ofidismo e insuficiência renal aguda (acidente ofídico)

OFIDISMO E INSUFICIÊNCIA RENAL

Eduardo Henrique Costa Tibali – R3 nefrologia

Universidade Federal de São Paulo

Escola Paulista de Medicina

ACIDENTE OFÍDICO

Principais representantes Gênero Bothrops

Bothrops jararaca: Jararacas. Bothrops cotiara: cotiaras. Urutus

Gênero Crotalus Crotalus durissus: cascavel.

Elapídeos Micrurus spp. e Leptomicrurus: corais verdadeiras.

Lachesis Surucutinga, pico-de-jaca, bico-de-jaca e surucucu-pico-de-jaca.

JARARACA

CASCAVEL

CORAL VERDADEIRA

COBRA BICO-DE-JACA

ACIDENTE OFÍDICO

Epidemiologia Mais de 20.000 notificações por ano no Brasil Taxa de mortalidade: 0,45%. Bothrops: 85% dos casos. Crotalus: 7,7% dos casos. Mesma incidência de IRA entre os gêneros citados

Acidentes crotálicos são mais nefrotóxicos

ACIDENTE OFÍDICO

Epidemiologia Maior incidência

Trabalhadores rurais Gênero masculino Idade: 15 a 49 anos

ACIDENTE OFÍDICO

ACIDENTE OFÍDICO

Identificação da serpente

ACIDENTE OFÍDICO

Identificação da serpente

Gênero Ações do veneno Manifestações locais Manifestações sistêmicas

Crotalus

Neurotóxica Parestesia Face miastênicaMiotóxica Edema leve RabdomióliseCoagulante IRANefrotóxica Coagulopatia

Bothrops

Nefrotóxica Edema intenso CoagulopatiaProteolítica local Equimose e bolhas IRAHemorrágica Sangramentos

Infecção secundária

Gangrena Síndrome compartimental

ACIDENTES POR BOTHROPS

ACIDENTE CROTÁLICO

ACIDENTE CROTÁLICO

Quadro clínico Manifestações sistêmicas predominam Alterações oculares

Diplopia Turvação visual Midríase Ptose palpebral (uni ou bilateral)

Flacidez da musculatura da face Face neurotóxica

ACIDENTE CROTÁLICO

Quadro clínico Mialgia e urina escura

Rabdomiólise Mioglobinúria

Gengivorragia Epistaxe Sintomas inespecíficos

Vômitos, sonolência, mal-estar...

ACIDENTE CROTÁLICO

Quadro clínico Principais complicações

IRA Insuficiência respiratória Choque circulatório

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

1) Bothrops sp. Incidência

1,6 a 5% dos acidentes Danger: 13% se Bothrops jararacussu

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Patogênese Ainda sem completa elucidação Toxicidade tubular renal Talvez ação proteolítica direta sobre os glomérulos Lesões “indiretas”

Rabdomiólise Hemólise Hipovolemia CIVD e deposição de fibrina nos capilares glomerulares

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Ácido araquidônicoBothropstoxi

n-1

TromboxanaProstaglandin

a

... ... ... ......

Membrana celular

Ação vasoativaAlteração da hemodinâmica

glomerularAlteração da taxa de filtração glomerular

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Características da IRA Primeiras 24 horas do acidente ↓ diurese: 2º ou 3º dia Oligúrica em 90% dos casos

Duração: 2-3 semanas Sedimento urinário

Proteinúria + hematúria Lesões mais comuns

NTA Necrose cortical bilateral

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Características da IRA Necrose cortical: 20% dos casos. Lesões tardias

Calcificação do parênquima renal Evolução para DRC

Mortalidade 20% dos casos Principal causa: EAP na fase oligúrica.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Fatores de risco ∆t entre picada e soro antibotrópico Pacientes mais velhos

Maior mortalidade também Menor massa renal funcionante (envelhecimento ou

nefropatia de base) Torniquete e IRA? Incoagulabilidade sanguínea?

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Prevenção e tratamento Soroterapia precoce e adequada Medidas para evitar insulto nefrotóxico

Evitar contraste iodado em exames de imagem Evitar analgesia com AINEs Evitar antibióticos nefrotóxicos

Medidas de suporte hemodinâmico Furosemida? Manitol? Dopamina? Manejo semelhante ao da NTA ou sepse

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

2) Crotalus sp. Incidência

Bem mais frequente que no botrópico Incerto: 12-18,4% / 29%

Depende dos critérios de definição de IRA

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Patogênese [veneno]renal > [veneno]plasmático

Até 50% superior A peçonha é de excreção renal

Toxicidade celular direta nos túbulos Principais toxinas

Crotoxina Girotoxina

O veneno crotálico também pode agir de modo semelhante ao botrópico (PLA2...)

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Patogênese Rabdomiólise

Principal mecanismo de lesão renal Mais frequente no acidente crotálico em relação ao

botrópico

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Características da IRA Fase oligúrica:

Início em 24 horas Duração: 6-14 dias

Menor que no botrópico

O grau de lesão renal determina o tipo de IRA Oligúrica Não-oligúrica

Diferentes mecanismos de lesão renal Raramente uma vítima de acidente crotálico

desenvolverá DRC e necessidade de diálise de manutenção.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Características da IRA 24% dos casos: diálise! Relato de caso: soro crotálico e NIA.

Fatores de risco Atraso na soroterapia Face miastênica Mialgia Elevação acentuada de CPK

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Laboratório ↑CPK (>2000 U/L) ↑TGO e ↑TGP ↑DHL ↑FENa (como esperado na NTA...) Urina I

Glicosúria Proteinúria Leucocitúria Células epiteliais Cilindros

Exuberantes se IRA

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Laboratório ↑K+

↑ureia ↑P ↓Cai

Mais frequentes

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Aspectos preditivos de IRA Mialgia Face neurotóxica Urina vermelha: 80% dos casos... Não ajuda Diurese > 90 mL/h → protetor Tempo de coagulação: sem valor

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Prevenção e tratamento Soroterapia precoce e adequada Evitar nefrotoxinas Evitar hipovolemia Atenção: manejo da rabdomiólise!

Manter ↑ fluxo urinário ↓ [mioglobina]intratubular

↓ ∆t de exposição das células tubulares ao pigmento ↓ riscos de precipitação e consequente obstrução tubular por

mioglobina Estratégia: expansão volêmica e diuréticos

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Prevenção e tratamento Atenção: manejo da rabdomiólise!

Manter ↑ fluxo urinário Salina (3-6 L/dia e máximo de 10 L/dia) Controverso: NaHCO3

Atenuar a acidemia Reduz tendência a hiperK Reduz a tendência a precipitação intratubular de mioglobina

Atenção: não há recomendação específica sobre quando iniciar a terapia renal substitutiva.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA