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Doenças Doenças HemorrágicasHemorrágicas

Mesa redondaAspectos laboratoriais em coagulação

Cláudio Brandão

Setembro 2007

Doenças HemorrágicasDoenças Hemorrágicas

ADQUIRIDAS

•Hemofilias

•Inibidores

•Venenos

•Doença Hepática

•Púrpuras

−PTI,

−PTT

•S. hemolitica-urêmica

ADQUIRIDAS

•Hemofilias

•Inibidores

•Venenos

•Doença Hepática

•Púrpuras

−PTI,

−PTT

•S. hemolitica-urêmica

CONGÊNITAS

• Deficiências de Fatores

(Ex. Hemofilias)

• Doença de von Willebrand

• Síndromes plaquetárias −S. Bernard-Soulier,

−T. Glanzmann,

− D. de depósito (esestocagem)

−S da plaqueta cinza

CONGÊNITAS

• Deficiências de Fatores

(Ex. Hemofilias)

• Doença de von Willebrand

• Síndromes plaquetárias −S. Bernard-Soulier,

−T. Glanzmann,

− D. de depósito (esestocagem)

−S da plaqueta cinza

Equilíbrio HemolstáticoEquilíbrio Hemolstático

COAGULADO

FLUIDO

Vaso

Plaqueta

Estímulo

Fatores Plasmáticos

Anticoagulantes• Heparinatos • Proteína C / S• AT III

Doença Hepática

Deficiências de fatores• Congênitas (Hemofilias)• Inibidores imunológicos• Cumarínicos

FibrinóliseFibrinólise(Plasmina)(Plasmina) D-Di

D-Di

D

DD-Di

PDF(s)

PróPró--coacoagulgu açãolação Anticoagulação

Anticoagulação

Hemostasia Hemostasia Fluxo Laminar

Tríade da HemostasiaTríade da Hemostasia

tor P

laque

tário

tor P

laque

tário

Fator Vascular

Fator VascularFaFa

Fatores PlasmáticosFatores Plasmáticos

Principais Disfunções que afetam as Plaquetas:

PLAQUETA

Ca++III aII b

PLAQUETA

III aII b

IV Ib

vWF Doença de von Willebrand

Trombastenia de Glanzmann

Síndrome de Bernard-Soulier

Disfibrinogenemia

Ca++

Fibrinogênio

Doença de von Willebrand

Ca++

PLAQUETA

III aII b

IV Ib

vWFTS IvyvW:Ag

(Quantitativo)

Cofator da Ristocetina (Qualitativo)

Adesividade plaquetária p/

Ristocetina

Investigação

LaboratorialPLAQUETA

III aII b

Ca++

Fibrinogênio

Doença de von Willebrand

Testes de TriagemTTPATempo de sangramentoTempo de trombinaContagem plaquetária

Testes ConfirmatóriosFvW:AgF vWR:CoDosagem do FVIII:CAdesão plaquetária por ristocetina (RIPA)FvW B:Co (ligação ao colágeno)

Testes ComplementaresMultímeros de vWF

Teste de Agregação plaquetária

Plasma rico

em plaquetas

(PRP)

Reagente agregante (agonista)

Agregadosplaquetários

Transmitânciade base

Transmitânciaaumentada

Típico padrão bifásico

Plasma ricoem plaquetas

Plasma pobreem plaquetas

Ponto de aplicação do agonista

Resposta primária

Resposta secundáriaLiberação de

agonistas plaquetários

Resposta primária

Resposta secundáriaLiberação de

agonistas plaquetários

Colágeno Ácido Araquidônico

ADPEpinefrina

Cascata da Coagulação Cascata da Coagulação (MODELO TEÓRICO)(MODELO TEÓRICO)

Complexo Tissular

Protrombina II

VII

Trombina

CoáguloFibrinaFibrinogênio IXIII

VIIIIX

XIXII

PLAQUETAVXVia ComumVia Comum

Via de ContatoVia de Contato Via ExtrínsecaVia Extrínseca

LesLesããoo FT 1

FVII 2 → FVIIa 3

Proteólise

FX → FXa 3 FVa

FV

Plaqueta

FII 4 → FIIa 5

FI 6 → FIa 7 Coágulofibrino-plaquetário

DABBAGH, CHAMBERS, LAURENT, 1998 SPIEGEL,

STODDARD, 2002 (VIA EXTRÍNSECA)

FIX → FIXaFVIIIa ← FVIII

FXIa ← FXI+

“FXativase” 8

LACROIX-DESMAZES, MISRA, BAYRY et al.,

2002; ZHONG, SAENKO, SHIMA et al., 1998

1 – FT (Glicoproteína de membrana)2 - FVII (serio-protease)3 – FVIIa + FXa (complexo protrombinase)4 – FII (Protrombina)5 – FIIa (Trombina)6 – FI (Fibrinogênio)7 – FIa (Fibrina) 8 – FIXa + FVIIIa (“F X ativase”)

Ativação→ Conversão Ligação

VIA INTRÍNSECA

VIA EXTRÍNSECACoagulaçãoCoagulação

Hemostasia Hemostasia • Fator Vascular

Superfície não ativante

Vasoconstrição

Síntese de Inibidores da Coagulação

Endotélio Vascular

IX

VIIXII

V XI

vWFVII

Hemostasia Hemostasia • Fator Vascular

Endotélio Vascular

Resistência

Contratividade

Resistência

Contratividade

Matriz extra-celular

Hemostasia Hemostasia • Fator Vascular

• Fator Plaquetário Fibrinogênio

PLAQUETA

Ca+

+III aII b

Ca++

PLAQUETA

III aII b

IV Ib ADESÃOADESÃO

AGREGAÇÃOAGREGAÇÃOVa

vWF

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ácido Araquidônico

ADP

Plaqueta e Vaso SanguíneoPlaqueta e Vaso Sanguíneo

Fibrinogênio

PLAQUETA

Ca++

III aII b

Ca++

PLAQUETA

III aII b

IV Ib

Va

vWF

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ácido Araquidônico

ADP

PLAQUETA

PLAQUETA PLAQUETA

• Fator Vascular

• Fator Plaquetário

VIII+ IX

VII

Fibrinogênio

PLAQUETA

Ca+

+III aII b

Ca++

PLAQUETA

III aII b

IV Ib

Va

vWF

Hemostasia Hemostasia • Fator Vascular

• Fator Plaquetário

• Fatores de Coagulação

II

I

Fibrina

Trombina

FP3FP3Xa

FP3FP3Fibrinogênio

PLAQUETA

Ca+

+III aII b

Ca++

PLAQUETA

III aII b

IV Ib

Va

vWF

II

I

Fibrina

Trombina

Xa

VIII+ IX

VII

VII XI

Hemostasia Hemostasia • Fator Vascular

• Fator Plaquetário

• Fatores de Coagulação

FibrinaFibrina

TESTES FUNCIONAIS

T.de Sangramento

0

ORGANONORGANON

60 220

80

40

20

100

120 160

200

240

280

180

0

140

ORGANONORGANON

(Ivy)

T.de Sangramento(Ivy)

ORGANONORGANON

3 a 10 min.

TS de Ivy TS de Ivy

Retração do CoáguloRetração do Coágulo

Após 2 h% Retração = Vol. de Soro x 100

Vol. Total

Normal = 40 a 50%

TESTES DE TRIAGEM PARA FATORES DA COAGULAÇÃO

Colheita das amostras de sangue

CoagulogramaResultados EsperadosCoagulogramaResultados Esperados

ptl ca eca

na

Nº de Plaquetas

Retração do Coágulo

Tempo de Sangramento

TP

TTPA

TT

o

o

o

Plaq

ueto

peni

desã

o gr

egaç

a int

rína

extr

ogen

e

a co

m

e He

paaDe

f. A

ptl

Def.

A

ãoDe

f. vi

se

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

Def.

viín

s

Afibr

in

mia ri

o

Def.

vium

Uso

d

o o

o o o

o o

o

Cláudio Brandão – março/2005

Testes de triagem em desordens adquiridas da coagulação

Nº de plaquetas TP TTPA TT

Doença Hepática ↓ ↑ ↑ N ou ↑

CIVD (CID) ↓ ↑ ↑ ↑

Transfusão Maciça ↓ ↑ ↑ ↑

Uso de heparina N N ou ↑ ↑ ↑

Anticoag. Circul. N N ou ↑ ↑ N

Anti-Factor-VIII Antibody

VIIXI

IX

X + V

II → TROMBINA

I → FIBRINA

CLOTHEALTHY

VIIXI

IX

X + V

II → TROMBINA

I → FIBRINA

CLOTHEMOPHILIA A

Pesquisa de InibidorPesquisa de Inibidor AdquiridoAdquirido

YYYY

YY YYVIII

VIII

YY

YY

YY

YY YYVIII

YY

YY

YY YY

YY

YY

YY YYVIII

YY

YY

YY YYVIII

YY

YYYY YYVIII

MisturaTTPA >1,20

(Inibidor Positivo)

2 h a 37ºC

Plasma Teste (PT)

(Inibidor?)

Plasma de paciente normal

(PPN)

YY

YY

YY YYVIII

VIII

YY

YY

YY

YY

YY

YY

YY YYYY

VIII

YY

YY

YY YYVIII

VIII

VIII

Dosagem de Inibidor (Bethesda)Dosagem de Inibidor (Bethesda)

VIII

VIII

VIII

YY

YY

YY YYVIII

VIII

YY

YY

YY

YY

YY

YY

YY YYYY

VIII

YY

YY

YY YY

Tampão veronal

VIII

VIII

VIII

PPN

2 h a 37ºC

FVIII (1)FVIII (2)FVIII Residual = x100

Plasma PacientePPN

Dosar FVIII (1)2 h a 37ºC

Dosar FVIII (2)

Quantificação do Inibidor em Unid. Bethesda Quantificação do Inibidor em Unid. Bethesda Fator VIII

Residual

97 %

93 %

90 %

87 %

84 %

81 %

78 %

75 %

73 %

70 %

68 %

66 %

64%

Unidades

Bethesda

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,55

0,60

0,65

Fator VIII

Residual

61 %

59 %

57 %

55 %

53 %

51 %

50 %

48 %

46 %

45 %

43 %

42 %

41 %

Os resultados Obtidos do fator residual (FR) devem ser <ou=25%.

Se o resultado estiver acima deverão ser feitas diluições sucessivas até obter FR < ou = a 25% (corrigir para o fator de diluição)

Os resultados Obtidos do fator residual (FR) devem ser <ou=25%.

Se o resultado estiver acima deverão ser feitas diluições sucessivas até obter FR < ou = a 25% (corrigir para o fator de diluição)

Unidades

Bethesda

1,35

1,40

1,45

1,50

1,55

1,60

1,65

1,70

1,75

1,80

1,85

1,90

2,00

Unidades

Bethesda

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

1,05

1,10

1,15

1,20

1,25

1,30

Fator VIII

Residual

40 %

38 %

37 %

35 %

34 %

33 %

32 %

30 %

29 %

28 %

27 %

26 %

25 %