oficina para a prevenção de casos de sífilis congênita

OFICINA PARA A PREVENÇÃO DE CASOS DE SÍFILIS CONGÊNITA

COORDENADORIA REGIONAL SAÚDE OESTE

Introdução e histórico

Doença Milenar: 2.637 a.C. – médicos chineses descrevem cancros genitais e manifestações cutâneas do secundarismo e terciarismo. O mercúrio já era conhecido como medicação efetiva.

Origem:Teoria Unitária: microrganismo já existiria no território europeu e com o passar do tempo

adquiriu características que aumentaram sua virulência e permitiram o desencadeamento de epidemias.

Teoria do Novo Mundo: originária da América e introduzida na Europa pelos marinheiros de Colombo.

Histórico:Final do século XV a Europa foi assolada por uma epidemia muito grave de sífilis, até então

uma doença desconhecida. No início doença de grande virulência da doença, tanto pela agressividade das lesões, como pela rapidez com que o quadro clínico, causa de intenso sofrimento e muitas mortes.

1494/1495 - Campanha militar do rei da França, Carlos VIII, que reivindicava o reino de Nápoles. Forçada sua retirada para o norte da Itália: 1º documento sobre a doença, relato clínico pelos médicos venezianos Cumano e Benedetto.

1945 - Dissolução do exército - aparece em cidades da Itália e do sul da França. 1496 - Chega a Paris e Alemanha.1497 - Chega a Inglaterra e na Escócia. Em menos de 10 anos a epidemia já tinha se

manifestado em todo o continente.

Etimologia

Recebeu dos franceses o nome de Mal de Nápoles enquanto que os italianos a chamaram de Mal Francês, ou Mal Gálico. Mal Polonês, Mal Germânico, Mal Espanhol, Mal Cristão.

Jacques de Béthencourt, francês, rejeitando a denominação de mal gálico, chamou-a de morbus venereus, do latim, relativo a Venus, deusa do amor e da fertilidade. O caráter venéreo da doença foi logo identificado e ela passou a ser percebida como consequência de punição divina.

1530 - O nome sífilis surgiu em um poema escrito pelo médico Girolamo Fracastoro, de Verona, que escreveu o poema “Syphilis sive morbus gallicus”, em que conta as desventura de um criador de porcos, Syphilus. O nome do personagem vem do grego  sialos ‘porco’ y philos ‘amigo’.

Fracastoro publicou um ensaio em 1546 - Sobre o contagio e as enfermedades contagiosas – em que descreve a enfermidade, que nomeia  mal de Syphilus. Passou a ser conhecida por este nome apenas no sec. XIX, quando se descobriu a existência dos microorganismos.

1579 - O termo lues, do latim, significa peste, praga e foi idealizado pelo medico Jean Fernel.

Histórico

Início epidemia - grande virulência da doença, tanto pela agressividade das lesões, como pela rapidez com que o quadro clínico se desenvolvia, causa de intenso sofrimento e muitas mortes.

Segregação dos sifilíticos.

O mercúrio foi o primeiro tratamento específico da sífilis e foi utilizado por cerca de 450 anos, até meados do século XX.

Sec XVII - abrandamento das manifestações clínicas, que se tornaram semelhantes atuais. Vários dos autores da época atestaram essa atenuação da virulência e chegaram a vaticinar a erradicação da sífilis.

Menos otimista, o francês Jean Fernel, astrônomo, matemático, e um dos mais importantes médicos do século XVI, profeticamente, assegurou que se Deus, por Sua clemência, não destruísse a doença venérea, ela ficaria para sempre na companhia da raça humana.

Epidemiologia

1905 – Identificação do agente etiológico da sífilis em serosidade de cancro duro por Schaudim. Hoffman denomina o agente etiológico da sífilis de Treponema pallidum.

Advento da Penicilina na década de 40 – diminuição abrupta de casos.

Incidência voltou a crescer na década de 60 e principalmente 80.

Maioria dos casos: homens e mulheres entre 15 a 50 anos

Atualmente observa-se tendência mundial no reaparecimento da sífilis entre a população em geral e, particularmente, da Sífilis Congênita, tornando-a um desafio para a Saúde Pública.

Epidemiologia

• Estudo sentinela realizado em 2004 em amostra representativa de parturientes de 15 a 49 anos de todas as regiões do Brasil observou taxa de prevalência de 1,6%.

• Destes dados estimaram-se 50 mil parturientes e a 12 mil nascidos vivos com sífilis (taxa de transmissão vertical de 25%).

Notificação

Sífilis Congênita: notificação compulsória desde 1986

Sífilis em gestante: notificação compulsória desde 2005: (Portaria nº 33, de julho de 2005)

Sífilis em adulto: notificação compulsória desde 2010 (Portaria nº 104, de janeiro de 2010)

O Ministério da Saúde lançou, em 1993, o Projeto de Eliminação da SC com o objetivo de reduzir sua incidência .

O Pacto pela Saúde: meta de incidência de SC de 0,5 /1000 nascidos vivos até 2015, para considerar a eliminação deste agravo.

• Doença infecciosa, bacteriana, de transmissão 95% sexual, produzida pela bactéria Treponema pallidum, não cultivável in vitro

• Patógeno exclusivo do ser humano

• Evolução crônica e sistêmica. Pode ser transmitida também por contato com lesões infectantes ativas e

• Por via transplacentária para o feto, em todos os períodos da gestação e qualquer fase da doença. Também pelo canal do parto.

Etiologia e transmissão

Recente: menos de um ano de evolução

PrimáriaSecundáriaLatente precoce

Tardia: mais de um ano de evolução

Latente tardiaTerciária

Classificação

Surge no local de inoculação em média 3 semanas após o contágio

Lesão erosada ou ulcerada, em geral única, bordas duras, fundo liso e brilhante, recoberta por secreção serosa

Indolor, pode não ser percebido

Após uma a duas semanas aparece adenopatia regional bilateral

Regride espontaneamente dentro de 4 a 5 semanas

Embora não existam manifestações sistêmicas, já ocorre disseminação hematogênica nesta fase e a chance de transmissão vertical é de 100%

Fase Primária: cancro duro

Homem

- sulco bálano-prepucial- glande- perianal- boca

Fase Primária: cancro duro

Desaparece espontaneamente em 1 a 2 meses, sem deixar cicatrizes

Mulher

• pequenos lábios• grandes lábios• parede vaginal• colo uterino• perianal• boca

80-90% das mulheres não percebem a lesão

Fase Primária: cancro duro

Outros locais de Inoculação

Fase Primária: cancro duro

Fase Secundária

Ocorre 6 a 8 semanas após a fase primária

febre, apatia, mal estar, artralgias e rash cutâneo

linfadenopatia generalizada, indolor

alopécia e amarose

máculas de cor eritematosa (roséola sifilítica)

lesões papulosas, de superfície plana, recobertas por discretas escamas,

sendo ricas em treponemas e altamente contagiosas (placas mucosas e condiloma plano)

chance de transmissão vertical de 90%

Lesões Maculosas (roséolas sifilíticas) Arredondadas, ovaladas Não pruriginosas Não descamativas Local: tronco e raízes dos membros

Fase Secundária

Alopécia e amarose

Fase Secundária

Fase Secundária: lesões papulosas

eritematosa

acneiformes lenticular

descamativa

lenticular

Fase Secundária: lesões papulosas

eritematosa descamativa descamativa

lenticular

Condiloma plano •Placas mucosas

Não apresenta sintomas ou sinais clínicos, mas causa danos nos orgãos internos.

• É dividida em relação ao tempo decorrido da infecção:Sífilis latente recente: menos de 1 anoSífilis latente tardia: mais de 1 ano

• Diagnóstico feito por meio de testes sorológicos

• Títulos são menores que na fase secundária• Chance de transmissão vertical de 30%

A maioria dos casos encontram-se nesta fase (86%)

Sífilis Latente

Sífilis TerciáriaApós 3 a 12 anos de infecçãoDesenvolve-se em 1/3 dos pacientes não tratados

A característica das lesões terciárias é a formação de granulomas destrutivos (gomas) e ausência quase total de treponemas.

Manifestações clínicas:• lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas)• lesões articulares• osteossífilis• sífilis cardiovascular (principalmente aorta)• neurossífilis

Os títulos sorológicos são baixos ou não reagentes

Sífilis Terciária

Sífilis Terciária

2 a 40 anos

21 dias (10 – 90 dias)

Sífilis Secundária

Latente Recente

Latente Tardia

Chance de Transmissão Vertical de 90%

Chance de Transmissão Vertical de 30%

Lesões cutâneas, mucosas generalizadas (roséolas sifilíticas), sifilides papulosas, condiloma plano, alopecia, poliadenopatia, etc

Cancro duro que poderá passar desaparecido na mulher quando localizado nas paredes vaginais ou no colo do útero

Lesões cutâneo mucosas, neurossífilis, alterações cardiovasculares, alterações articulares

75%VDRL+

100%VDRL+

Baixos TítulosVDRL

Baixos Títulos ou VDRL -

< 1 ano

> 1 ano

Chance de Transmissão Vertical de 100%

Sífilis Primária

Exposição Sexual ao T pallidum

Diagnóstico Laboratorial da Sífilis

PROVAS DIRETAS: Imunofluorescência direta / PCR

o Demonstram a presença do T. pallidum - são definitivas

o Indicadas na sífilis primária e secundária

Diagnóstico Laboratorial

Diagnóstico Laboratorial

Exames Sorológicos

Teste não treponêmico:• VDRL

Testes treponêmicos • ELISA • TPHA

VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)

•Teste qualitativo e quantitativo•Sensibilidade de 90% •Possibilidade de titulação, permitindo acompanhar o tratamento

Teste não Treponêmico

VDRL

• Reativo na 2ª semana depois do cancro (em 75% nos casos de Sífilis Primária

• Títulos elevados na fase secundária (>1:16)

• Na sífilis latente tardia e terciária os títulos são baixos. Mesmo em casos não tratados, pode ser não reagentes em 1/3 dos pacientes)

Teste não Treponêmico

VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)

Limitações:

• reações falso-positivas: malária, gravidez, viroses, tuberculose, hanseníase e doenças auto-imunes.

• reações falso-negativas → sífilis secundária. (1% a 2%): decorrem do excesso de anticorpos - efeito prozona (necessidade de efetuar diluição).

• Técnica Manual e de interpretação subjetiva.

Teste não Treponêmico

VDRL

Diluição do soro 1:1 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128

Leitura R R R R R R FR NR

Resultado

Reativo na diluição de 1:32

Teste não Treponêmico

VDRL

Controle mensal com VDRLControle mensal com VDRL

A elevação de 2 títulos do VDRL (ex: de 1/2 para 1/8) justifica um novo tratamento.

Teste não Treponêmico: Controle

VDRL

Após tratamento correto, podem permanecer com títulos baixos por longos períodos ou por toda a vida (cicatriz sorológica). O teste pode ser reativo mesmo sem infecção.

3 títulos sucessivos ≤ ¼ após tratamento: possível cicatriz sorológica.

Teste não Treponêmico: Cicatriz Sorológica

A cicatriz sorológica deve ser considerada somente após confirmação de tratamento da gestante e parceiro corretamente realizado.

Se o tratamento não tiver sido administrado corretamente, for desconhecido ou sem registro, iniciar imediatamente o esquema terapêutico da gestante e parceiro.

Teste não Treponêmico: Cicatriz Sorológica

Testes Treponêmicos:

• ELISA

• TPHA

Importantes para o diagnóstico da doença.

Aparecem mais precocemente, a partir de 15 dias da infecção.

Podem permanecer no soro por toda a vida não servem para seguimento.

Diagnóstico Laboratorial

ELISA – Imunoensaio enzimático quimioluminescência

Vantagens:

• Automatizado

• Apresenta leitura objetiva dos resultados

• Alta sensibilidade

Testes Treponêmicos

TPHA ( Treponema pallidum hemaglutination)

• Maior especificidade e sensibilidade.

• Utiliza-se para confirmação diagnóstica, permite a exclusão dos resultados falso-positivos.

• Não serve para acompanhamento, pois não permite diferenciar infecção recente de infecção passada. Os anticorpos treponêmicos podem persistir por toda a vida.

• Na criança deve ser realizado após os 18 meses, quando os anticorpos adquiridos passivamente da mãe não são mais detectados.

Testes Treponêmicos

Algoritmo de testes laboratoriais - sAlgoritmo de testes laboratoriais - síífilisfilisPortaria CCD Portaria CCD –– 24/09/2010: 24/09/2010:

Recomenda o uso do algoritmo convencional de testes laboratoriais para o imunodiagnóstico da sífilis em laboratórios com baixa demanda de exames para sífilis.

Recomenda a introdução de um algoritmo alternativo de testes laboratoriais para o imunodiagnóstico da sífilis em laboratórios com elevada demanda de exames para sífilis.

Revoga a Nota Técnica CCD - 04/2007 -Nº238, Seção I, p.50, publicada no D.O. em 19/12/2007

ElisaElisa

VDRLVDRL

TPHATPHA

Algoritmo AlternativoAlgoritmo Alternativo

• É um teste treponêmico

• Só pode ser realizado por profissionais capacitados e certificados para a execução, leitura e interpretação dos resultados

• Usado como triagem nas unidades de saúde

• Amostra de sangue para o teste convencional deverá ser colhida no mesmo dia, para fins de diagnóstico e controle

Teste Rápido

ELISA VDRL TPHA INTERPRETAÇÃO

NEGATIVO NÃO REALIZADO NÃO REALIZADO AMOSTRA NÃO REAGENTEEm caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica de infecção pelo Treponema pallidum, solicitar nova coleta em até 21 dias.

POSITIVO NEGATIVO NEGATIVO AMOSTRA NÃO REAGENTE: AUSENCIA DE INFECÇÃO OU PERÍODO DE INCUBAÇÃO ?Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica de infecção pelo treponema pallidum, solicitar nova coleta de amostra após 21 dias

POSITIVO NEGATIVO POSITIVO OU INDETERMINADO

SIFILIS PRIMÁRIA OU PREVIAMENTE TRATADA OU LATENTE TARDIA NÃO TRATADA Pode se tratar de sífilis recente ou latente tardia, onde o VDRL pode estar indetectável . Investigar história de tratamento anterior, pois também pode indicar infecção anterior.

POSITIVO POSITIVO NÃO REALIZADO SÍFILIS (TRATAR)

Fase Primária: tratamento

Penicilina Benzatina: 2,4 milhões UI intramuscular

Dose Única (1,2 milhões UI em cada glúteo)

Obs: sífilis primária é a lesão de cancro duro, portanto essa dose de penicilina só deve ser indicada em presença desta lesão.

Fase secundária: tratamento

Penicilina Benzatina: 4,8 milhões UI IM profundo, sendo 1.200.000 UI em cada glúteo (duas doses semanais de 2,4 milhões)

Obs: a sífilis secundária apresenta lesões de pele, portanto esta dosagem de penicilina só deve ser indicada em presença de tais lesões.

Se a gestante se apresentar nesta fase a primeira dose do tratamento deverá ser realizada em ambiente hospitalar , devido à possibilidade de desenvolver reação de Jarish-Herxheimer (febre, calafrios, mialgia, cefaléia, hipotensão, etc.) e risco de abortamento

Sífilis Latente: tratamento

Sífilis Latente Precoce:Sífilis Latente Precoce:Penicilina Benzatina: 4,8 milhões UI IM profundo, 1.200.000 UI em cada glúteo(duas doses semanais de 2,4 milhões)

Sífilis Latente tardia:Sífilis Latente tardia:Penicilina Benzatina: 7,2 milhões UI IM profundo, 1.200.000 UI em cada glúteo (três doses semanais de 2,4 milhões)

Obs: como na sífilis latente não há sinais/sintomas; se não for possível identificar se a infecção tem menos ou mais de 1 ano - tratar como latente tardia, isto é 7.200.000 UI.

Sífilis Terciária: tratamento

Penicilina Benzatina: 7,2 milhões UI IM profundo, 1.200.000 UI em cada glúteo (três doses semanais de 2,4 milhões)

Neurosífilis: tratamento

Penicilina G Cristalina aquosa: 18 a 24 milhões de UI/dia

Intravenosa (IV) 4/4 hs 10 a 14 dias

A aplicação da penicilina G benzatina é um procedimento seguro e deverá ser realizada em todas as unidades básicas de saúde, conforme Portaria nº 3.161, de 27 de dezembro de 2011.

A ocorrência de alergia à penicilina é em sua maioria benigna. As reações graves ocorrem entre 10 a 40 por 100.000

tratamentos.

Gestantes com histórico comprovado de alergia com reação grave à penicilina , deverão ser encaminhadas para serviço de referência para serem dessensibilizadas e tratadas com penicilina. A dessensibilização deverá acontecer em ambiente hospitalar.

Tratamento

A terapêutica da gestante com penicilina no primeiro trimestre costuma evitar a infecção fetal.

Após esta fase, trata o concepto também.

Se houver alergia materna à penicilina, o uso de drogas alternativas não tratará a infecção fetal.

Gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina deverão ser dessensibilizadas.

Tratamento

Os parceiros sexuais das gestantes devem ser tratados presumivelmente.

O parceiro deve ser tratado concomitantemente.

Considera-se tratamento concomitante do parceiro sexual aquele que ocorrer entre a data de início de tratamento da gestante até a data da de aplicação da última dose de tratamento da gestante.

Recomendar o uso de preservativo no período durante e após o tratamento.

Tratamento

SÍFILIS PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA:Doxiciclina: 100 mg VO, 2x/dia, 15 dias (exceto gestantes)Ceftriaxona: 1g IV ou IM. 1x/dia, 8 a 10 dias

SÍFILIS LATENTE OU TERCIÁRIA :Doxiciclina: 100 mg VO, 2x/dia, 30 dias (exceto gestantes)Ceftriaxona: 1g IV ou IM. 1x/dia, 8 a 10 dias

NEUROSSIFILIS:Ceftriaxona: 2g IV ou IM. 1x/dia, 10 a 14 dias

Opções terapêuticas

SífilisCongênita

Criança, natimorto ou aborto cuja mãe tenha diagnóstico de sífilis realizado no pré natal ou parto e que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.

Tratamento adequado: É o tratamento completo, adequado à fase clínica da

doença, feito com penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, realizado concomitante aoparceiro.

Sífilis Congênita

Criança com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidências sorológicas:

Titulações ascendentes

Testes não treponêmicos reagentes após seis meses de idade (exceto em situação de seguimento)

Títulos em teste não treponêmico maiores que os da mãe

Testes treponêmicos após 18 meses de idade

Sífilis Congênita

Evidência de infecção pelo T. pallidum na placenta, cordão umbilical ou amostras da lesão, produto de aborto ou natimorto, por meio de exames microbiológicos.

Sífilis Congênita

Algorítmo para condutas frente a gestante com sífilis

Adequadamente tratada

RX ossos, punção lombar e hemograma

RX ossos, punção lombar e hemograma

LCR alterado

(neurosífilis)

Exames alterados

LCR normal

Exames normais e VDRL negativo

negativo

Tratar A1 (crist/proc)

Exames normais LCR

normalTratar A2 (cristalina)

Não tratada ou inadequadamen

te tratada

RN assintomáticoRN sintomático RN assintomático

Mãe com sífilis

> materno< materno

Seguimento ou tratar A1 (benzatina)

VDRL

LCR normal

Tratar A3 (benzatina)

RN sintomático

RX ossos, punção lombar e hemograma

Tratar A1 (crist/proc)

Tratar A2 (crist)

Tratar A3 (benzatina)

LCR alterado

(neurosífilis)

LCR alterado

(neurosífilis)

LCR normal

Tratar A1 (crist/proc) Tratar A2

(cristalina)

Sífilis Congênita: Tratamento

A 1 Penicilina G cristalina, na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/Kg, dose única diária, IM,10 dias

A 2 (se houver alteração liquórica): Penicilina G cristalina, na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), 10 dias

A 3 Penicilina G benzatina 7 por via intramuscular na dose única de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento da criança é obrigatório; sendo impossível garantir o acompanhamento - esquema A1.

Sífilis Congênita: Tratamento alternativo

Ceftriaxona: 25 a 50 mg/kg de peso IV ou IM. 1x/dia, 10 a 14 dias

Sífilis Congênita: Tratamento

A 1 Penicilina G cristalina, na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/Kg, dose única diária, IM,10 dias

A 2 (se houver alteração liquórica): Penicilina G cristalina, na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), 10 dias

A 3 Penicilina G benzatina 7 por via intramuscular na dose única de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento da criança é obrigatório; sendo impossível garantir o acompanhamento - esquema A1.

Sífilis Congênita: seguimento

Consultas mensais até 6º mês e bimensais do 6º ao 12º mês.

VDRL: 1, 3, 6, 12 e 18 meses. Interromper se 2 exames negativos.

TPHA ou FTA-Abs após 18 meses para confirmação de caso.

Se ↑ títulos ou não negativação até os 18 meses, reinvestigar o paciente e proceder tratamento.

Acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por 2 anos.

Se LCR mostrou-se alterado, realizar reavaliação liquórica 6/ 6 meses até normalização do mesmo. Alterações persistentes indicam avaliação clínico-laboratorial completa e retratamento.

Casos de RN tratado de forma inadequada (na dose e/ou tempo preconizado) deve-se convocar a criança para reavaliação clínico-laboratorial e reiniciar tratamento, obedecendo esquemas descritos.

Ana Lucia OrsiAna Lucia OrsiFone: 3071 2669Fone: 3071 2669

aorsi@prefeitura.sp.gov.br

Obrigada!