neoplasias fígado

Universidade Federal do Vale do São FranciscoCurso: Medicina

Disciplina: Fisiopatologia

Neoplasias do Fígado

Equipe: Adam Trancoso Carlos Fábio

Juliana Benevides Lino Martins

Petrolina – PE, 17 de Setembro de 2013

INTRODUÇÃO

– Massas hepáticas podem gerar plenitude e

desconforto epigástrico;

– Podem ser detectados por exame físico de rotina ou

outros estudos radiográficos

PS: hiperplasias nodulares não são neoplasias

Nódulos e Tumores

EpidemiologiaTumores Benignos

• O câncer de fígado não está entre os 10 mais

prevalentes no Brasil;

– Prevalência de 1 a 10 por 100.000 habitantes

• Em locais de baixa prevalência, a doença aparece por

volta dos 60-70 anos

TUMORES BENIGNOS

• Raras complicações– Risco de tratamento pode ser maior que o risco do

tumor.

• Podem ser divididos em: – Epiteliais

– Hiperplasia Nodular Focal; – adenoma hepatocelular– Hiperplasia Nodular Regenerativa– Peliosis Hepatis– Nódulos Microrregenerativos– Transformação Nodular Parcial– Cistos– Cistoadenoma Biliar

– Mesodérmicos– Hemangiomas

TUMORES MALIGNOS

• Dividido em duas categorias:

– Tumores primários do fígado – Originados no fígado. Ex.:

hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, angiossarcoma e

hepatoblasoma (este, apenas em crianças);

– Tumores secundários ou metastásicos

• O câncer de fígado e vias biliares ocupava a sétima posição

em causa de mortes por câncer no Brasil em 1999.

TUMORES METASTÁSICOS

• Mais comum que neoplasias hepáticas primárias.

• 35% dos pacientes com câncer apresenta algumas metástase para o fígado durante o curso da doença.

• Os tipos de câncer que estão mais comumente relacionados a metástases para o fígado são:

– carcinoma do pâncreas;– carcinoma colo-retal;– carcinoma de estômago;– carcinoma da mama;– carcinoma do esôfago;– carcinoma do pulmão;– e tumor carcinóide.

• 23% dos casos novos de câncer colo-retal já apresentam-se com metástase hepática isolada

TUMORES METASTÁSICOS

• Tipicamente encontram-se metástases nodulares múltiplas.

– Podem substituir 80% do parênquima hepático.

• Pode aparecer como nódulo único.

– Pode ser ressecado cirurgicamente

• Possuem tendência a crescer mais que seu suprimento sanguíneo.

• Frequentemente apresentam apenas hepatomegalia como único

sinal clínico revelador

– Icterícia e elevações anormais das enzimas hepáticas também

podem ocorrer.

Características

Metástases hepáticas

ADENOMA DE CÉLULAS HEPÁTICAS

• Tumor benigno;

• Predomínio em mulheres:

– 90% dos casos;

– Faixa etária de 20 a 40 anos;

• Tamanho variado;

• Pode se transformar em hepatocarcinoma;

– < 10%;

• 1960 - descrição de vários casos;

– Introdução dos anticoncepcionais orais;

Introdução

ADENOMA DE CÉLULAS HEPÁTICAS• Relacionado com a ingestão de hormônios;

– Anticoncepcionais– Androgênios

• Condições de metabolismo anormal de carboidratos– Diabetes Melito familiar;– Doença de Acúmulo de Glicogênio tipo I e III– Galactosemia

• Podem ser confundidos com os carcinomas hepatocelulares mais ameaçadores– Indivíduos com Doença de Acúmulo de

Glicogênio– Adenomas com mutação no gene beta-

catenina.

• Mulheres que nunca utilizaram anticoncepcionais hormonais– 1:100.000

• Mulheres em uso prolongado de anticoncepcionais hormonais– 30 a 40:100.000

• Pacientes com Doença de Acúmulo de Glicogênio tipo I– 50%– Homens com menos de 30 anos

• Pacientes com Doença de Acúmulo de Glicogênio tipo III– 25%– Homens com menos de 30 anos

Incidência

• Eventos causais desconhecidos

• Mutação em HFN1-alfa

– 50%

• Mutação em beta-catenina

– 15%

• Adenomatose pode ocorrer em indivíduos com diabetes

juvenil

– Mutação em HFN1

Patogênese

HEPATOCARCINOMA

• Nódulos pálidos, amarelo-bronze– Bile

• Qualquer local na substância hepática– Risco de sangramento quando subcapsular

• Diâmetro variável• Bem demarcados

– Encapsulação + ou –

• Ao microscópio– Lâminas e cordões de células– Semelhantes a hepatócitos normais– Variações de tamanho– Glicogênio abundante– Tratos portais ausentes– Vasos arterias e veias drenantes

Morfologia

• Dor abdominal• Hipotensão arterial

– Secundária à hemorragia intrabdominal– Rotura do adenoma

• Maior risco– Gravidez– Uso prolongado de anticoncepcionais orais– Adenomas múltiplos– Lesões subcapsulares

• Fígado Palpável

Manifestações Clínicas

• Achado incidental• Exames laboratoriais sem alteração

– Alfa-fetoproteína aumentada em casos de malignidade

• Tomografia e Ressonância Magnética– Rápida impregnação do contraste (fase arterial)– Rápida lavagem do conraste

(fase portal e equilibrio)– Achados similares à hiperplasia

nodular– Pode apresentar sinal aumentado

de gordura (RM)

Diagnóstico

• Suspensão dos anticoncepcionais hormonais

• Observação e acompanhamento com exames de imagem

– Menores que 4cm

• Eviar uso de hormônios sexuais

• Evitar gravidez

• Resseção dos tumores

– Maiores que 4cm

– Risco de malignidade

– Sangramento

Tratamento

• Tratamento cirúrgico– De acordo com tamanho e localização– Enucleação x Resseção hepática segmentar ou

anatômica• Resseção = melhor opção• Sem necessidade de margem de segurança

extensa• Transplante hepático

– Doença de Acúmulo de Glicogênio;– Adenomatose hepática

Tratamento

HEPATOCARCINOMA

• É o tumor hepático primário maligno mais comum e a terceira causa de morte por neoplasias no mundo.

• Ocupa o oitavo lugar no ranking dos tumores mais frequentes no âmbito mundial.

• No Brasil, a incidência é baixa, sendo mais alta em alguns estados com Espírito Santo e Bahia.Em São Paulo é o quinto em frequência entre os tumores do aparelho digestivo.

Introdução

HEPATOCARCINOMA

• Morbidade hospitalar 2,07/100.000 habitantes em São Paulo.

• Ocorre em uma frequência de 2 a 8 vezes maior em homens

do que em mulheres

• A faixa etária, com maior predomínio nos Estados Unidos e

Europa, está localizada entre a 6ª e 7ª década, enquanto que,

nas áreas de grande incidência, o tumor ocorre em pacientes

mais jovens, entre a 3ª e 5ª década.

HEPATOCARCINOMA

• Hepatite crônica por vírus tipo B (fator de maior importância -

75% a 90% dos casos);

• Hepatite por vírus tipo C

• Aflatoxina (toxina produzida por fungo que cresce em cereais

e outros alimentos em áreas quentes e úmidas);

• Álcool (promovendo a cirrose hepática);

Fatores de Risco

HEPATOCARCINOMA

Patogênese

DNA do HBV Genoma hepatócito

Mutações oncogênicas

Cirrose

Aumento do turn over celular

Aumenta as chances

de mutações

HEPATOCARCINOMA

Patogênese

Aflotoxina

DNA celular

Mutações proto-

oncogenese /Genes

supressores tumorais p53

Hepatite viral

HEPATOCARCINOMA

• Célula tumoral é menor que o hepatócito normal

• Núcleos das células tumorais são hipercromáticos

• Citoplasma se torna basófilo.

• Hepatócitos assumem padrão trabecular ou laminar

• Formação de sinusóides , que podem estar dilatados.

• Arranjos pseudo‐glandulares são observados.

• Presença de Gotículas de glicogênio, gordura, glóbulos �hialinos, corpúsculos de Mallory e produção de bile.

Histopatologia

HEPATOCARCINOMA

Produção de bilirrubina Fonte:<http://anatpat.unicamp.br/lamfig12.html>

HEPATOCARCINOMA

• Unifocal, Multifocal ou Difusamente infiltrante

• Mais pálidos do que as substâncias hepáticas circundante

• Variam de bem diferenciados a lesões indiferenciadas

anaplásticas

• Tonalidade verde quando compostos de hepatócitos bem

diferenciados capazes de secretar bile.

Morfopatologia

HEPATOCARCINOMA

Morfopatologia

Unifocal

• Uma massa grande• Aumento do fígado

Multifocal

• Múltiplos nódulos • Amplamente distribuídos

• Tamanhos diferentes

• Aumento do fígado

Difusamente Infiltrante

• Comprometimento do fígado inteiro

• Pode fundir-se para o fundo de um fígado cirrótico

HEPATOCARCINOMA

Figura 1: Fígado cortado mostrando

Hepatocarcinoma cortado ao meio.

Figura 2:Hepatocarcinoma desenvolvido fígado cirrótico e com HCV

HEPATOCARCINOMA

• Formação de novos vasos tumorais (neoangiogênese) conduz a

uma mudança gradual no suprimento sanguíneo dos vários nódulos

no fígado com cirrose.

• Há um decréscimo do aporte sanguíneo portal e um aumento da �irrigação arterial hepática a medida que se progride do nódulo

regenerativo para o Hepatocarcinoma (HC)

• Todos os padrões de Hepatocarcinomas têm uma forte propensão a

invadir canais vasculares.

• As características hipervasculares do HC são úteis para sua �detecção precoce e caracterização nos estudos de imagem.

Fisiopatologia

HEPATOCARCINOMA

1. Tríade clássica: dor em quadrante superior direito do abdome(QSDA) + Aumento do volume abdominal+ perda de peso.

2. Identificação incidental por método de imagem em paciente assintomático, com ou sem massa palpável em QSDA.

3. Piora do estado clínico ou trombose de veia porta em pacientes cirrótico previamente compensado.

4. Manifestações paraneoplásicas : febre, leucocitose, caquexia, eritrocitose , hipercalcemia, síndrome carcinoide, hipoglicemia, porfiria cutânea tarda.

Manifestações Clínicas

HEPATOCARCINOMA

• Rubor

• Diarréia secretora

• Cólicas abdominais

• Desidratação

• Náuseas e vômitos

• Reação desmoplástica

Síndrome Carcinóide:

HEPATOCARCINOMA

Porfiria cutânea tarda:

• Tipo I

• Fotossensibilidade

• Lesões cutâneas

HEPATOCARCINOMA� Diagnóstico

Ultrassonografia

é o método mais usado como exame inicial

Pode detectar nódulos de até 0,5 cm

tem limitações : dependendo da localização,

caracterização de malignidade ou não,

vascularização,

Tomografia Computadorizada

a helicoidal tem capacidade de detecção 30 % mais que

a convencional.

Útil para obtenção deimagens em dois

momentos na fase arterial,

Pode diferenciar do parênquima normal

Ressonância Magnética

Atualmente é o exame de escolha

Tem acurácia superior à TC.

No entanto, diminui acapacidade de diagnosticar lesões menores que 2 cm

HEPATOCARCINOMA

• Tomografia computadorizada:

HEPATOCARCINOMA

• Escore CLIP (Cancer of the Liver Italian Program)

• Sem tratamento ,a sobrevida média é de 6-20 meses

• Existem várias alternativas terapêuticas ,entretanto a cura só

pode ser obtida pela ressecção do tumor ou pelo transplante

hepático ortotópico.

Prognóstico e Tratamento

HEPATOCARCINOMA

Escore de CLIP para prognóstico de Hepatocarcinoma :

Parâmetro Pontos de corte Peso no escore

Classificação de Child-Pugh

A 0B 1C 2

Morfologia tumoral

Uninodular 0Multinodular 1

Infiltração maciça 2

Alfafetoproteína

<400 0

>400 1

Trombose de veia porta

Não 0Sim 1

Valores entre 0 e 3 indicam bom prognósticoValores entre 4 e 6 indicam doença muito avançada.

Colangiocarcinoma intra-hepático

• Carcinomas de vias biliares.• O colangiocarcinoma intrahepático é o 2º tumor

maligno primário mais comum do fígado.• 60-80% se localizam ao nível da bifurcação dos

ductos hepáticos• Tumores agressivos.• Incidencia crescente.

Introdução Fatores predisponentes Patogenese Patogenia Apresentação

Macroscópica

Apresentação Microscopica

Apresentação clínica Diagnostico Tratamento

• Idade elevada • Clonorquíase• Colangite esclerosante primária• Uso de esteróides anabolizantes• Thorotrast • Orientais

Macroscópica

•Desconhecida•Fatores

• Estase biliar• Inflamação periductal• Hiperplasia mucosa• Hiperplasia Adenomatosa

• Alterações celulares (moleculares e mutações)

Introdução Fatores predisponentes Patogênese Patogenia Apresentação

Macroscópica

Colangiocarcinoma intra-hepáticoIntrodução Fatores

predisponentes Patogenese Patogenia Apresentação Macroscópica

Resposta inflamatória

Proliferação de fibroblastos

Estimulação de fatores de crescimento

Citocinas

Stress oxidativoDano ao DNANeoplasia

• Massa intrahepática• Glandular• Esbranquiçado• Consistência de firme a dura• Estroma fibroso com pouca ounenhuma formação capilar

Macroscópica

Colangiocarcinoma intra-hepáticoIntrodução Fatores

predisponentes Patogenese Patogenia Apresentação Macroscópica

• Estruturas glandulares tubulares

• Revestidos por celulas epiteliai cuboides e colunares

• Semelhantes ao adenocarcinomas

Macroscópica

• Ictericia – 90%• Colúria • Acolia fecal• Prurido – 66%• Hepatomegalia – 25-40%• Massa palpável HCD – 10%• Outros

Macroscópica

• Exame clinico• Exames laboratoriais• Imagem

• Prognostico ruim

Macroscópica

Tratamento cirugico• Único tratamento que oferece esperança de

sobrevida a longo prazo• Agressivo

Macroscópica

Referências:1. <http://anatpat.unicamp.br/lamfig12.html> Acessado em 16 de setembro de 2013.

2. Figura 1 e Figura 2: <http://www.medscape.com/viewarticle/458150 Acessado em 16 de setembro de 2013.

3. Cotran, R.S; Kumar V; Collins, T. Robbins: Bases patológicas das doenças- Patologia. Sétima edição. Editora

Guanabara Koogan, 2005

4. Sherlock, Sheila.Doenças do fígado e do sistema biliar.11ªed. Editora Guanabara Koogan, 2004.

5. Brasileiro, G. Bogliolio. Patologia. 6 ediçào. Editora: Guanabara Koogan, 2000

6. Stevens, A; Lowe, J. Patologia. 2 edição. Editora Manole, 2002.

7. <http://www.e-gastroped.com.br/jun11/Nodulos_Hepaticos.pdf> Acesso em 16 de setembro de 2013.

8. COELHO, Júlio Cezar Uili et al . Indicação e tratamento dos tumores benignos do fígado. ABCD, arq. bras.

cir. dig., São Paulo , v. 24, n. 4, Dec. 2011 .

9. <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-67202011000400013&lng=en&nrm=iso>.

Acesso em 17 Set. 2013.

10. <http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202011000400013 >Acessado em 16 de setembro de 2013.

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