manejo na atenção primária à saúde profa. ms. helena borges martins da silva paro...

Manejo na Atenção Primária à Saúde

Profa. Ms. Helena Borges Martins da Silva Paro

helenaparo@terra.com.br

Terapia Hormonal

Terapia Hormonal

Principais resultados WHI e HERS

Consensos e diretrizes (NAMS, FEBRASGO, MSaúde)

Vias de administração

Recomendações práticas: exames, acompanhamento, tratamentos alternativos

TH e DCV TH e AVC

TH e TEP

TH e Câncer mama

TH e Fratura quadrilTH e Câncer colorretal

CCC

Indicações atuais da TH

Tratamento disfunções menstruais

Tratamento atrofia urogenital

Tratamento sintomas climatéricos (fogachos)

NAMS, 2010; 2012; FEBRASGO, 2010, MS, 2008

Contra-indicações para TH

FEBRASGO, 2010

Tempo entre menopausa e início do tratamento (“janela

de oportunidade”)

Idade da paciente

Objetivos do tratamento, riscos e benefícios individuais

Via administração mais adequada

Tempo de tratamento

Adesão ao tratamento

TH – Considerações

TH – Riscos e benefícios

• DCV

•AVC

•TEV

•Câncer endométrio •Câncer mama

•Sintomas vasomotores (fogachos)

•Atrofia genital

• ITU repetição / bexiga neurogênica

•Qualidade de vida

•Osteoporose

•Diabetes / resistência insulina

• Ca ovário?

•Ca pulmão?

•Cognição/demência?

•Humor/depressão?

NAMS, 2010; 2012

Estrogênios

FEBRASGO, 2010

Progestagênios

FEBRASGO, 2010

45 anos, G3P3, menopausa aos 35 anos, em consulta de rotina. Refere uso de estrogênios equinos conjugados (EEC - Premarin®), 0,625 mg desde o período da menopausa devido a fogachos intensos. Sem queixas, nega sangramento vaginal.

AP: HAS em uso de Enalapril. AF: mãe teve câncer mama

Ao exame: PA: 140/90; IMC: 24Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina eutrófica, colo epitelizadoToque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres

Problema 1

Problema 1 – Indicação: FOP

Progestagênios!!

FEBRASGO, 2010

Problema 1 – Via de administração

Via transdérmica

Pouco efeito na PA

NAMS, 2010; 2012

Não altera TGs

Menor risco TVP, AVC e IAM

cMS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012

**

Investigar risco para:•AVC•Dça coronariana•TEV•Osteoporose•Ca mama

Espessura endometrial (5 mm / 8 mm)

Problema 1 – Exames complementares

c

48 anos, G4P4, refere irregularidade menstrual com alternância de períodos de amenorreia e menorragia há 8 meses. Fogachos intensos, secura vaginal. Nega diminuição da libido.

AP: Diabetes, em tratamento com dieta Dislipidemia (Colest: 310; HDL: 30)

Problema 2

Ao exame: PA: 130/80; IMC: 29; Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizadoToque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres

Problema 2

NAMS, 2012

Indicação: sintomas climatéricos

Problema 2 – Via de administração

Via oral

Aumenta HDL

Aumenta TGs

Diminui LDL

FEBRASGO, 2004

cMS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012

*

Investigar risco para:•AVC•Dça coronariana•TEV•Osteoporose•Ca mama

Espessura endometrial (5 mm / 8 mm)

Problema 2 – Exames complementares

c

c

55 anos, G2P2, menopausa aos 48 anos, sem TH até então. Refere importante diminuição da libido nos últimos anos, dispareunia e secura vaginal severa.

AP: nega; AF: câncer mama (mãe, aos 50 anos)

Ao exame: PA: 110/80; IMC: 24; Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizadoToque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres

Problema 3

Problema 3

NAMS, 2012

Indicação: secura vaginal

cMS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012

*

Investigar risco para:•AVC•Dça coronariana•TEV•Osteoporose•Ca mama

Espessura endometrial (5 mm / 8 mm)

Problema 3 – Exames complementares

c

c

56 anos, G3P3, menopausa há 1 ano. Refere fogachos intensos e secura vaginal desde então.

AP: TVP tratada há mais de 1 ano. AF: nega câncer.

Ao exame: PA: 130/80; IMC: 32; Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina atrófica, colo epitelizadoToque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres

Problema 4

Tratamento alternativo

Brasil. MS, 2008

Antidepressivos

• Venlafaxina 37,5 – 75 mg/dia (R$57,81)

•Fluoxetina 20 mg/dia

Gabapentina 300 mg – 600 mg / noite / 8-12 semanas (R$46,96)

Ciclofenila (Menopax®) 200mg – 400 mg/dia (R$33,33)

http://www.consultaremedios.com.br/ Acesso em 30 de abril de 2012.

46 anos, G3P3, menopausa há 1 ano. Refere incontinência urinária aos esforços e ITU repetição (3 episódios nos últimos 8 meses).

AP: Hipertrigliceridemia em tratamento. AF: nega câncer.

Ao exame: PA: 130/80; IMC: 25; Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina atrófica, colo epitelizadoToque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres

Problema 5

Problema 5

NAMS, 2012

Indicação: não há!!!

45 anos, G0P0, histerectomizada há 8 meses, referindo fogachos, labilidade emocional e secura vaginal nos últimos 6 meses.

AP: HTA devido à miomatose; tabagista; AF: diabetes e HAS

Problema 6

Ao exame: PA: 120/80; IMC: 30; Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizadoToque: útero ausente, anexos livres

Problema 6

NAMS, 2012

Indicação: sintomas climatéricos

Problema 6 – Via de administração

Via transdérmica

Pouco efeito na PA

NAMS, 2010; 2012

Não altera TGs

Menor risco TVP, AVC e IAM

Fitoestrógenos e “hormônios bioidênticos”

“Tibolone, used at the daily dose of 2.5 mg, may be less effective than combined HT in alleviating menopausal symptoms although it reduced the incidence of vaginal bleeding. There was evidence that treatment with combined HT was more effective in managing menopausal symptoms than was tibolone. Available data on the long term safety of tibolone is concerning given the increase in the risk of breast cancer in women who had already suffered from breast cancer in the past and in a separate trial the increase in the risk of stroke in women whose mean age was over 60 years. Similar concerns may exist for estroprogestins but their overall benefit-risk profile is better known and is more directly related to women with menopausal symptoms.”

Tibolona

Generalizar resultados de RCTs existentes para outras famílias hormonais

Indicação progestagênio

Dosagens

Via de administração

Regimes

TH – recomendações práticas

Atenção para recomendação de

proteção endometrial com progestagênios

sistêmicos! Esquemas contínuos são mais

eficazes!

NAMS, 2010

Tempo entre início tratamento e menopausa

Duração tratamento: 3 – 5 anos (EPT) / 7 anos (ET)

Tratamento estendido

Recorrência sintomas

Descontinuação tratamento

Individualização tratamento

TH – recomendações práticas

NAMS, 2012

Não se aplica à mulheres com menopausa precoce!

Osteoporose – Fatores de risco

Brasil. MS, 2008

Densitometria óssea - Indicações

Repetir exame entre 12 e 24 meses