colapso de Articulações.

ARTROPATIA DE

CHARCOT

Neuropatia - Sintomas

QUEIMAÇÃO.

FORMIGAMENTO – FURADAS.

PONTADAS – AGULHADAS – CHOQUES.

LANCINANTE.

HIPERALGESIA, ESFRIAMENTO/AQUECIMENTO ALTERNADOS, CÃIMBRAS E FRAQUEZA MUSCULAR.

SURGIMENTO EM REPOUSO, EXACERBAÇÃO NOTURNA, MELHORA COM OS MOVIMENTOS.

Biomecânica – Fatores que influenciam

1. Espessura dos tecidos plantares

2. Deformidade do pé

3. Calo

4. Limitação da mobilidade articular

5. Peso corporal

6. Parâmetros da Marcha: velocidade, espaçamento da marcha

7. Alterações tissulares antes da ulceração

Mal perfurante plantar

Neuropatia

Sumpio B. N Engl J Med 2000;343:787-793

Biomechanics of Foot UlcersBiomecânica – Fatores que influenciam

- Monofilamento de Semmes-Weinstein- Teste com o diapasão e com o Biotesiometro - Avaliação de reflexos profundos- Raio X: rarefação óssea, falanges em taça invertida ou lápis

Testes diagnósticos

Radiologia do pé diabéticoRadiologia do pé diabético

Como pedir um RX para pé diabético?

Testes – PD neuropático

Tratamento da Neuropatia e suas

complicações

Tandan R, Lewis GA, Krusinski PB, Badger GB, Fries TJ. Topical capsaicin in painful diabetic neuropathy. Controlled study with long-term follow-up. DiabetesCare 1992; 15:8-14.

Tópico:Capsaicina 0,05% a 0,075% creme

Sistêmico:Complexo B e vitamina CAmitiptilina, Carbamazepina, ImipraminaCloridrato de mexiletinaGabapentina

Tratamento da Neuropatia

Tandan R, Lewis GA, Krusinski PB, Badger GB, Fries TJ. Topical capsaicin in painful diabetic neuropathy. Controlled study with long-term follow-up. DiabetesCare 1992; 15:8-14.

Biomecânica – Cicatização

O que é necessário para a cicatrização da úlcera?

Biomecânica – Cicatização

Fatores:

Necessário reduzir a pressão

Forma moldada de contato total

Outros dispositivos

Possível prever as taxas de cicatrização ideais

Indicações:

Úlceras plantares grau 1 ou 2

Contra-indicações:

Infecção pronda ou ativa, sepse ou gangrena

Úlcera mais profunda que larga

Pele frágil

Edema perna ou pé

Resistência ou não entendimento do paciente

ITB menor que 0,4

Forma moldada de contato total – Paul Brand

Tratamento da Neuropatia

Forma moldada de contato total

Cirurgias:

Osteotomia interfalangeanaOsteotomia metatarsiana

Ressecção da cabeça metatarsianaRessecção de ossos sesamóides

Exostose do osso cubóideTríplice artrodeseArtrodese pantalar

Tratamento da Neuropatia

Tratamento da Neuropatia

Tratamento da Neuropatia

Cirurgia plástica para o pé diabético

Enxerto de pele parcial

Enxerto micro-cirúrgico

Alongamento percutâneo de tendão

Artropatia de Charcot

1968 Jean-Martin Charcot

Conceito: Artropatia neuropática

Fisiopatologia: neuropatia e traumatismo

Causas:

Diabetes mellitus(tornozelo, tarso, metatarso-falangeana)

Tabes Dorsalis

Siringomielia

Média de diabetes: 12 a 18 anos

18% de acometimento bilateral

Artropatia de Charcot

Fases:

Desenvolvimento: detritos ósseos em sinóvia espessada

Coalescência: Absorção

Reconstrução

Raio X:

Aspecto de ponta de lápis

Reabsorção óssea

Derrame articular

Superfície plantar recurvada

Artropatia de Charcot

Artropatia de Charcot

Artropatia de Charcot - Tratamento

Fase aguda:

Repouso absolutoForma de contato totalUso de analgésicos e antiinflamatóriosCirurgias para correção de desviosBifosfonatos

Fase crônica:

Tratamento preventivo de novas lesõesTratamentos de deformidades

E como faz para prevenir as lesões

causadas pela neuropatia?

Controle do diabetes: HBA1C menor que 7

Controle da pressão

Suspensão do fumo

Controle do colesterol e triglicérides

Atividade física de rotina

Aspectos gerais para tratamento do pé diabético

Prevenção

Inspecionar os pés diariamente

Cuidado com água quente

Creme hidrante em pés (evitar entre os dedos)

Corte as unhas de forma reta

Não faça “cirurgias” de banheiro

Prevenção

Use meias secas

Use meias à noite

Olhas sapatos antes de calçar

Use o tipo certo de meia

Mantenha o pé quente e seco

Nunca ande descalço

Pé diabético- prevenção

Prevenção

Orientações de sapatos

Confecções de sapatos

Palmilhas:

Espessas 6 a 12 mm (sapato hiperfundo)

Pelo menos 3 camadas: plastazote 2, neoprene e PPT

Forma de contato total

Necessidade de trocar a cada 6 meses

Infeccioso

Wagner

Grau 0: pé com alto risco e sem lesõesGrau 1: úlcera superficial e sem lesõesGrau 2: úlcera profunda, com celulite e sem osteomielite e abscessosGrau 3: úlcera profunda com envolvimento ósseo ou abscesso plantarGrau 4: Gangrena localizada (dedo, antepé, calcâneo)Grau 5: gangrena de todo o pé

Classificação

Pé diabético Infeccioso

Staphylococcus aureusStaphylococcus coagulase negativo

streptococcus spEnterococcus (associação gram negativo)

Clostrídeos e BacterióidesPseudomonas aeruginosa

Infeccioso - Agentes

- Defeito na ação de leucócitos- Infecção polimicrobiana*- Coleta de material- Raio X do pé- Cintilografia- Tomografia- Ressonância magnética

Pé diabético Infeccioso

Pé diabético Infeccioso

Essa ferida está infectada?

Há osteomielite?

Métodos para detectar osteomielite

Sensitivity Specificity LR+

• Plain films1 62% 64% 1.7

• Nuclear scanning1 86% 45% 1.6

• MRI1 99% 81% 5.2

• Probing 2 66% 85% 4.4

1. Eckman et al. JAMA 1995;273:712-20

2. Grayson et al. JAMA 1995;273:721-23

Infeccioso

Infeccioso - Cintilografia

- Pré-operatório em paciente diabético- Curativos locais- Desbridamentos- Drenagens- Amputações- Osteomielites (teste do probe ou Steal): Culturas – histologia- Terapia hiperbárica

Tratamento

Rutherford, RB. Management of peripheral arterial disease. TASC. J. Vasc Surg 2000; 31: S1-S296

Tratamento - Pé diabético Infeccioso

Leve Moderado Grave

Osteomielite Não Não/Sim Sim

Tamanho < 2 cm >2cm >2 cm

Toxicidade sistêmica

Não Não Sim

Acometimento local

Superficial Extenso Extenso, profundo

Isquemia associada

Não Não sim

Tratamento - Pé diabético Infeccioso

Leve Moderado Grave

Tempo de tratamento

1 a 2 semanas

2 a 4 semanas 2 a 4 semanas

Via de Administração

Oral EV início EV

Sem tecidos residuais

Tecido residual não

ósseo

Osso residual viável

S/ cirurgias, osso residual

morto

Tempo de tratamento

2 a 5 dias 2 a 4 semanas

4 a 6 semanas

Mais 3 meses

Via de Administração

EV ou oral EV ou oral EV início EV início

Leve “A”:

Fluoroquinolona EVAmoxicilina-clavulanatoCefotaxima e clindamicinaCeftazidima e clindamicinaFluorquinolona e clindamicina

Projeto diretrizes. 2001

Tratamento - Pé diabético Infeccioso

Grave “D”:

Fluoroquinolona EV e amoxi clavulanato e vancomicina

Ceftazidime e vancomicina e metronidazol

Imipenem e cilastina

Projeto diretrizes. 2001

Tratamento - Pé diabético Infeccioso

Tratamento - Pé diabético Infeccioso

Pé diabético vascular

- Glicação não-enzimática de proteínas- Ativação da aldose redutase- Aumento da síntese dosradicais livres- Ativação da hemostasia

Fisiopatologia - Angiopatia

Fisiopatologia - Pé diabético isquêmico

Macroangiopatia: arteriosclerose obliterante – forma degenerativa.Associado a outros fatores de risco

Microangiopatia: espessamento da membrana basal dos capilares.Necrose isquêmica: “artérias em candelabro de Spandholt”

Mediocalcinose de Mönckeberg

Angiopatia

PD isquêmico

Lesões mais freqüentes em:

Artéria poplítea infrapatelar

Poupa artéria fibular

Diagnóstico de Pé diabético Isquêmico

Exame físicoDoppler – Índice tornozelo-Braço e ìndice dedo-braçoDuplex scanArteriografia

Tratamento do Pé diabético Isquêmico

Tratamento clínico: Vasodilatadores Pentoxifilina AAS 100mg 2cp VO no almoço Papaverina intra-arterial e alprostadil

(prostavasin) Cuidados com insulinoterapia

Tratamento cirúrgico: Enxertos anatômicos e extra-anatômicos Tratamento endovascular

Tratamento do Pé diabético Isquêmico

Tratamento endovascular

FOTOS

“BOM CIRURGIÃO É AQUELE QUE CONSEGUE AMPUTAR.MELHOR CIRURGIÃO É AQUELE QUE CONSEGUE SALVAR UM MEMBRO.”

Sir Astley Paston Cooper, 1768-1841

O pé diabético é uma doença complexa.Para o tratamento adequado desses pacientes há a necessidade do acompanhamento de uma equipe multidisciplinar especializada.A educação do paciente quanto a sua doença é uma condição fundamental para o sucesso da terapêutica empregada.

Obrigado!

- Rutherford, 2000 15ºedição, volume1- Maffei, 2002 3ª edição, volume 2- Brito, 2002 volume 1- Haimovici, 1999. 4ª edição, volume 2 - Projeto Diretrizes. AMB-CFM.- Transtornos na Extremidade Inferior do - Paciente Diabético- Levin e O’Neil, 2001Manual de Cirurgia do Hospital Universitário-USP, 2002- Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 2003- Campbell. Tratamento do pé diabético. 1996

Bibliografia