o paciente neutropenico febril

O Paciente Neutropênico Febril

Olívia Maria Veloso Costa CoutinhoMédica Infectologista

Curso de Educação Médica Continuada – CRMTOMódulo Doenças Infecciosas

Objetivo

• Abordar as condutas que um clínico geral

deve ter ao atender um paciente

neutropênico febril, enfatizando protocolos

terapêuticos antimicrobianos atuais

Neutropenia Febril

Caso Clínico• Masc, 30 anos, apresentando febre após QT para LMA

(3o ciclo). • Nos 2 ciclos anteriores apresentou 2-3 semanas de

neutropenia. Sem ”foco” clinicamente evidente; colhidas 2 hemoculturas (1 central e 1 periférica)

• “ANC” (CAN = Contagem absoluta de neutrófilos): 200/mm 3 . Neutropênico há 2 semanas.

• O QUE FAZER ?

Avaliação Inicial

• Sinais e sintomas de inflamação podem ser mínimos ou ausentes em pacientes gravemente neutropênicos, especialmente se acompanhados de anemia. Induração, eritema e pustulização

diminuídos ou ausentes em pacientes com infecção cutânea sem celulite típica;

Infecção pulmonar sem infiltrado na radiografia;

Meningite sem pleocitose no LCR; Infecção do trato urinário sem piúria.

CID 37:382, 2003

Avaliação Inicial

• Entretanto, a pesquisa pode ser feita através de sinais e sintomas sutís, incluindo dor em sítios que são comumente infectados: Periodonto

Faringe

Esôfago baixo

Pulmão

Períneo, ânus

Olhos

Pele, incluindo sítios de aspiração de medula, ascesso vascular e tecidos ao redor das unhas

CID 37:382, 2003

Avaliação Inicial

• Exame físico minuncioso;

• Hemograma completo, creatinina, uréia e transaminases;

• Culturas para bactérias e fungos devem ser colhidas imediatamente;

• Se houver um cateter venoso central, pode-se colher mais de 1 hemocultura de seu lúmen, assim como de veia periférica;

• Cultura de urina é indicado se existir sinais e sintomas de ITU, sonda vesical vigente, ou anormalidades na urinálise;

CID 37:382, 2003

Avaliação Inicial

• Cultura de urina é indicado se existir sinais e sintomas de ITU, sonda vesical vigente, ou anormalidades na urinálise;

• Rx de tórax pode ser feito sempre que houver anormalidades no trato respiratório;

• TC de alta resolução de tórax revelará evidência de pneumonia em mais da metade de neutropênicos febris com achados normais no Rx de tórax;

• Biópsias de lesões de pele suspeitas de infecção podem ser feitas para citologia, Gram e cultura;

• Coleta de LCR não é recomendada.CID 37:382, 2003

O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?

• Em cerca de 40-50% dos casos há evidência de infecção como causa da febre. A outra metade é “FOI” (febre de origem indeterminada).

• Infecção pode ser “microbiologicamente” documentada (hemocultura +, por exemplo) ou “clinicamente” documentada (pneumonia, sem diagnóstico microbiológico)

• Particularmente a infecção bacteriana pode ser rapidamente fatal (24-48h). Logo:

O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?

• Neutropenia febril = Emergência Médica

• A maioria das infecções “microbiologicamente” documentadas são de origem bacteriana.

• Em 2o lugar, vêm as infecções fúngicas

Etiologia das Infecções em Neutropênicos

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Bacteria Fungi Viruses

Picazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.

Etiologia - diagnósticos

Cohen. Infectious Diseases, 2005.

O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?

Conduta• Iniciar imediatamente antibacteriano • O que não é consenso, é qual esquema

antibacteriano iniciar. A escolha depende da realidade epidemiológica de cada hospital.

• Discussão: Monoterapia X duoterapia (com ou sem vancomicina)

Etiologia – mudanças

Cohen. Infectious Diseases, 2005.

Etiologia das Infecções em Neutropênicos

• Gram-positivos: são isolados em 60% Mais indolentes:

• Estafilococo coagulase-negativo (+ freqüente);• Corynebacterium

Mais agressivos: • S. aureus;• Estreptococos viridans;• Pneumococo

• Gram-negativos: 40% Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa ESBL, “CESP”

Neutropenia Febril

Conduta• Foi iniciado cefepima 2g IV 12/12h

(Experiência brasileira)

Neutropenia Febril

Evolução• 5 dias depois do início da cefepima, paciente

persistia febril, sem “foco” clinicamente evidente, hemoculturas ( 5 ao todo) negativas, CAN = 300/mm3.

RX de tórax PA/PE: normal• Qual conduta tomar ? Justifique sua resposta

(opção)!

Neutropenia Febril

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

a) Aguardar (=manter cefepima), já que o paciente está clinicamente estável e há expectativa de recuperação da neutropenia em breve.

- Tomografia de tórax (pensando em aspergilose) é uma conduta prudente (tendência atual: mais diagnóstico e menos tratamento empírico !)

- Tomografia de abdome e/ou crânio-encefálica sem manifestação clínica é questionável (já a aspergilose

pulmonar pode ser inicialmente “silenciosa”)

Neutropenia Febril

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

a) Aguardar (=manter cefepima)

Princípio: Resolvendo a neutropenia, deve resolver a febre.

Neutropenia Febril

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano:

imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina.

”BGNs ESBL” (2/3 BGNs + freqüentes em neutropenia

febril: E. coli e Klebsiella) e Pseudomonas (muitas X só

S a imip ou meropenem).

Vanco vai depender da epidemiologia de MRSA.

Neutropenia Febril

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina.

Como regra geral, acrescentar vancomicina, sem ter isolado estafilococo resistente à oxacilina ou infecção relacionada a CVC, é de pouca utilidade (CID 37:382, 2003)

Neutropenia Febril

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

c) Iniciar antifúngico, já que:

> 2 semanas de neutropenia;

períodos recentes de neutropenia;

se for infecção fúngica, o início precoce tem impacto na mortalidade.

Neutropenia Febril

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

c) Iniciar antifúngico, já que:

Princípio: A maioria dos “guidelines” de neutropenia febril

recomenda iniciar antifúngico empírico quando paciente

permanece febril por 5 dias ou mais apesar de

antibacteriano “aprovado” (ceftazidima, cefepima,

imipenem-cilastatina e meropenem)

Qual a diferença entre o tratamento do paciente neutropênico e o imunocompetente quando se

conhece o patógeno ?

• Manter cobertura para gram- negativos, mesmo quando estafilococo oxa-R é isolado.

• Exemplo: isolado MRSA em 2 hemoculturas, acrescentamos vancomicina, mas não suspendemos cobertura para BGN

TRATAMENTO EMPÍRICO COM ANTIFÚNGICOS:

USAR OU NÃO USAR ?

Tratamento empírico - Antifúngicos

• Fungemia por Candida: neutropenia > 1 semana

• Aspergilose invasiva: neutropenia >2-3 semanas

• Infecção fúngica não costuma ocorrer em neutropenia de curta duração (<1 semana)

Antifúngico EmpíricoPor que usar ?

PRÓS

• Infecções fúngicas estão relacionadas com alta mortalidade

• Diagnóstico difícil

• Menor sucesso se início do tratamento é postergado (“início atrasado”)

Antifúngico EmpíricoPor que usar ?

CONTRAS• Possibilidade de toxicidade adicional em

paciente de alto risco• Mais confiança e menos desempenho na busca

do diagnóstico etiológico• Dados mais “emocionais” que científicos ?• Risco de subdose por indicação questionável e

paciente de alto risco.

Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia.

ATB empírico

Adiciona novo ATB empírico

Adiciona G-CSF

Pensa em acrescentar antifúngico

Adiciona antifúngico

empírico

Atividade emocional do

médico

Duração da febre e neutropenia

24 h 72 h 96 h

Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia.

Plano de saúde questiona o

custo da estratégia

estabelecida

Principais Patógenos

• Granulocitopenia Bacilos gram negativos ( E. coli, P. aeruginosa,

K. pneumoniae

Bacilos gram positivos ( S. epidermidis, Alfa Estreptococos sp, S. aureus)

Leveduras : C. albicans e tropicalis

Fungos filamentos: Aspergillus flavus e fumigatus

Principais Patógenos

• Disfunção Imune Celular Bactérias: Listeria monocytogenes, Salmonela

sp, M. tuberculosis, M. avium/ intracelulare, Legionela pneumophila

Fungos: Criptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Paracoccidiodes brasiliensis, Coccidioides immitis

Virus: Herpes simplex, HVZ, CMV, EBV Protozoários: P. carini, T. gondii,

Criptosporidium Helmintos: S. stercoralis

Principais Patógenos

• Disfunção Imune Humoral Bactérias: S. pneumoniae, H. influenzae, N.

meningitidis

NEUTROPENIA FEBRIL

• Febre (2 picos 38ºC ou 1 pico 38.3ºC/24h) X pacientes com N<500/mm3

• Leve - 500 a 1000/mm3

• Moderada - 100 a 500/mm3

• Grave 100/mm3

CAUSAS NÃO INFECCIOSAS DE FEBRE

• Medicações pirogênicas QT (Bleomicina, Arabinosídeo-C)

• Produtos sangüíneos

• Reações alérgicas

• Doença de base

PACIENTE NEUTROPÊNICO

• Febre é o 1º sintoma de infecção

• Dor, edema e rubor Mascarados Ausentes

ATENÇÃO: NÃO ESPERAR FORMAÇÃO DE

SECREÇÃO PURULENTA

DOENÇAS INFECCIOSASMANIFESTAÇÕES

• Queixas inespecíficas e não localizadas Febre, mal-estar, anorexia, baixa

aceitação alimentar, letargia, rash

• Tentativa localizar infecção

ABORDAGEM INICIAL

• Estratificação de risco Grau de neutropenia Tempo estimado de neutropenia Doença de base Uso prévio de corticoesteróides

DIRETRIZES ATUAIS

• ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

++• DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

MICROBIOLÓGICO

• INÍCIO IMEDIATO DE ANTIBIÓTICO DE INÍCIO IMEDIATO DE ANTIBIÓTICO DE AMPLO ESPECTROAMPLO ESPECTRO

Consenso

• Início precoce

• Monoterapia de amplo espectro

• Uso racional da Vancomicina e glicopeptídeos

• Estratificação de riscos ponderação de uso oral ou domiciliar de ATB

• Terapia antifúngica precoce na neutropenia febril persistente

Terapia empírica inicial Baixo risco

• Tratamento ambulatorial

• ATB oral Observar fatores

limitantes

• Alta precoce com terapia oral Quinolona +

Amoxi/clavulanato

• Recomendações rígidas

• Seleção dos pacientes

Terapia empírica inicial Moderado e alto risco

• Monoterapia Ceftazidima*,

Cefepime, Meropenem, Imipenem, Piperacilina/ Tazobactam

*alto indutor de resistência bacteriana

• Terapia combinada -lactâmico anti-

pseudomonas + AG – 60 -70% de eficácia.

Terapia Empírica Inicial Associação de glicopeptídeo

• RETARDADA•

• Exceto em instituições com

alta incidência de Staf. aureus meticilino-

resistentes e Strep. viridans.

• INTRODUZIDA

Persistência da febre.

Isolamento de gram+ resistente

ao esquema.

SEGUIMENTO

DISCUSSÕES (1) Momento de reavaliação

• Quadro clínico• Resultados microbiológicos

• Alto risco: 5-7 dias• Baixo risco: 2 dias

Média 3 a 5dias

DISCUSSÕES (2)Duração da terapia

• “ SeSe o paciente estiver estável clinicamente, afebril há mais de

48h e sem neutropenia, o antibiótico pode ser suspenso com

segurança”

FOCO INFECCIOSO CONHECIDO

Seguir normas para o sítio primário.

CUSTO$$$$$$$$$$$$$$$!!!

ANTIBIÓTICOS ANTI-FÚNGICOS ANTI-VIRAIS OUTROS (Metronidazol IV) FATORES DE CRESCIMENTO ANTI-EMÉTICOS SUPORTE (soro, analgésicos etc)

IMPORTANTE

O paciente com câncer nem sempre é “terminal”, e merece muitas vezes uso de recursos e medidas extraordinárias para assegurar-lhe uma vida digna e com qualidade…

OBRIGADA!!!

omvcosta@hotmail.com

omvcosta@bol.com.br