osteomielite e artrite sÉptica camila vitÓria hospital regional da asa sul/ses/df brasÍlia,...

OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA

CAMILA VITÓRIAHOSPITAL REGIONAL DA

ASA SUL/SES/DFBRASÍLIA, 6/5/2011

www.paulomargotto.com.br

OSTEOMIELITE

INTRODUÇÃO Infecção do osso Geralmente de origem bacteriana Os microorganismo podem atingir o osso das

seguintes maneiras:Invasão

hematogênica (bacteremia)

Inoculação direta (trauma)

Infecção contígua (celulite)

INTRODUÇÃO Epidemiologia

Maior incidência nas 2 primeiras décadas de vida (metade ocorre com menos de 5 anos)

2 meninos : 1 menina

Fatores de risco Neonatos criticamente doentes Hemoglobinopatia (Doença falciforme) Imunodeficiência

SITIO DE INFECCAO Geralmente ocorre apenas em um sítio

RN criticamente doentes ou causado por MRSA vários sítios

Osso longos são os mais atingidos (80%) Metafise Femur, tibia ou umero

Coluna (discite) 1-2% lombar

SITIO DE INFECÇÃO

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

AGENTES PATOGENICOS S. aureus Estreptococos do grupo A MRSA Estreptococos do grupo B / E. coli Neonatos S. pneumoniae H. influenzae ( devido vacinação) Salmonella Anemia falciforme Pseudomonas imunodeprimidos e grandes

queimados

CARACTERISTICAS CLINICAS Inicialmente são inespecificos e leve

Mal estar e febre baixa Eritema e edema local Dor localizada Diminuição da mobilidade

Com o avançar da idade os sintomas vão tornando-se de inespecíficos para mais específicos.

QUADRO CLÍNICO Recém nascidos

Intensa irritabilidade Ausência de um estado toxêmico evidente Dor a manipulação Pseudoparalisia Drenagem de material purulento através da pele Mais susceptível a artrite séptica

QUADRO CLÍNICO Lactentes >1ano até pré-escolar

dor e impotência funcional edema e abscesso subperiostal

Escolar e adolescente Sinais e sintomas focais Menos restrição funcional Ponto doloroso bem circunscrito Lesão raramente ultrapassa córtex

DIAGNÓSTICO Historia clinica e sintomas

Exames laboratoriais HC / VHS / PCR

Exames de imagem RX / Cintilografia / RNM / TC / USG

Cultura

DIAGNÓSTICOEXAMES LABORATORIAIS

Aumento do nível de leucócitos

Aumento do VHS (92%) Aumento da PCR (98%)

Úteis para monitorizar a evolução da doença e a resposta ao tratamento

DIAGNÓSTICOEXAMES DE IMAGEM

Radiografia simples

Realizado em todos os pacientes Método tardio Excluir outras diagnósticos Alterações:

>7 dias dos sintomas – elevação periosteal, espessamento cortical

10-21 dias – destruição ossea

1 semana de sintomas

DIAGNÓSTICOEXAMES DE IMAGEM Cintilografia (Tecnécio-99)

Mais sensível e mais rápido Diagnostico precoce (1as 24 horas) Captação do radioisotopo local da osteomielite

aguda Altamente sensível (84-100%) e especifico (70-96%)

DIAGNÓSTICOEXAMES DE IMAGEM RNM

Alta sensibilidades (97%) e especificidade (92%) Delinear a localização e extensão do

comprometimento osseo Envolvimento da placa de crescimento

DIAGNÓSTICOEXAMES DE IMAGEM TC

Preferivel quando já tem destruição ossea

Nem a TC e nem a RNM são recomendados como primeira escolha Alto custo Requer sedação Não podem mapear o corpo todo

DIAGNÓSTICOCULTURA Isolamento do microrganismo

Definitivo A partir da punção ossea (70-80%) ou

hemocultura (40-50%)

Em 50% dos casos não se isola nenhum patógeno ou seja cultura negativa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Lesão musculo-esqueletica Artrite séptica Celulite Fasciite Câncer Infarto ósseo

TRATAMENTO Cuidados gerais

Hidratação Analgésico

Antibioticoterapia Influenciada pelo agente causador de 90% dos

casos (Staphylococcus aureus)

Acompanhamento ortopédico

TRATAMENTO Antibióticos:

Oxacilina: 200mg/kg/dia IV Clindamicina 30 – 50mg/Kg/dia Cafalosporina de 1 geração MRSA: vancomicina 30 – 50mg/Kg/dia

AF: oxacilina + cefalosporina de 3 geraçãoRN: oxacilina + gentamicina

TRATAMENTO Antibioticoterapia sequencial

Inicia tratamento IV VO Transição para VO, geralmente 7 – 10 dias apos IV, se:

Afebril por 48-72 horas Melhora dos sinais e sintomas VHS e PCR reduzidos

Drogas: doses + elevada que o habitual Amoxicilina + clavulanato Cefalexina Clindamicina

TRATAMENTO Duração

Baseada na resposta clinica e resolução dos marcadores de inflamação PCR normaliza em 2 semanas VHS normalizada em 3 ou mais semanas

Mínimo de 4 semanas

Acompanhamento: 1-2 semanas VHS, bioquimicas e Rx

TRATAMENTO Falha terapeutica

Sintomas prolongados Elevação ou declínio prolongado do VHS ou PCR Progressão de anormalidades radiográficas

Complicação

ATB ineficaz (patógeno incomum)

Dx errôneo

INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO

Abscessos subperioteal drenar

Sequestros osseos remover

Focos infecciosos contiguos debridar + ATB

OSTEOMIELITE CRÔNICA Rara Consequente a uma osteomielite não

diagnosticada ou tratada inadequadamente Sinais e sintomas de inflamação ossea por

mais de 2 semans + Rx evidenciando osso desvitalizado.

Tratamento Remoção dos ossos desvitalizado ATB por 6 semanas ou mais

ARTRITE SÉPTICA

INTRODUÇÃO

Processo infeccioso articular agudo causado por germes piogênicos

2 meninos : 1 menina Ocorre mais comumente na infância (< 3

anos) Local de acometimento:

Joelho Quadril

FISIOPATOGENIA Via hematogenica:

Bacteremia (IVAS, pele, TGI)

Inoculação direta Articulação invadida por um objeto contaminado

(punção) Considerar infecções polimicrobianas.

Contiguidade Osteomielite dos RN e lactentes jovens

FISIOPATOGENIA Membrana sinovial altamente vascularizada

e ausência de membrana basal Facilidade para a bactéria atingir a sinóvia

durante bacteremia

Anemia falciforme Salmonela

CLÍNICA Local de infecção

MMII Quadril, joelho e tornozelo (80%) Unilateral

Idade RN e lactentes

Septicemia (irritabilidade, má alimentação) Febre sem foco Pseudoparalisia Desconforto quando manuseado Posicionamento antalgico

CLINICA Idade

Crianças mais velhas e adolescentes Febre Sintomas constitucionais Dor a movimentação Recusa a andar

Quadril: Criança quieta com joelhos e a coxa fletidos, coxa em rotação externa.

Ombro: Criança segura o braço contra o tórax para imobilizar a articulação.

DIAGNOSTICO Historia

Caracterização da dor (constante) Uso recente de ATB (mascara clinica) Doença concomitante ou recente Vacinação (Rubéola)

Exame físico Mantém a articulação em uma posição que

maximiza o conforto Examina todas as articulações, se mais de 1

envolvida provavelmente será outra artropatia Sinais flogísticos na articulação envolvida Diminuição da amplitude de movimento

DIAGNOSTICO Exames laboratoriais

Hemograma completo

VHS PCR

Hemocultura

Utilizados para avaliar o curso da doença e a resposta ao tratamento

DIAGNÓSTICO Exames de imagem

Radiografia Alargamento do espaço articular Ao analisar as radiografias, é útil comparar a

extremidade envolvida com o lado oposto

USG Derrames articulares

DIAGNÓSTICO Exames de imagem

Cintilografia Diagnostico precoce Suspeita de osteomielie

RNM Mais sensível para derrame articular Avalia possível osteomielite ou abscesso se não há resposta em 48 horas de ATB

DIAGNOSTICO Punção articular

SEMPRE Diagnostico definitivo Cultura Bioquimica:

contagem de leucócitos do líquido sinovial de> 50.000 células / microL, com predominância de polimorfonucleares (PMN).

Glicose < 40mg/dl Elevada concentração de proteínas

Aspiração do liquido sinovial e colher hemocultura Inicia ATB

TRATAMENTO Antibióticos

Sempre fazer cobertura para S. aureus. Dependendo da idade outros antibióticos devem ser associados. Oxacilina: 200mg/kg/dia IV

Clindamicina 30 – 50mg/Kg/dia

Cafalosporina de 1 geração

MRSA: vancomicina 30 – 50mg/Kg/dia

AF: oxacilina + cefalosporina de 3 geraçãoRN: oxacilina + gentamicina

TRATAMENTO Analgesia Anti-inflamatorio Corticoterapia??? Tratamento ortopédico

Drenagem cirúrgica da articulação ou punções articulares repetidas.

Resposta terapêutica favorável: Resolução da febre e dos sintomas (dor,

mobilidade) DIMINUIÇÃO DO VHS

TRATAMENTO Duração, terapia sequecial e

acompanhamento = osteomielite RN: toda terapia deve ser parenteral Lactentes e crianças; terapia sequencial se

melhora clinica e laboratorial.

Complicações Luxação Anormalidade do crescimento Necrose avascular Fraturas patológicas

TRATAMENTO Punção negativa, sem pus:

Imobilização Antibiótico???

Punção positiva com saída de liquido espesso ou resposta desfavorável em 48 horas após ATB Drenagem cirurgica ATB

FATORES DE MAU PROGNOSTICO Atraso do tratamento

Envolvimento do quadril

Osteomielite concomitante

Idade precoce (< 1 ano)

ARTRITE SÉPTICA X OSTEOMIELITE Não confundir artrite séptica com

osteomielite Osteomielite

Inchaço não se limita a articulação mas se estende por todo o membro acometido;

Permite a movimentação articular; Quadro clínico não condiz com a severidade do quadro.

Artrite séptica A articulação é que está inchada; Dor intensa impede a movimentação Posicao antalgia; Quadro clínico compatível com a severidade da

doença.

BIBLIOGRAFIA MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria: diagnóstico + tratamento. 6. ed. São

Paulo, SP: Sarvier, 2006 FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues;

SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo, SP: Atheneu, 2008.

KLIEGMAN, Robert M.; JENSON, Hal B. . Nelson: princípios de pediatria. 5. ed Rio de Janeiro, RJ: Saunders, 2006

Uptodate Bacterial arthritis: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology in

infants and children Bacterial arthritis: Clinical features and diagnosis in infants and

children Bacterial arthritis: Treatment and outcome in infants and children Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of hematogenous

osteomyelitis in children Clinical features of hematogenous osteomyelitis in children Evaluation and diagnosis of hematogenous osteomyelitis in children Treatment of hematogenous osteomyelitis in children

OBRIGADA!!!!