manejo clínico da neutropenia febril protocolos clÍnicos jefferson a. p. pinheiro médico...

Manejo Clínico da Neutropenia Febril

PROTOCOLOS CLÍNICOS

Jefferson A. P. Pinheiro

Médico Assistente da Enfermaria de DIP do HRASSupervisor da Residência Médica em Infectologia

Pediátricawww.paulomargotto.com.br

Brasília, 3 de fevereiro de 2012

• Febre:

• T ax ≥ 38 °C por 1 h ou dois episódios com intervalo de 12h;

• Neutropenia

• Neutrófilos totais (NT) ≤ 500 cel/mm3

• NT < 1000 cel/ mm3 com tendência à queda nas próximas 48h.

NEUTROPENIA FEBRIL

Neutrófilos X Neutropenia

• Diminuição da produção

• Aumento da utilização

• Aumento da destruição

• Anormalidades da função fagocítica

Mendes AV, Sapolnik R, Mendonça N. New guidelines for the clinical management of febrile neutropenia and sepsis in pediatric oncology patients. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S54-63.

• Neutropenia congênita:

• Neutropenia cíclica• Síndromes genéticas (diminuição de

produção, leucócitos incompetentes)

• Neutropenia adquirida:

• Aplasia medular• Neutropenia auto-imune• Induzidas por neoplasias• Induzidas por drogas

(quimioterápicos)• Devido a infecções• Devido a desnutrição

CAUSAS DE NEUTROPENIA

FEBRIL

Neutropenia febril em pacientes oncológicos

• Quimioterapias mais agressivas• Sobrevida em cinco anos: 56% (1974)

– 75% (2000)

• Quebra de “barreiras” - mucosite

• Alterações qualitativas e quantitativas da imunidade

• Fatores associados• Desnutrição• Alterações da flora normal• Uso prolongado de antibióticos• HospitalizaçõesAdaptado: Freire SML. Neutropenia febril: definições e manejos . 2011.

• As infecções constituem a principal causa de mortalidade em crianças com

câncer

• Diagnóstico difícil pela ausência de resposta inflamatória

• Dos pacientes com neutropenia febril 60% estão desenvolvendo novas infecções

• Bacteremia : infecção mais frequente (20 % dos casos)

• Agentes etiológicos : 85 – 90% infecções bacterianas

# É CONSIDERADO EMERGÊNCIA MÉDICA DEVIDO AO RISCO DE DISSEMINAÇÃO E

CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO , DEVENDO SER INSTITUÍDA ANTIBIOTICOTERAPIA

EMPÍRICA E PRECOCE DENTRO DE 1h APÓS AS PRIMEIRAS EVIDÊNCIAS DE INFECÇÃO

Importância da Abordagem

Sickles EA, Greene WH, Wiernik PH, Clinicalpresentation in granulocytopenic patients. Arch

Intern Med 1975; 135: 715–19.

•Episódios febris durante neutropenia:• 20% associados a bacteremia• 20% sem bacteremia porém microbiologicamente

documentada• 20% com sinais claros de infecção sítio-específica porém sem

agente etiológico isolado• 20% etiologia não infecciosa• 20% infecção é altamente provável porém nunca confirmada

Incidência de infecção em LMA durante terapia indutória

PCR sérica ≥ 90 mg/L

Hipotensão arterial

Recaída de leucemia

Plaquetas < 50.000/mm3

< 7 dias entre a última quimioterapia e o início da febre

Variáveis associadas ao risco de infecção

bacteriana

Comitê de Infectologia do Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA), Chile;

2005.

Inspeção cuidadosa: - pele, mucosas e fâneros, - regiões genital, anal, oral, - locais de inserção de cateteres, - locais de punção medular - sítio cirúrgico

Importante lembrar:- sinais inflamatórios clássicos (calor,

edema, eritema e supuração) podem estar diminuídos!

- apenas dor discreta a moderada pode indicar infecção (infecções relacionadas a cateteres e a sítios cirúrgicos)

Abordagem Diagnóstica

Exames complementares: - Hemograma completo - Ureia e creatinina / TGO e TGP / bilirrubinas totais e frações- Eletrólitos

- Rx de torax

- Culturas (hemoculturas / urocultura / culturas de vigilância )

Importante lembrar:- 10 a 40% apenas das infecções são documentadas

Abordagem Diagnóstica

Escolha do Antimicrobiano Perfil microbiológico local

Condições individuais do paciente- Doença de base- Fase do tratamento- Quimioterápicos utilizados- Tempo e duração da neutropenia- Uso de cateter de longa permanência ou outros dispositivos- Achados do exame físico- Presença de disfunção orgânica

Sítios mais comuns:- pulmões- corrente sangüínea (relacionadas a cateteres) - pele e partes moles

# ESQUEMA EMPÍRICO DE AMPLO ESPECTRO

Influência do ambiente na incidência de infecções em

neutropênicos febris

Importância do início precoce da antibioticoterapia

Influência da antibioticoterapia apropriada

Escolha do Antimicrobiano

Monoterapia ou combinação de antimicrobianos?Cefepime / meropenem / piperacilina+tazobactanAminoglicosídeos??

Quando devo associar vancomicina?Suspeita clínica de infecção de cateterInfecção de pele e partes molesMucosite severaColonização por S. aureus resistente a oxacilina; colonização por pneumococo resistente à penicilina e cefalosporinas e enterococo resistente a ampicilinaHemocultura revelando crescimento de gram + ainda não identificadoHipotensão ou sinais de piora cardiorrespiratória

Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Escolha do Antimicrobiano

Quando devo modificar o esquema inicial?Persistência da febre após 72h

Piora na condição clínica

Isolamento de agente específico

Desenvolvimento de infecções localizadas

Outras drogas utilizadasAntifungicos – Anfotericina B , caspofungina, fluconazol

Antivirais – aciclovir, oseltamivir, ribavirina

OBRIGADO!