le ish man ioses

LeishmanioseLeishmaniosess

Profa. Dra. Irene SoaresDisciplina Parasitologia Clínica, FCF/USP

1°semestre/2005

Taxonomia

• Filo: Sarcomastigophora

• Classe: Zoomastigophorea

• Ordem: Kinetoplastida

• Família: Trypanosomatidae

• Gêneros:

Leishmania → leishmanioses cutânea e visceral

Trypanosoma: T. cruzi → Doença de Chagas

Biologia do parasita(formas evolutivas)

Classificação das espécies

Complexo mexicana: L. (L.) mexicana L. (L.) amazonensis *L. (L.) pifanoi

• Causam lesões cutâneas (leishmaniose cutânea)• Crescem bem em meios de cultura• São altamente virulentos em hamsters e

camundongos BALB/c• Os promastigotas desenvolvem-se no intestino

médio e anterior dos vetores flebotomíneos• L. (L.) amazonensis é o agente etiológico da

lesihmaniose cutânea difusa no Brasil

Complexo braziliensis: L. (V.) braziliensis *L. (V.) guyanensisL. (V.) panamensis

• Causam lesões cutâneas e mucosas (leishmaniose cutânea e mucocutânea)

• Crescem lentamente em meios de cultura• São pouco virulentos para animais de laboratório• No vetor, os promastigotas desenvolvem-se no

intestino anterior, médio e posterior

Classificação das espécies

Complexo tropica (leishmaniose cutânea)

L. tropica (V. M.)L. major (V. M.)L. aethiopica (V. M.)

Complexo donovani (leishmaniose visceral)

L. (L.) donovani (V. M.)L. (L.) infantum (V. M.) L. (L.) chagasi (N. M.) *

Classificação das espécies

Classificação atual

LAINSON e SHAW (1987): Com base em critérios clínicos, epidemiológicos e biológicos

Organização das espécies que parasitam o homem em dois subgêneros:

Subgênero Leishmania: espécies pertencentes aos Complexos Donovani, Mexicana e Tropica.Ex. Leishmania (Leishmania) amazonensis

Subgênero Viannia: espécies pertencentes ao Complexo Braziliensis. Ex. Leishmania (Viannia) braziliensis

Morfologia do parasita(formas evolutivas)

Amastigota(no hospedeiro vertebrado)

• Intracelular, arredondada, cinetoplasto em forma de bastão e ausência de flagelo livre

• Parasitas exclusivos de células do sistema fagocítico mononuclear (preferencialmente macrófagos)

• Multiplicam-se por divisão binária

Morfologia do parasita(formas evolutivas)

Promastigota(no inseto vetor)

Extracelular, alongadae presença de flagelo

Procíclico: forma de divisãoMetacíclico: forma infectiva

núcleo

cinetoplasto

A doença é transmitidapor insetos flebotomíneos(Phlebotomus sp., Lutzomyia sp.) que inoculam promastigotasmetacíclicos durante o repasto sanguíneo

Mecanismo de Transmissão

No Brasil: gênero Lutzomya(mosquito palha, cangalhinha

ou birigui)

Ciclo Biológico

Trato digestivo anteriorou estômagoDivisão binária

4 a 8 horasPromastigotas são

fagocitados por macrófagos

Divisão no estômago e migraçãopara probóscide

Transformação de amastigota

em estágio promastigotas no estômago

Ingestão de células

parasitadasIngestão de macrófagos infectados com amastigotas

pela fêmea durante respasto sanguíneo

Inoculação do estágio

promastigota na pele

Transformação de promastigotas

em amastigotas dentro dos macrófagos

d

Multiplicação de amastigotas em células (incluindo macrófagos)

d

Ciclo no vetor Ciclo no vertebrado

Hospedeiro acidental

Reservatórios

Doméstico Silvestre

Leishmaniose CutâneaLeishmaniose Cutâneaou Tegumentarou Tegumentar

Formas clínicas

•• Leishmaniose cutânea: Leishmaniose cutânea: L. braziliensis, L. amazonensis, L. guyanensis

•• Leishmaniose Leishmaniose mucocutâneamucocutânea: : L. braziliensis

•• Leishmaniose cutânea difusa: Leishmaniose cutânea difusa: L. amazonensis

Leishmaniose Cutânea - LC

Lesão inicial Formação de pápula Auto-cura

Lesões disseminadas (não ulceradas)

(Leishmaniose Cutânea Difusa - LCD)

Úlcera // Comprometimento de mucosas e cartilagens(única ou (Leishmaniose Mucocutânea - LMC)múltiplas)

Auto-cura

LeishmanioseCutânea

Lesão não ulcerada

LeishmanioseCutânea difusa

Lesão ulcerada

Leishmaniose mucocutânea(Úlcera de Bauru)

Quadro clínico

Leishmaniose VisceralLeishmaniose Visceral

ou ou CalazarCalazar

Sinais gerais1 Sinais viscerais2

óbito1. Febre, anemia, leucopenia, enfraquecimento, etc. (detecção de

amastigotas na medula óssea)2. Hepatomegalia e esplenomegalia.

• Agente etiológico no Brasil: Leishmania (L.) chagasi• Período de incubação: 10 dias a 24 meses (média 2 a

6 meses• Visceralização das amastigotas para órgãos linfóides

Leishmaniose Visceral

Fase Inicial (aguda)

Quadro clínico

Fase final

Mecanismos de invasão da célula hospedeira

• Célula hospedeira Macrófago, outras células (?)

• Mecanismo de entrada Fagocitose

• Ligantes do parasita gp63, LPG

• Receptores CR3, FnR, MFR

Promastigota

• Célula hospedeira Macrófago

• Ligantes do parasita ?

• Receptores ?

• Vacúolo intracelular Presente

• Fusão com lisosomas Pode ou não ocorrer

Amastigota

Resposta imune

Resposta imune inata: produção de IL-12 por macrófagos com posterior ativação de células NK (atividade lítica direta e produção de IFN-γγγγ)

Resposta imune

• A resistência à infecção está associada aativação de células T CD4 do tipo Th1

Camundongos C57BL/6, C3H, CBA

• A susceptibilidade à infecção está relacionadaa resposta de células T CD4 do tipo Th2

Camundongos BALB/c

Citocinas que agem na diferenciação dos linfócitos Th1durante a resposta imune

APC (CD?)

IFN-αααα/ ββββIL-12

IL-12

IFN-γγγγ

NK MØinfectado

IL-2IFN-γγγγTNF-ββββ

Th1CD4naive

⇔

IL-12

Ativação de MØ

Promastigota (LPG)L. Major

Th2

IFN-γγγγ ((((−−−−))))

Camundongos C57BL/6 e C3H(resistentes)

Resolução da infecção:envolve a produção de IFN-γγγγ com posterior ativação de macrófagos e síntese de óxido nítrico (NO)

Citocinas que agem na diferenciação dos linfócitos Th2durante a resposta imune

IL-4 (+)IL-4IL-5IL-10IL-13

LT Vαααα8Vββββ4APC

CD4naive

Th2⇔

LB

Ativação de LB

L. major

Camundongos BALB/c (susceptíveis)

AgLACK

Th1↓↓↓↓ IL-12Rββββ2↓↓↓↓ IFN-γγγγ↓↓↓↓ NO IL-4 (-)

Droga de primeira escolha:

Antimoniais pentavalentes (Glucantime, Pentostam)

Aplicação: i.v. ou i.m. diária (20 a 28 dias)

Mecanismo de ação: inibem a via glicolítica e a oxidação

de ácidos graxos� amastigota

Contra-indicações: mulheres gestantes e pacientes cardíacos

Efeitos colaterais

Tratamento

Drogas de secunda escolha:

Anfotericina B (fungizona):

Aplicação: i.v. Mecanismo de ação: altera síntese de fosfolípides de membranaContra-indicações: mulheres gestantes, cardiopatas, nefropatase hepatopatasEfeitos colaterais: diversos

Pentamidina:

Aplicação: i.m.Mecanismo de ação: altera a estrutura do cinetoplasto e síntesede poliaminasMenos eficazes e de maior toxicidade

Tratamento

Epidemiologia

• 88 países são considerados regiões endêmicas (Américas, África, Ásia e sul da Europa).

• 350 milhões de pessoas estão sob risco de infecção;

• Cerca de 15 milhões de pessoas estão infectadas;

• Estima-se que ocorram aproximadamente de 1.5 - 2 milhões de novos casos por ano.

Situação Epidemiológica no Mundo - LC

Situação Epidemiológica no Mundo - LV

Situação Epidemiológica no Brasil - LV

Situação Epidemiológica no Brasil - LV

Reservatórios

Espécies que causam formas cutâneas de leishmaniose no homem:

���� Animais silvestres (pacas, tutus, capivaras,bichos preguiça e outros roedores silvestres)

���� Animal doméstico (cão)

Espécies que causam formas viscerais de Leishmaniose no homem:

���� Animal silvestre (raposa)���� Animal doméstico (cão)

Parasitas vivos atenuadosParasitas mortosSubunidades antigênicas:

Proteína recombinanteVírus recombinanteVacinas de DNAImunização com células dendríticas

Estratégias de vacinação

gp63LACKPSA2TSALmSTI1LeIF

Antígenos

Diagnóstico laboratorial - LCDiagnóstico Parasitológico:

• Exame direto de preparações coradas (Giemsa ou Leishman): Mais apropriado nos casos de leishmaniose cutânea causada pelaL. (L.) amazonensis � Amastigotas

As amostras de lesão podem ser obtidas por:- Escarificação- Biópsia com impressão por aposição- Aspiração (punção)

• Exame histopatológico � HE

• Cultura: Meios NNN ou LIT (27ºC), 1 semana � PromastigotasMétodos bioquímicos e imunológicos → identificação de espécie

• Inoculação de animais (hamsters) � observar aparecimento de lesões (~ 1 mês)

Diagnóstico laboratorial - LC

Diagnóstico Imunológico:

• Intradermorreação de Montenegro (IRM)

• Imunofluorescência indireta

• ELISA

� A IRM apresenta-se negativa nos casos de leishmaniosecutâneo-difusa

Diagnóstico laboratorial - LC

Intradermorreação de Montenegro (IRM)

Princípio: teste de hipersensibilidade tardia

Técnica: inoculação de um extrato antigênico de promastigotasna face anterior do antebraço

Leitura: após 48 horas medir o diâmetro da induração

Interpretação:

• Reação Negativa: ausência de qualquer sinal no local de inoculaçãoou presença de uma pápula com diâmetro < 5 mm

• Reação Positiva: presença de pápula ou nódulo com diâmetro > ou= 5 mm

Diagnóstico Parasitológico:

• Exame direto de preparações coradas (Giemsa ou Leishman): � Pesquisa de formas amastigotas

Amostras: punção aspirativa de medula óssea, linfonodos, fígado e baço

• Cultura: � Pesquisa de formas promastigotasMétodos bioquímicos e imunológicos → identificação de espécie

• Inoculação de animais (hamsters)

Diagnóstico laboratorial - LV

Diagnóstico laboratorial - LV

Diagnóstico Imunológico:

• Intradermorreação de Montenegro (IRM)

• Imunofluorescência indireta

• ELISA

� A IRM apresenta-se negativa nos casos avançados deleishmaniose visceral

Métodos para caracterização das espécies de Leishmania

• Utilização de anticorpos monoclonais

• Perfil de isoenzimas

• Hibridização de DNA de cinetoplasto

• PCR: detecta a presença de DNA de Leishmania a partir da utilização de oligonucleotídeos de sequências conservadas de determinadas espécies desse parasita

Doença de Chagas

Biologia do parasita(formas evolutivas)

Tripomastigota: (no hospedeiro vertebrado e em cultura de células)

• Forma alongada com cinetoplasto posterior ao núcleo

• O flagelo forma uma extensa membrana ondulante e torna-se livre na porção anterior da célula

Biologia do parasita(formas evolutivas)

Amastigota(no hospedeiro vertebrado e

em cultura de células)

• intracelular, arredondada ou oval, desprovida de flagelo livre

• Parasita grande variedade de células, incluindo macrófagos, fibroblastos, células endoteliais e musculares

• Multiplica-se por divisão binária

Biologia do parasita(formas evolutivas)

Epimastigota(no inseto vetor)

• Forma alongada com cinetoplasto anterior e próximo ao núcleo

• Possui pequena membrana ondulante lateralmente disposta

• Multiplica-se por divisão binária

Ciclo biológico

• Hospedeiros invertebrados: insetos da FamíliaReduviidae, sendo as espécies mais representativasTriatoma infestans, Panstrongylus megistus e Rhodniusprolixus

Conhecidos popularmente no Brasil como “barbeiros”

• Hospedeiros vertebrados: homem e outros mamíferos (gato, cão, porco doméstico, rato, macaco de cheiro,sagui, tatu, gambá, morcego)

Transmissão

Ocorre pela deposição na pelede formas tripomastigotas metacíclicos eliminados pelos triatomíneos através das fezes ou urina

Principal espécie vetora no Brasil: Triatoma infestans

Ciclo biológico do Trypanosoma cruzi

tripomastigota ← amastigota ← tripomastigota

tripomastigota → epimastigota → tripomastigota

Diagnóstico Parasitológico

Detecção de tripomastigotas sanguíneos em esfregaçocorado com Giemsa ou Leishman

T. cruzi (tripomastigota)