manejo nutricional no paciente oncológico - moodle usp: e

“Manejo nutricional no

paciente oncológico”

Thiago H. A. Vendramini

Introdução

As neoplasias influenciam na qualidade e perspectiva de vida de cães e gatos

Uma das principais causas de morte não acidentais

Aumento na frequência (diagnósticos)

•Longevidade

•Avanço nos cuidados veterinários

•Avanço nos diagnóstico

•Consciência sobre os serviços de especialistas

(BONNET et al., 2005; SAKER, SELTING, 2010)

3

“É que ele esta com câncer, quando ele melhorar, ele vai

se alimentar...”

A alimentação do paciente oncológico

Cuidadosamente formulada para trazer o maior proveito possível ao animal doente

Aproveitando-se de diferenças metabólicas e nutricionais entre as células do paciente e as células tumorais

As alterações metabólicas associadas ao câncer ocorrem muito antes dos sinais clínicos serem percebidos

Caquexia

Caquexia

Mesmo naqueles pacientes que seguem se alimentando normalmente, é comum a ocorrência de significativa perda de peso

Síndrome metabólica complexa

• Associada à doença subjacente

• COM perda de músculo

• COM ou SEM perda de gordura

• Depleção de todos os compartimentos corporais (casos mais avançados)

7

A ocorrência comum de caquexia do

câncer e seu impacto negativo na

qualidade de vida e sobrevivência são bem aceitos nas

pessoas

Caquexia

Fisiopatologia da caquexia

Primária:

- Síndrome paraneoplásica: alterações metabólicas causadas pelo tumor

Secundária:

- Quimioterápicos: vômito, alterações do olfato, paladar e epitélio intestinal

- Tumores obstrutivos do TGI

9

(Sorenmo & Shofer, 2004)

Um estudo realizado em cães tratados em uma clínica de referência em oncologia

Prevalência (cães)

4% dos cães apresentaram baixo ECC na avaliação clínica

29% obesos

15% perda de massa muscular significativa

• 31% perda inferior a 5%

• 14% entre 5-10%

• 23% perda superior a 10%

69% apresentaram perda de peso

Perda de peso era menos comum e menos

grave em cães com doença neoplásica do que em pessoas

Weeth et al. 2007

A distribuição dos escores de condição corporal

Um estudo muito maior

Cães com tumores malignos tinham menor probabilidade de estar acima do peso em comparação com cães sem neoplasia, mas não houve diferença na prevalência de cães com baixo peso ou muito magros entre os dois grupos

Idade, raça, status neutro, tipo de tumor e histórico de administração de corticosteroides são importantes fatores de confusão que afetam o estado

nutricional de cães com câncer

Prevalência (cães)

Fator prognóstico57 gatos com neoplasia no Serviço de Oncologia no Hospital Veterinário da Universidade da Pensilvânia

Prevalência (gatos)

Diferentemente do cão, quase metade dos gatos que eles avaliaram estavam abaixo do peso ou muito magros, e mais de

90% deles tinham evidências de perda de massa muscular

Avaliação de extrema importância

Recomendação

• World Small Animal Veterinary Association (WSAVA)

Diretrizes de avaliação nutricional

• American Animal Hospital Association (AAHA)

Extrema importância e necessidade, inclusive para avaliar o status atual do

paciente e as mudanças ao longo do tempo

CaquexiaDiagnóstico

Caquexia

Critérios para diagnóstico

• Diminuição da força muscular

• Fadiga

• Anorexia

• Alterações bioquímicas

Alterações bioquímicas

• Aumentos de marcadores inflamatórios - interleucinas...

• Anemia

• Hipercalcemia (algumas neoplasias)

• Aumento de lactato

• Hipoalbuminemia (desnutrição proteica)

Perda de peso (5% do peso corporal nos últimos 12 meses)

15

Em seres humanos....• As técnicas empregadas para diagnóstico e avaliação da

caquexia são variadas

• Nenhuma delas é específica para avaliar a caquexia, porém geram resultados confiáveis e satisfatórios

Análise de bioimpedância

Diluição de isótopos

DEXA

Métodos de imagem (tomografia computadorizada e ressonância magnética)

16

Em animais....No entanto...

A maioria desses métodos são pouco empregados!

Custo dos equipamentos para uso de rotina

Falta de profissionais treinados e com conhecimento das técnicas

Falta de conhecimento do médico veterinário em relação à importância deste tipo de avaliação

Escore de massa muscular

Grande importância da avaliação das reservas de massa magra

Sistema de escore de massa muscular (EMM) de quatro pontos foi desenvolvido para auxiliar na avaliação deste

parâmetro

• Michel et al. (2011)

18

Escore de massa muscular

Avaliação do EMM consiste em exame visual e de palpação ao longo dos ossos

temporais, escápulas, vértebras lombares e

ossos pélvicos

19

Escore de massa muscular

Pontuação Massa muscular

3 Nenhuma perda de massa muscular nas regiões da escápula, vértebras lombares, crânio e ílio

2Suave perda de massa muscular, caracterizada por ligeira diminuição de musculatura palpável

nas regiões da escápula, vértebras lombares, crânio e ílio

1Moderada perda de massa muscular, caracterizada por diminuição claramente visível de

musculatura palpável nas regiões da escápula, vértebras lombares, crânio e ílio

0Acentuada perda de massa muscular, caracterizada por grande perda de musculatura palpável

nas regiões da escápula, vértebras lombares, crânio (região parietal) e ílio

20

Cortesia: HVGLN/FCAV/Unesp

ECCECC

Lembrando que no caso dos gatos a caquexia é

mais frequente que nos cães

Cortesia: HVGLN/FCAV/Unesp

CaquexiaCaquexia x Sarcopenia

Caquexia X Sarcopenia

Freeman (2012) descreveu a caquexia

‘’Perda de massa corporal magra (massa

muscular) que afeta grande proporção de

cães e gatos com insuficiência cardíaca congestiva, doença

renal crônica, CÂNCERe uma variedade de

outras doenças crônicas”

A sarcopenia - perda de massa corporal magra que ocorre

como consequência do envelhecimento

Caquexia e Sarcopenia

Muitas das afecções associadas à perda muscular são mais comuns na idade avançada

Caquexia e sarcopenia são alterações simultâneas frequentes em muitos casos

Ambas as síndromes estão se tornando cada vez mais importantes na medicina humana e veterinária devido a sua alta frequência e efeitos

clínicos adversos

Perda de peso no animal doenteDoenças agudas e crônicas alteram as concentrações de vários mediadores (por exemplo, citocinas inflamatórias,

catecolaminas, cortisol, insulina, glucagon)• Diminuem a capacidade do organismo em fazer essas adaptações metabólicas

necessárias para alterar a utilização de gordura

• Aminoácidos continuam sendo utilizados como uma fonte primária de energia

• Por consequência, a massa muscular é rapidamente catabolizada

• A depender da doença, a gordura e tecido ósseo também podem ser catabolizados

Resumindo...Consumo de energia < necessidade de energia

Mobilização de aminoácidos

Diminuição da utilização de proteinas / preferência pela

utilização de gordura

Conservação da massa muscular

Resposta não adaptativa

Perda contínua de

massa muscular

A perda de peso que ocorre na caquexia é diferente da

observada em um animal saudável que perde peso

Adaptado de Freeman (2012)

CaquexiaFator prognóstico

O impacto da caquexia - humanos

2/3 dos pacientes apresentam-se caquéticos, no momento do óbito

22% das mortes são causadas por esta condição

Resulta em diminuição da resposta à quimioterapia e radioterapia

Em pacientes cirúrgicos: aumento nas taxas de óbito

Aumento na incidência de complicações

Sobrevida 57 gatos com neoplasia atendidos no Serviço de Oncologia no Hospital

Veterinário da Universidade da Pensilvânia

Já vimos este estudo...

Caquexia como fator prognóstico

Escore de condição

corporalTempo de sobrevida

< 5 3,3 meses

≥ 5 16,.7 meses

% Remissão

Escore de

condição

corporal

59 SIM 5,2

41 NÃO 3,5

(BAEZ et al., 2007)

Quando apenas o grupo com linfoma foi considerado não houve

diferença para esses resultados

Sobrevida

Faixa de peso Tempo de sobrevida

< 3,3 kg 3,9 meses

≥ 3,3 a ≤5 kg 6,5 meses

> 5kgs 19,9 meses

(BAEZ et al., 2007)

Caquexia

Caquexia

Interação tumor-

hospedeiro

Aumento do metabolismo

Perda de massa

muscularAnorexia

Alterações metabólicas

Alterações hormonais

Considerada uma síndrome metabólica complexa pois existem vários fatores envolvidos

Resistência do indivíduo

Habilidade em utilizar glicose (vamos ver...)

Interleucinas e ação mecânica (vamos ver)

34

Consequências metabólicas

“Parasitismo metabólico”

A presença do tumor causa um verdadeiro

"parasitismo metabólico"

O combustível energético essencial das células tumorais é representado pela

glicose

Os modos particulares de uso

seguem os caminhos da glicólise anaeróbica

A glicose é assim metabolizada em

lactato pelo tumor

O lactato precisa ser convertido em

glicose novamente para não gerar acidose (essa

reconversão corre no fígado – ciclo de cori)

O que é?

Glicose Via anaeróbica Via aeróbica

Ciclo de Cori (fígado)

+ 36 ATPs

2 ATPs (Tumor)

-4ATPs -2 ATPs

Piruvato

Cilco de KrebsLactato

Perda energética - contribuindo para a degradação tecidual, perda de peso e de massa magra

Mais ativo 2 a 3x

Déficit é de 38 ATP - o ganho de energia da glicólise aeróbica convencional, para uma molécula de glicose

Além disso, o ciclo Cori leva a uma despesa adicional de 6 moléculas de trifosfatos (4 ATP e 2 GTP)

O baixo ganho energético, 2ATP, da glicólise anaeróbica é recuperado pelo tumor

Em resumo – Essa operação é cara para o paciente

As células neoplásicas possuem aparato enzimático necessário para a

glicólise aeróbica

Uma enzima chave na via anaeróbica, a piruvatoquinase, aparece em uma

forma embrionária que não é sensível aos feedbacks usuais

Mas por que a via anaeróbica?

Alterações metabólicas e hormonais (citocinas)

Alterações metabólicas e hormonais

Orquestradas por vários hormônios e citocinas

As citocinas são mediadores ou moléculas de mensagem produzidas por muitas células do paciente (células de defesa e células endoteliais)

As citocinas são classificadas em 4 categorias: interleucinas (IL), fatores de necrose tumoral (TNF), interferons (IFN) e fatores de crescimento, CSFs (fatores estimuladores de colônias)

A administração de doses sub-letais das várias citocinas em ratos replica as alterações no metabolismo observadas em pacientes com câncer como a caquexia e diminuição do apetite

Tumor

Resposta inflamatóriaFatores tumorais

Fator mobilizador de lipídios

Fator indutor de proteólise

Estimula a lipólise

Perda de tecido adiposo

Perda de massa muscular

Estimula a proteólise

Citocinas pró-inflamatórias e caquetizantes (TNF-α, IL-1, IL-6)

Diminuiu o apetite

Redução da ingestão

Caquexia

Perda de peso e de massa muscular

Interleucinas

Caquexia Febre Lipólise Proteólise Anorexia

IL-1 - ++ - + +

IL-6 - + ? + _

TNF + + + + +

Citocinas

Crescimento Tumoral

Cérebro

Anorexia

Produção de citocinas

Músculo

Fígado

Lactato

↓ Síntese

↑ Degradação

↑ Glicose

↑ Proteína

Tecido adiposo

↓Estoque de gordura

↑ Liberação de glicerol

Estímulo da síntese hepática de

glicoproteínas reativas (proteína

de fase aguda): ceruloplasmina,

haptoglobulina, α1-anti-tripsina ...

Essa produção opera a custa de

outras proteínas sintetizadas pelo

fígado, como a albumina

Na nutrição dos pacientes oncológicos

Outro fator importante a ser considerado

Síndrome PLE (Protein-losing enteropahy ou enteropatiapor perda de proteínas)

Perda excessiva de proteínas do soro que leva a hipoproteinemia (WITHROW, 2013)

Além disso, pacientes oncológicos, dependendo de qual neoplasia os acomete, podem ter outros distúrbios nutricionais,

como hipoglicemia, em casos de insulinoma, por exemplo

Anorexia

A anorexia é um sinal clínico mais comum nas duas espécies

Ocasionada normalmente pela liberação de citocinas, que causa diminuição de apetite

Por isso, um dos fatores mais importantes para a dieta do paciente oncológico é a palatabilidade

Anorexia

Em pacientes com tratamento em andamento a anorexia pode ser explicada como uma consequência da quimioterapia

Diminuição das papilas gustativas funcionais e alterações no olfato

Dor ao se alimentar

(WITHROW, 2013)

Efeito mecânico

Tumores em cavidade oral

Disfagia

(dificuldade de engolir)

Odinofagia(dor ao comer)

Tumores gástricos e intestinais

Obstrução

Diminuição da capacidade estomacal

Atrofia de vilosidades

Tumores Cerebrais

Alterações de apetite

Efeito mecânico

Os centros reguladores de apetite estão localizados no

hipotálamo e as lesões nesse nível geralmente

determinam a polifagia, mas às vezes

a anorexia

Os tumores da cavidade oral e da esfera orofaríngea frequentemente causam

anorexia através de efeitos mecânicos (disfagia) ou dor associada à

alimentação (odinofagia)

Os tumores gástricos podem causar obstruções e lentidão no trânsito, diminuição na capacidade do estômago, levando à saciedade precoce

A infiltração mucosa extensiva pelas células tumorais e a atrofia das vilosidades resultam em síndrome de má absorção

Perfil do alimento

NÃO é indicada para todos os gatos ou cães

com câncer

(mudança de alimento)

Cada animal deve ser avaliado cuidadosa e

individualmente

Aqueles que já mantêm boas condições corporais em alimentos completos

e equilibrados de alta qualidade, bem tolerados

e aceitos, podem permanecer nessa ração

até que haja razão objetiva para mudar

Vários fatores são usados para decidir qual ração é melhor para um

animal em particular

Mudar a dieta?

Restaurar ou manter condição corporal satisfatória

Prevenir e corrigir possíveis déficits nutricionais

Melhorar a tolerância a tratamentos contra o câncer (qualidade)

Melhorar a qualidade de vida (longevidade)

Principais objetivos?

Mais ambiciosamente ....

As mudanças na dieta também visam

"alimentar o paciente sem alimentar o tumor“

Células tumorais – desvio dos nutrientes às custas

do pacienteO objetivo é, portanto...

Favorecer nutrientes que não são utilizados pelas células tumorais, como lipídios, e, inversamente, reduzir a ingestão

de carboidratos, que é o principal combustível do tumor

Principais objetivos?

Terapia adjuvante

Na oncologia a nutrição é chamada de terapia

adjuvante

A nutrição pode auxiliar tanto na recuperação quanto na melhora da

qualidade de vida

TERAPIA ANTINEOPLÁSICA

TERAPIA NUTRICIONAL

Driblar o metabolismo dos tumores

Redução de metástases

Melhorar a qualidade de

vida do paciente durante o

tratamento

Aumentar a longevidade

pós-tratamento

Terapia adjuvante56

Composição da dieta

Carboidratos:

- Alta utilização pelas células tumorais

- Ganho de energia pelo tumor e dupla perda pelo paciente

- Baixos teores recomendados (< 25% da MS)

57

Alteração no metabolismo

Alta utilização pelas células tumorais → 10 a 50 vezes

Perda dos mecanismos de regulação energética

Glicólise anaeróbica → 40-93% da glicose é metabolizada em lactato

Ciclo de cori

Há um ganho de energia pelo tumor e uma “dupla” perda pelo paciente que

leva ao emagrecimento/caquexia

“Parasitismo metabólico"

Proteínas:

- Alto catabolismo no paciente

-Utilização de altos teores (30– 45% para cães e 40-50% para gatos)

Composição da dieta

59

Massa Muscular Corporal

Síntese Proteína Esquelética

Alterações no metabolismo

BALANÇO NITROGENADO NEGATIVO

FUNÇÃO GASTRINTESTINAL

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

FUNÇÃO IMUNOLÓGICA

RESERVAS DE AMINOÁCIDOS

60

Gordura:

- Alto teor energético = menores quantidades de alimentos

- Menor utilização pelas células neoplásicas

Composição da dieta

61

Gorduras

Os tumores possuem habilidade limitada para metabolizar as

gorduras

Principal fonte de energia para os

pacientes com câncer

Reservas diminuídas ou ausentes

Alterações no metabolismo62

Fibras:

- Fermentação: AGCC (Acetato, butirato, propionato)

- Manutenção do TGI

- Altos teores = redução do aproveitamento de

nutrientes

Composição da dieta

Recomendações nutricionais

Adaptado de Ogilve e Marks (2000) e Roudebush et al. (2004)

Eu odeio “regrinhas”... mas vocês amam...

Nutracêuticos

Nutracêuticos

FIBRAS ARGININA GLUTAMINA

ÔMEGA 3 ANTIOXIDANTES NUCLEOTÍDEOS

Produtos que contêm um ou mais ingredientes biologicamente ativos que foram isolados ou purificados de alimentos e utilizados para suplementar a dieta

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SuplementosÔmega-3

Inibição de carcinogênese e disseminação metastática (animais modelos)

Modificação da produção e ação de citocinas envolvidas na caquexia e anorexia paraneoplásica

Redução da síntese de citocinas (TNF-alfa, IL-1 e IL-6)

Efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores

Inibição do Fator indutor de proteólise e fator indutor de lipólise

Ômega 3

(Ogilvie et al., 2000)

Ensaio clínicos randomizados - duplo-cego com 32 cães com linfoma submetidos à quimioterapia com doxorrubicina

2 dietas:

- Adicionadas de óleo de peixe + arginina

- Adicionadas de óleo de soja

Lactatemia

Sobrevida

Ômega 3

Tumor

Resposta inflamatóriaFatores tumorais

Fator mobilizador de lipídios

Fator indutor de proteólise

Estimula a lipólise

Perda de tecido adiposo

Perda de massa muscular

Estimula a proteólise

Citocinas pró-inflamatórias e caquetizantes (TNF-α, IL-1, IL-6)

Diminuiu o apetite

Redução da ingestão

Caquexia

Perda de peso e de massa muscular

EPA - InibiçãoEPA – Diminuição da produção de

citocinas

Suplementos

Óleo de peixe

40mg EPA + 25mg DHA /kg/dia (Freeman et al., 2008)

A maioria dos benefícios da suplementação dos ácidos graxos ômega-3 ocorrem somente após alcançar o pico de concentração no plasma e nos

tecidos: 4 a 6 semanas

Ômega-3

Suplementos

Glutamina:

“Condicionalmente essencial”

Depleção em pacientes críticos

- Manutenção do TGI e sistema imune

Arginina:

- Essencial em cães e gatos

- Síntese de colágeno: melhor cicatrização

- Citotoxicidade

71

Antioxidantes (Todorova, 2011)

14 cadelas com carcinoma de glândula mamária

Controle: epirrubicina + ciclofosfamida

AOX: epirrubicina + ciclofosfamida + antioxidantes Vit C (50 mg/kg), Vit A (3000UI/kg/IM), Vit D (4000UI/kg/IM) e Vit E (2 mg/kg/IM))

Melhora da tolerância do paciente ao tratamento

72

“Doutor mas ele não come”

O TGI está funcional ?(ausência de vômito, diarreia, obstrução, etc.)

As necessidades podem seralcançadas por via oral ?

NÃOSIM

NÃOSIM

Instituir alimentação assistida(curto período)

Terapia nutricionalparenteral

Obesidade e neoplasias

Relação entre obesidade e câncer em cães:

Prevalência de obesidade ligeiramente menor no grupo com câncer

• Porém, com valores diferentes entre os tipos de tumores

Introdução

Inibição da apoptose e promovem a angiogênese

Leptina - promotor in vitro de tumores mamários (Yin et al., 2004) e carcinomas hepatocelulares (Wang et al., 2004) em seres humanos – em cães e gatos relação específica entre as adipocinas e

tumorogênese não documentada

Obesidade e o risco de câncer

Concentrações elevadas de leptina, resistina, IL-6

e TNF-a

Inibição dos mecanismos apoptóticos e promovem

a angiogênese

Podem servir como promotores do câncer

Zou et al., 2008

Estudos - prevalência

Cães e gatos obesos - maior prevalência de neoplasias benignas e malignas

• Lund et al., 2005; Lund et al., 2006

Número limitado de estudos retrospectivos que avaliaram a associação de tipos de câncer específicos e obesidade

Carcinoma de células de transição da bexiga urinária de cães - aumento da prevalência da obesidade em cães afetados

• Glickman et al., 1989

Correlação positiva entre o desenvolvimento do tumor mamário e a obesidade – relato do proprietário

• Sonnenschein et al., 1991; Weeth et al., 2007; Lim et al., 2015a; Lim et al., 2015b

Não encontraram nenhuma associação da obesidade com o desenvolvimento de tumor mamário

• Philibert et al., 2003

Castração e neoplasias

Revisão81

Considerações finais

“É que ele esta com câncer, quando ele melhorar, ele vai

se alimentar...”

Dúvidas?

Muito obrigado

thiago.vendramini@usp.br