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Padrão TISS - Versão 3.00.001
TISSPADRÃO DE TROCA DE
INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR
Fonte: www.ans.gov.br
Padrão de Troca de Informações da Saúde
Suplementar
Padrão TISS - Versão 3.00.002
O Padrão TISS compreende as trocas dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde, com a finalidade de: (RN 305)
• padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas;
• subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde; e
• compor o registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
Padrão de Troca de Informações da Saúde
Suplementar
Agentes de troca dos dados
Padrão TISS - Versão 3.00.00
ANS
PRESTADOR
CONTRATANTEINDIVIDUAL
CONTRATANTEPOR ADESÃO
CONTRATANTEEMPRESARIAL
BENEFICIÁRIO
OPERADORA
3
Padrão de Troca de Informações da Saúde
Suplementar
Padrão TISS - Versão 3.00.004
CLINÍCA OPERADORATISS
JAPONES
ALEMÃO
RUSSO
ESPANHOLINGLES
INTEROPERABILIDADE:Habilidade de dois ou mais sistemas de informação trocarem informação e fazerem uso mútuo da informação trocada.
COPISS
Finalidade
• O COPISS - Comitê de Padronização das Informações em
Saúde Suplementar tem a finalidade de promover o
desenvolvimento e o aprimoramento do Padrão TISS.
Atribuições
• estabelecer prioridades, analisar solicitações, revisar o estabelecido,
divulgar, supervisionar a adoção e propor o aprimoramento do Padrão
TISS;
• promover, fomentar e recomendar estudos;
• analisar os sistemas de informação da ANS e do Ministério da Saúde,
visando a interoperabilidade com o Padrão TISS.Padrão TISS - Versão 3.00.00 5
COPISS
Setores representados na composição atual (7)
Padrão TISS - Versão 3.00.00
COPISSEnsino e Pesquisa
Operadoras
MS
ANS
Beneficiários
Prestadores
Convidados
6
Padrão de Troca de Informações da Saúde
Suplementar
Componentes do Padrão TISS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
IORGANIZACIONAL(regras operacionais)
IICONTEÚDO
E ESTRUTURA(arquitetura dos dados
IIIREAPRESENTAÇÃO
DE CONCEITOSEM SAÚDE
(terminologias)
IVSEGURANÇA
E PRIVACIDADE(requisitosde proteçãodos dados)
VCOMUNICAÇÃO
(meios e métodos)
7
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Componente Organizacional
8
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente OrganizacionalDestaque para os processos de implementação obrigatória
• Verificação de elegibilidade• Autorização de procedimentos• Cobrança de serviços de saúde• Lote de Anexos(quimio, radio e
opme)• Comunicação de internação/alta • Cancelamento de guias• Recurso de glosa• Demonstrativos de retorno• Comprovante presencial• Informações para a ANS• Informações para os
beneficiários
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Comprovação de recebimento das mensagens
A comprovação de recebimento das mensagens abaixo é realizada pelo número de protocolo gerado pela operadora, seguido da relação dos números de guias enviadas pelo prestador e do respectivo número de guia gerado pela operadora quando for o caso.• Mensagem de lote guias (cobranças)• Mensagem de lote anexos (anexo de odonto, solic. quimio,radio e opme)• Mensagem de recurso de glosas
Outras regras operacionais
• A mensagem LoteGuias deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote.
• A mensagem LoteAnexo deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote.
• A mensagem RecursoGlosa deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote.
Componente OrganizacionalOutras regras
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Componente de Conteúdo e Estrutura
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Padrão de Troca de Informações da Saúde
Suplementar
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente: Conteúdo e estrutura
Estabelece a arquitetura dos dados
utilizados nas mensagens e no plano
de contingência, para coleta e
disponibilidade dos dados de atenção
à saúde.
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Componente de Conteúdo e EstruturaPlano de Contingência
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo e trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas.
Os formulários utilizados por ocasião da interrupção da troca eletrônica de
informações devem ser fornecidos pelas operadoras de planos privados de
saúde.
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Componente de Representação de Conceitos em SaúdeTUSS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Nº Descrição18 Diárias, taxas e gases medicinais19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)20 Medicamentos22 Procedimentos e eventos em saúde23 Caráter do atendimento24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)25 Código da despesa26 Conselho profissional27 Débitos e créditos28 Dentes29 Diagnóstico por imagem30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod)31 Estadiamento do tumor32 Faces do dente33 Finalidade do tratamento34 Forma de pagamento35 Grau de participação
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Componente de Conteúdo e EstruturaPlano de Contingência - Formulários padronizados
Padrão TISS - Versão 3.00.00
• Cobrança de consulta• SP/SADT (solicitação e
cobrança)• Cobrança de Honorário
Individual• Cobrança de outras
despesas• Anexo de solicitação de
quimioterapia• Anexo de solicitação de
radioterapia• Anexo de solicitação de
OPME
• Solicitação de internação
• Solicitação de prorrogação de internação
• Demonstrativo de análise de contas
• Demonstrativo de pagamento
• Recurso de glosa
• Tratamento odontológico (solicitação e cobrança)
• Anexo de situação inicial – odontologia
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
• Recebimento de lote de cobrança• Recebimento de lote de anexos• Solicitação de demonstrativo de
retorno• Solicitação de status de protocolo• Situação do protocolo• Solicitação do status do pedido de
autorização• Situação do pedido de autorização• Verificação de elegibilidade de
beneficiário• Resposta de elegibilidade de
beneficiário
Componente de Conteúdo e EstruturaMensagens sem formulários padronizados
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Componente de Conteúdo e EstruturaMensagens sem formulários padronizados
Padrão TISS - Versão 3.00.00
• Solicitação de cancelamento de guia
• Recibo de cancelamento de guia
• Comunicação de internação/alta de beneficiário
• Recibo de comunicação de internação/alta de benficiário
• Solicitação de status de recurso de glosa
• Resposta de solicitação de status do recurso de glosa
• Envio de dados para a ANS
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GUIA DE CONSULTA
Padrão TISS - Versão 3.00.0018
GUIA DE CONSULTA
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada na cobrança de consultas.
Vinculação:
• Não tem vinculação com outras guias.
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de consulta
Componente OrganizacionalVinculação de guias
CONSULTA
Sem vinculação
20
GUIA DE SP/SADT
Padrão TISS - Versão 3.00.0021
GUIA DE SP/SADT
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada para solicitação de autorização e cobrança de consultas com procedimento e/ou despesas.
• Utilizada para a cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente não internado ou em pacientes internados se realizado por serviço terceirizado.
• Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais (anestesistas, auxiliares etc) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usado o quadro que identifica os profissionais informando o Grau de Participação de cada profissional no atendimento.
22
GUIA DE SP/SADT
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Vinculação:
• O campo “3-Número da Guia Principal”, quando realizada em paciente internado, só deve ser utilizado para se referenciar a uma guia de Solicitação de Internação ou, em regime ambulatorial, à outra guia de SP/SADT que tenha dado origem ao atendimento.
• A cobrança das despesas ocorridas durante o procedimento deverá ser feita pelo anexo de outras despesas. Neste caso, no anexo de outras despesas, deve-se informar o numero da guia de SP/SADT no campo “2-Número da Guia Referenciada”.
23
GUIA DE SP/SADT
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Vinculação (continuação):
• As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases medicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, deverão ser detalhadas no anexo de Outras Despesas, cujo campo “2-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrança.
• As solicitações de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT deverão ser feitos através de seus respectivos anexos, cujo campo “3-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a solicitação.
24
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de SP/SADT
Componente OrganizacionalVinculação de guias
SP/SADT
SOLICITAÇÃO
DE QUIMIO,
RADIO E OPME
SOLICITAÇÃO DE
INTERNAÇÂO
OU
SP/SADT
Número da guia principalNúmero da guia referenciada
Número da guia referenciada
OUTRAS
DESPESAS
(sem nº próprio)
Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas.
25
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.0026
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada para solicitação de autorização de internação em regime hospitalar e hospital-dia.
Vinculação:
• É a guia que deve ser referenciada pela guia de Resumo de Internação.
• É a guia que pode ser referenciada pela guia de honorários, SP/SADT, anexo de solicitação de OPME, anexo de solicitação de quimioterapia e anexo de solicitação de radioterapia.
27
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de Solicitação de Internação
Componente OrganizacionalVinculação de guias
SOLICITAÇÃO
DE
INTERNAÇÂO
SOLICITAÇÃO
DE QUIMIO,
RADIO E OPME
RESUMO
DE
INTERNAÇÂO
HONORÁRIO
INDIVIDUAL
SP/SADT
PRORROGAÇÃO DE
INTERNAÇÃO OU
COMPLEMENTAÇÃO28
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.0029
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada para a cobrança de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar.
• A cobrança de honorários dos procedimentos e exames deverá ser realizada por meio da guia de Resumo de Internação quando efetuados diretamente pelo hospital.
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GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Vinculação:
• O campo “3-Número da Guia de Solicitação de Internação” conterá o número da guia de Solicitação de Internação que originou a cobrança.
• As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos deverão ser detalhadas no Anexo de Outras Despesas, cujo campo “2-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de Resumo de Internação.
• Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou de outros profissionais, deve ser usada uma guia de honorários. Para vinculá-la à guia que a originou será necessário que campo “2- Número da Guia Referenciada” contenha o número da guia de Solicitação de Internação.
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de Resumo de Internação
Componente OrganizacionalVinculação de guias
RESUMO DE
INTERNAÇÃO
SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
OUTRAS
DESPESAS
(sem nº próprio)
Número da guia referenciada
Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas.
32
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.0033
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Deve ser utilizada para solicitação de prorrogação de internação e de novos procedimentos.
Vinculação:
• No campo “3-Número da Guia de Solicitação de Internação” deve ser informado o número da guia inicial de solicitação da internação mesmo que já tenha sido efetuada alguma cobrança utilizando a guia de Resumo de Internação.
34
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de Prorrogação de Internação
Componente OrganizacionalVinculação de guias
SOLICITAÇÃO
DE
INTERNAÇÂO
PRORROGAÇÃO DE
INTERNAÇÃO OU
COMPLEMENTAÇÃO
35
GUIA DE HONORÁRIOS
Padrão TISS - Versão 3.00.0036
GUIA DE HONORÁRIOS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada para a cobrança de honorários diretamente pelo profissional.
Vinculação:
• A guia de honorários só pode ser vinculada à guia de Solicitação de Internação.
37
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de Honorários
Componente OrganizacionalVinculação de guias
SOLICITAÇÃO
DE
INTERNAÇÂO
HONORÁRIO
INDIVIDUAL
38
GUIA DE ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
Padrão TISS - Versão 3.00.0039
GUIA DE ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada para a cobrança de despesas com gases medicinais, medicamentos, materiais, OPME, taxas, aluguéis e diárias, decorrentes dos atendimentos realizados na guia de SP/SADT e na guia de Resumo de Internação.
Vinculação:
• No campo “2-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de SP/SADT ou de Resumo de Internação vinculada a esta guia.
• Este anexo não tem número próprio de guia, ou seja, sempre está vinculada a uma guia referenciada.
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de Outras Despesas
Componente OrganizacionalVinculação de guias
SP/SADT
Número da guia referenciadaOUTRAS
DESPESAS
(sem nº próprio)
Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas.
41
RESUMO DE
INTERNAÇÃO
Número da guia referenciada
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME
Padrão TISS - Versão 3.00.0042
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada na solicitação de autorização para utilização de órteses, próteses e materiais especiais.
Vinculação:
• No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.
43
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Padrão TISS - Versão 3.00.0044
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento quimioterápico.
Vinculação:
• No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.
45
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
Padrão TISS - Versão 3.00.0046
GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento de radioterapia.
Vinculação:
• No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.
47
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Anexo de Solicitação de Quimio, Radio e OPME
Componente OrganizacionalVinculação de guias
SOLICITAÇÃO
DE
INTERNAÇÂO
SOLICITAÇÃO
DE QUIMIO,
RADIO E OPMESP/SADT
48
Número da guia referenciadaNúmero da guia referenciada
GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada para comprovação da presença do beneficiário no prestador em referida data através de sua assinatura.
Vinculação:
• No campo “14 – Número da guia principal” deve ser informado o número da guia principal onde será cobrado o atendimento ao beneficiário.
49
GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Padrão TISS - Versão 3.00.0050
GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada para a cobrança, solicitação de autorização de tratamento odontológico e pode ser utilizada para comprovação de presença do beneficiário.
Vinculação:
• No campo “3-Número da Guia Principal” deve ser informado o número de outra guia de tratamento odontológico quando a cobrança ou solicitação de autorização for continuidade de uma guia já enviada para cobrança.
51
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de Tratamento Odontológico
Componente OrganizacionalVinculação de guias
TRATAMENTO
ODONTOLÓGICO
ANEXO
SITUAÇÃO
INICIAL
Número da guia principal
Autorização e cobrança de serviços.
TRATAMENTO
ODONTOLÓGICO
Número da guia principal
52
GUIA – ANEXO DE Tratamento Odontológico – Situação Inicial
Padrão TISS - Versão 3.00.0053
GUIA – ANEXO DE Tratamento Odontológico – Situação Inicial
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Uso:
• Utilizada para informar a situação inicial do paciente antes da realização do tratamento odontológico.
Vinculação:
• No campo “3-Número da Guia Principal de Tratamento Odontológico” deve ser informado o número da guia de tratamento odontológico a qual o anexo está vinculado.
54
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Guia de Tratamento Odontológico
Componente OrganizacionalVinculação de guias
TRATAMENTO
ODONTOLÓGICO
ANEXO
SITUAÇÃO
INICIAL
Autorização e cobrança de serviços.
Número da guia principal
55
Obrigado!
OAZEZ SOFTWARE E TECNOLOGIA LTDA.
Av General Valle, 182Cuiabá-MT
Fone: 65-3624-2271
Padrão TISS - Versão 3.00.00 56
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