insuficiência respiratória em idade pediátrica
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Insuficiência Respiratória em idade Pediátrica
Versão original:Dr. Jeff BurzynskiDivision of Pediatric Critical CareU of Iowa
Versão Portuguesa:
Anselmo Costa, MDUnidade de Cuidados Intensivos Neonatais e PediátricosHospital Garcia Orta, Portugal
Objectivos... Conceito de Insuficiência Respiratória Revisão da fisiologia respiratória Causas de hipoxemia / hipercapnia Sinais clínicos e investigação Diferenças entre o doente pediátrico e o adulto
Como se define insuficiência respiratória??
• Historicamente como PaO2 <60 mm Hg, PaCO2 > 50 mm Hg
• Atenção às características individuais de cada doente (cardiopatia cianótica...)
• Instalação aguda ou progressiva• A avaliação do doente é importante para o
diagnóstico e abordagem terapêutica.• Identificação de Sintomas / Gravidade
dependem da acuidade semiológica
Definição (continuação...)
• Historicamente dois tipos distintos:Insuficiência respiratória do “Tipo 1” vs. “Tipo 2”
• Basicamente hipóxica vs. hipercapnica• Compreensão facilitada se abordada como
insuficiência da oxigenação vs. ventilação
Adultos vs. Crianças
• Múltiplas diferenças - desde a anatomia das vias aéreas até aos fenómeno patogénicos envolvidos
• Patologia congénita ou infecciosa mais frequente em doentes pediátricos
• Adultos afectados por doenças respiratórias como DPCO, bem como por problemas infecciosos
• Diferenças em parâmetros vitais como freq. respiratória, cardíaca etc…
Decisões Clínicas dependem de…• Apresentação Aguda vs. Crónica (horas a dias)
– Ajuda a decidir a urgência na intervenção terapêutica– A progressão da doença subjacente é também um dado
importante (frequentemente a partir dos dados da história)
• O que está subjacente como doença crónica (se for o caso)– i.e. Asma, doença cardíaca congénita…
• Exame objectivo!!– Estado de consciência, esforço respiratório,
Saturação O2, FC,…)• Que exames complementares???
Investigações Laboratoriais• Gasimetria arterial (se possível...) • Mais informativo sobre o estado da oxigenação
– Difícil de obter em alguns doentes– Deve fazer parte das competências de todos os internos
• Outras gasimetrias – Venosas, capilares
• Outras avaliações laboratoriais de acordo com a clínica (ex. hemograma por suspeita de infecção?)
Pontos importantes na interpretação da gasimetria
• Saber qual o tipo de gasimetria (arterial ou venosa)
• Apenas na gasimetria arterial valorizar e interpretar o PaO2
• Recordar que o PaCO2 está ligeiramente aumentado na gasimetria em sangue venoso
• Ter presente a influência do componente metabólico (base deficit, [HCO3-])
Dois pontos críticos da curva:
1. PO2 100 mm Hg= SpO2 of 97%
2. PO2 40 mm Hg= SpO2 of 75% (mixed venous blood)
Curva de dissociação da Oxihemoglobina
Atentar na acentuada inclinação desta parte da curvaPequenas variações do estado clínico provocarão grandes flutuações na SpO2
Pontos chave sobre a curva de saturação da oxihemoglobina
• Recordar a quase horizontalidade da curva acima dos 60 mm Hg de PaO2
• Qualquer pequena descida da PaO2 abaixo deste valor causará uma descida abrupta da saturação
Falência da Oxigenação
• Forma mais frequente da insuficiência respiratória
• Ocorre numa enorme variedade de doenças
• Relacionada com alterações fisiopatológicas major:
I. Alteração da ventilação/perfusão (V/Q mismatch)
II. “Shunt”III. Hipoventilação
Hipoventilação• A FiO2 do ar ambiente é 21%• A PaO2 do ar é (0,21 X (760 mm Hg - 47 mm Hg
(vapor de água))• A PO2 do gás alveolar é resultado do equilíbrio entre a
captação e a renovação• O consumo de O2 varia pouco• Portanto o PO2 alveolar é determinado principalmente
pelo nível de ventilação alveolar
• Se a ventilação desce, a PO2 cai e a PCO2 subirá inversamente (isto é crucial - a hipoventilação determinará sempre um valor elevado de PaCO2
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Equação do gás Alveolar
Demonstra a relação entre o FiO2 e a PAO2:- O aumento do FiO2 provoca a subida da PAO2 na hipoxemia associada à
hipoventilação
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Fórmula representando a relação entre o PCO2 alveolar e a ventilação
NOTA:- Relação directa com VCO2 (produção)
i.e. se a ventilação diminui, então a PACO2 aumenta numa relação directa
- Relação indirecta (1/VA) com a ventilação
Hipoventilação - continuação…
• Hipoxia associada à hipoventilação é facilmente corrigida pelo aumento do FiO2
• A normalização do PCO2 pode demorar devido ao aumento do conteúdo orgânico de CO2 (sob a forma de HCO3
-)
Outras causas de hipoxia…
O conceito de Shunt…• Sangue que entra no sistema vascular arterial
sem passar pelo pulmão ventilado• Shunt Intra- vs. extra-cardíaco• Sempre presente em pequena quantidade através
dos vasos brônquicos e das veias coronárias• A sua característica mais importante é que o
Oxigénio a 100% não corrige a hipoxemia• O PCO2 está habitualmente normal ou diminuído
dado que a ventilação minuto está aumentada por mediação dos quimioreceptores
Desequilíbrio Ventilação -Perfusão
(…uma palestra por si só…!)
• A relação Ventilação / Perfusão (V/Q) é diferente em diferentes regiões pulmonares
• É a causa mais comum de hipoxemia
• Excluir sempre outras causas antes de aceitar o desequilíbrio ventilação / perfusão como causa etiológica
• Ter em atenção que a relação V/Q varia desde ventilação mínima ou inexistente (V/Q=0) até perfusão reduzida a ausente (V/Q = infinita)…
• As regiões pulmonares com relação V/Q baixa causam hipoxemia
• As regiões que apresentam relação V/Q elevada não conseguem compensar o baixo teor de O2 das outras regiões devido às características da curva de dissociação da hemoglobina
Zonas com relação V/Q baixa com baixo conteúdo de O2 a nível do território capilar terminal
Zonas de relação V/Q elevada com conteúdo de O2 elevado
PO2 = 70 mm Hg
NOTA: Parte da curva de dissociação da Hb com declive acentuado no intervalo de baixo conteúdo em O2
Desequilíbrio V/Q - continuação...
• O desequilíbrio V/Q ocorre mesmo em pulmões saudáveis, devido a diferenças locais entre fluxo sanguíneo e ventilação em diferentes regiões pulmonares
• Ventilação / Perfusão ambas aumentam ligeiramente do topo para a base dos pulmões
• A perfusão aumenta mais rapidamente que a ventilação• A relação V/Q é portanto diferente em diferentes
segmentos pulmonares
• Pulmões com relação V/Q acentuadamente alterada não conseguem manter os níveis de PAO2 / PaCO2 dentro dos valores desejáveis
Pontos clínicos relevantes?
• Existe um défice de oxigenação? – Verificar o gradiente A-a
= PAO2 - PaO2(arterial)
PAO2 = FiO2 - (PaCO2/0,8) (equação do gás alveolar)
• Valor normal 5-30 mm Hg (dependendo da idade)
• Se diferencial aumentado então muito provável desequilíbrio V/Q
Exemplos de situações com desequilíbrio V/Q…
• Asma
• Edema pulmonar
• ARDS
Como avaliar a resposta à terapêutica??
• As opções incluem: – Relação PaO2/FiO2– Índice de Oxigenação (IO)= Pressão média das vias aéreas (MAP) X FiO2 X 100%
PaO2
• Ambas validadas mas o IO é melhor nos doentes ventilados com pressão positiva
Relação entre o desequilíbrio V/Q e as trocas gasosas
NOTA: Diminuição acelerada da PaO2 comparativamente à PaCO2
Insuficiência Respiratória e CO2• Ventilação significa ar a entrar e sair dos
pulmões• Volume minuto corresponde ao volume de
ar entrado e saído por minuto (VM)• Ventilação alveolar é o volume de ar que
participa nas trocas gasosas• Espaço morto ventilatório não participa na
ventilação
• A PaCO2 é o único parâmetro que reflecte a ventilação alveolar e a sua relação com a produção de CO2
• A produção de CO2 é contínua – a eliminação é predominantemente pulmonar (“clearance” renal é mínima)
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Fórmula representando a relação entre a PCO2 alveolar e a ventilação
NOTA:- Relação directa com VCO2 (produção) - Relação indirecta (1/VA) com a ventilação
Porque preocupar com hipoxemia / hipercapnia?
• Hipoxemia:– Hipoxemia significativa provoca hipoxia tecidular e
metabolismo anaeróbico– Os diferentes órgãos e sistemas apresentam limiares
distintos de tolerância á hipoxemia (sendo o SNC e o coração particularmente vulneráveis )
– O PO2 arterial é apenas um dos componentes da distribuição de oxigénio (DO2), sendo a concentração de hemoglobina e o débito cardíaco factores importantes
– O aumento do lactato sérico é um indicador de hipoxemia tecidular significativa
Hipercapnia:• Tópico controverso com o aparecimento do
conceito de hipercapnia permissiva no tratamento da ALI/ARDS (Acute Lung Injury/Acute respiratory distress syndrome)
• Efeitos no SNC: narcose e confusão em níveis elevados
• Os efeitos adversos da acidose respiratória poderão estar a ser sobrevalorizados
• Foi demonstrado in vitro um efeito protector relativamente à lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica
Opções terapêuticas…
• Tema vasto em si mesmo• Incluem medidas simples como
suplemento de O2• Pressão positiva, tanto como ventilação
invasiva como não-invasiva são o passo seguinte na ausência de melhoria clínica ou laboratorial
Em conclusão…
• Pensar em termos de oxigenação e ventilação
• Pensar PORQUÊ (ie fisiologia) o doente está hipoxico/hipercapnico…
• Manter o doente em vigilância clínica apertada dado poder haver deterioração súbita
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