marcus h jones, md phd pneumologia pediátrica pucrs

Marcus H Jones, MD PhDPneumologia PediátricaPUCRS

PREVALÊNCIA DA ASMA - ISAAC PREVALÊNCIA DA ASMA - ISAAC

Lancet 1998;351:1225Lancet 1998;351:1225

24 5

10

21

28

32Indonésia Indonésia RússiaRússiaChinaChinaArgentinaArgentinaBrasilBrasilNova ZelândiaNova Zelândia

Grã BretanhaGrã Bretanha

88° lugar° lugar

Camelo-Nunes et al - J Ped 2003; 79: 472Camelo-Nunes et al - J Ped 2003; 79: 472Camelo-Nunes et al - J Ped 2003; 79: 472Camelo-Nunes et al - J Ped 2003; 79: 472

Projeto ISAAC / Brasil – FASE IProjeto ISAAC / Brasil – FASE I

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

4040

Sibilos nos últimos 12 mesesSibilos nos últimos 12 meses

Diagnóstico médico de asmaDiagnóstico médico de asma

Belém

Belém

Belém

Belém

Recife

Recife

Recife

Recife

Salva

dor

Salva

dor

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dor

Salva

dor

Brasí

lia

Brasí

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Brasí

lia

Brasí

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Itabira

Itabira

Itabira

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Uberlâ

ndia

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ndia

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ndia

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Duque Cax

ias

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ias

Duque Cax

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Duque Cax

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Seropéd

ica

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Seropéd

ica

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Rib. P

reto

Rib. P

reto

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São P

aulo

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São P

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Curitib

a

Curitib

a

Curitib

a

Curitib

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P. Ale

gre

P. Ale

gre

P. Ale

gre

P. Ale

gre

Faixa Etária 13 - 14 anosFaixa Etária 13 - 14 anos

Bronquiolite aguda

Lactente sibilante

Primeiro episódio

Sibilância recorrente

Principais:Principais: Infecções viraisInfecções virais

Via Aérea Via Aérea “pequena”“pequena” Tônus broncomotorTônus broncomotor

AtopiaAtopia Fumo passivoFumo passivo

Outras:Outras: Síndrome aspirativaSíndrome aspirativa TraqueobroncomalaciaTraqueobroncomalacia Fibrose císticaFibrose cística DPC da prematuridadeDPC da prematuridade Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante Aspiração de corpo Aspiração de corpo

estranhoestranho Compressões Compressões

extrínsecasextrínsecas Malformações Malformações

congcongênitasênitas Cardiopatias Cardiopatias

congênitascongênitas ImunodeficiênciasImunodeficiências Discinesia ciliarDiscinesia ciliar TuberculoseTuberculose

Sibilância persistenteSibilância persistente Início precoce dos Início precoce dos

sintomassintomas Hx de bronquiolite graveHx de bronquiolite grave Hx de prematuridadeHx de prematuridade Hx de vômitosHx de vômitos Infecções em outros Infecções em outros

locaislocais Má absorção intestinalMá absorção intestinal Deformidade torácicaDeformidade torácica Baixo pesoBaixo peso Hipocratismo digitalHipocratismo digital

Rx de tórax REED HMG, imunoglobulinas, anti-

HIV Eletrólitos no suor TC de tórax Fibrobroncoscopia pHmetria esofágica Mantoux Função pulmonar

HSL - PUCRS

Holinger et al., 1997HSL - PUCRS

Normal Lactente Sibilante Fibrose Cística

IPB - PUCRS, 2002

“Peak flow variability, methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different wheezing phenotypes in childhood”

Variabilidade do Peak flow, Metacolina, IgE e teste cutâneo em 600 crianças

Stein R et al. Thorax 1997

Sibilância associada a viroses e fumo materno Função pulmonar diminuída desde nascimento Não associada a labilidade de tônus brônquico Maioria não é atópica 70% das crianças sibilando nos primeiros anos

de vida estão assintomáticas depois dos 5 anos: BOM PROGNÓSTICO!

Prevalência não bem determinada; mais freqüente em populações pobres ?

Não associada a hiperreatividade

Persiste até ~12 anos de idade

Sibilância associada a infecções virais

Labilidade brônquica exagerada? Genética (mecanismos de controle do tônus

brônquico?) Ambiental (impacto da infecçcão?)

Maioria: sintomáticos leves

Geneticamente predispostos a atopia

níveis elevados de IgE sérico desde cedo na vida

Inflamação persistente: Função pulmonar e remodelamento brônquico

Variabilidade do peak flow + hiperreatividade + atopia

Fenótipos de Sibilância na Fenótipos de Sibilância na InfânciaInfância

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sibil Transit

Asma/Atopia

Sibil No Atop

Idade (anos)

Stein R et al. Thorax 1997

Atópico

Não atópico

Coorte de Tucson (Martinez et al., 1995)

Sibilância transitória precoce: 20% dos casos

Sibilância persistente: 14% dos casos Sibilância de início tardio: 15% dos casos

(início dos sintomas após os 3 anos de idade)

Ausência de sibilância: 51% dos casos

SIBILÂNCIA E FATORES DE RISCOSIBILÂNCIA E FATORES DE RISCO

idade

AtopiaAtopiaVírus/VSRVírus/VSR

Co

ntr

ibu

içã

o à

Sib

ilân

cia

Crises de Asma Atópica e Não-AtópicaCrises de Asma Atópica e Não-Atópicasão geralmente desencadeadas por são geralmente desencadeadas por

VírusVírus

Crises de Asma Atópica e Não-AtópicaCrises de Asma Atópica e Não-Atópicasão geralmente desencadeadas por são geralmente desencadeadas por

VírusVírus

IMPORTANTE!IMPORTANTE!

Pais com asmaPais com asma

Dermatite atópicaDermatite atópica Sensibilização a Sensibilização a

aeroalergenosaeroalergenos

CRITÉRIO: CRITÉRIO: SibilosSibilos + 1 maior, ou + 2 menores + 1 maior, ou + 2 menores

Castro-Rodrigues JA et al. AJRCCM 2000Castro-Rodrigues JA et al. AJRCCM 2000

Critérios MaioresCritérios Maiores Critérios MenoresCritérios Menores Rinite alérgicaRinite alérgica Sibilância sem resfriadoSibilância sem resfriado Eosinofilia > 4%Eosinofilia > 4%

Clin Exp Allergy 1997;27:1027-35 (Belfast, UK)

• Sibilância associada a vírus• Asma de origem atópica

Estudo no ambulatório de asma HSL PUCRS 96 crianças 5-17 anos Asma persistente 93% atópicos 8% com função pulmonar reduzida

Estude de base populacional 1011 crianças de 9 a 13 anos Sibilância nos últimos 12 meses: 27% 79% não-atópicos Sibilância associada a asma materna ,

bronquiolite antes dos 2 anos de idade, parasitose (alta carga de áscaris)

Eur Respir J 2007; 29: 1154–1160

GINA - Global Initiative for Asthma Dezembro 2008 update http://www.ginasthma.com/

National Heart Lung and Blood Institute Expert Panel Report 3 (EPR3):

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

Preferencial: Inalatório 0-4 anos Spray + espaçador +

máscara 4-6 anos Spray + espaçador + bocal 6 em diante Spray + espaçador ou

inalador pó seco

Corticóide inalatório é benéfico em crianças de risco (com índice positivo) com redução de exacerbações e aumento de dias livres de sintomas

Entretanto, não impede a progressão da doença

4 ou mais crises no último ano E índice positivo

Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 1403–1406, 2000

Profilaxia também deve ser considerada em lactentes que requerem tratamento sintomático por 2 dias por semana por mais de 4 semanas

Deve também ser considerada em lactente que requer um segundo tratamento com corticóide oral em menos de 6 meses

Em períodos de risco (inverno+creche)

Em crianças de 0-4 anos o tratamento inicial deve ser com corticóide inalatório em dose baixa.

Se o controle não for obtido o próximo passo é aumentar para uma dose média de corticóide.

Asma persistente moderada e grave afetam o crescimento

Não foram detectados efeitos a longo prazo no crescimento até 200mcg /dia

O atraso no crescimento é dose dependente

4 a 10 anos são mais suscetíveis Asmáticos tratados com corticóide

atingem altura adulta normal