insuficiÊncia renal crÔnica maria de jesus r de freitas clínica médica

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

Maria de Jesus R de FreitasClínica Médica

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICADEFINIÇÃO

Síndrome complexa caracterizada pela perda geralmente lenta e progressiva da função renal com resultado final de múltiplos sinais e sintomas decorrentes da incapacidade do rim de manter a homeostasia, interna de maneira irreversível.

A DRC é sempre decorrente de uma lesão renal.

Determinação da Filtração Glomerular

• Clearance da Inulina – experimental• Clearance da Creatinina – 110 a 120 ml/min/1,73m²• Creatinina Plasmática x Clearance = relação

hiperbólica• ↓ clearance 50% - Crs dobra.• Fórmula de Crockcroft-gault

CLASSIFICAÇÃO DA NEFROPATIA CRÔNICA

Estádio Descrição TFG(ml/min/1,73m²)

1 Lesão , TFG N ou 90

2 Lesão, TFG leve 60 - 89

3 TFG moderada 30-59

4 TFG grave 15-29

5 Insuficiência renalUREMIA (Terminal)

< 15

SBN - NKF - KDOQI

PRINCIPAIS CAUSAS DE IRCDoenças Renais Primárias

Glomerulonefrites crônicasPielonefrites crônicas, nefrites intersticiais crônicasUropatias obstrutivas

Doenças Sistêmicas

Diabetes mellitus (principal causa - + tipo 2) Hipertensão arterial ( segunda causa mais frequente)Doenças auto-imunes(LES, vasculites)AmiloidoseMieloma múltiplo

Doenças HereditáriasRins policísticosSíndrome de AlportCistinose

Mal formações congênitas

Agenesia renalHipoplasia renal bilateralVálvula de uretra posterior

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

• Incidência e Prevalência• EUA :

6% pop – estágio 1 e 24.5% pop – estágio 3 e 4DRCT – 1500pmp

Diálise• Adultos = 80 a 120 casos novos pmp.• Crianças = 4 a 10 casos novos pmp.

• Brasil (+-) 17.430 pacientes novos por ano (> 80.000– 390pmp (2007 = 87.000)

Nefropatia Diabética• EPIDEMIOLOGIA• ND ocorre em 20-40% dos diabéticos nos U.S.• Causa mais comum de IRCT/Pacientes em diálise - principalmente tipo

II (U.S.) – quase 50% diálise são DM• Brasil: uma das principais causas de IRCT• Prevalência

– DM tipo 1 - 25-40%– DM tipo2 15%

• Tipo I - em 10 anos 50% dos paciente e em 20 anos 75% dos pacientes. – Raro ocorrer antes de 5 anos e após 30 anos de doença

• Tipo II – 3% proteinúria no diagnóstico

Está associada a alta freqüência de mortalidade de causa cardiovascular

Nefropatia diabética• ETIOPATOGENIA• Fatores genéticos:

– Agregação familiar da nefropatia– Evidência de nefropatas e familiares de nefropatas com hipertensão

• Fatores ambientais(intrínsecos do DM):• Alterações metabólicas• Hiperglicemia dano renal• FATORES DE RISCO• Polimorfismo genético

– Gene da ECA (genótipo DD) – polimorfismo no locus do gene da ECA.– Polimorfismo no gene da proteinacinase C (PKC) – risco no DM II.

• Pressão arterial (PAM >95)• Dislipidemia• Microalbuminúria • Controle glicêmico (HbA1 >8.1)• Retinopatia

FISIOPATOLOGIA DA DRC• Mecanismos:– Mecanismo especifico da doença de base• Imunocomplexos• Toxinas e drogas• Outros - hiperglicemia

– Mecanismo de progressão da doença• Hiperfiltração• Hipertrofia de nefrons remanescentes• Redução de massa renal

– Resposta inflamatória: substâncias vasoativas, citocinas, fatores de crescimento

PATOLOGIA DA PROGRESSÃO DA DRC

• Adaptações funcionais: hiperfiltração e hipertrofia• Hipertensão intraglomerular• Predisposição a esclerose e hiperperfusão dos nefrons

remanescentes• Aumento da atividade SRAA• Estimulo de fatores de crescimento (TGF-)• Redução da massa renal • Declínio progressivo da função renal em anos• Disfunção tubular• Esclerose global

Fatores de risco de progressão da DRC

• Raça negra• Redução da massa renal no início do acompanhamento• Proteinúria• HAS (Pas > 130)• Hiperglicemia• Ingestão protéica elevada• Obesidade• Anemia • Dislipidemia• Tabagismo• Exposição a agentes nefrotóxicos• Instabilidade Hemodinâmica• Doença Aterosclerótica

Nefropatia diabética

• FASE INICIAL - Normoalbuminúria• Presença de marcadores para o desenvolvimento da

nefropatia (fatores patogênicos).- Fatores genéticos : predisposição familiar para HAS,

aumento da atividade de contra transporte de Na/Li, polimorfismos genéticos.

- Fatores hemodinâmicos: hiperfiltação glomerular.- Fatores metabólicos: hemoglobina glicosilada > 8

Nefropatia diabética• Fase de Microalbuminúria – E.U.A 20-200µg/min(ou 30-300mg/24h– Fator de risco CV- Associada a aumento de PA, dislipidemias, alterações

endoteliais– Evolução para albuminúria clínica: mau controle glicêmico,

tabagismo, Hipertensão, dislipidemias e fatores genéticos.- Alterações histopatológicas renais: espessamento MBG e

aumento mesangial

Nefropatia diabética

• FASE DE NEFROPATIA CLÍNICA- Fase de macroalbuminúria ou proteinúria- Apresentam pior controle metabólico (glicêmico)- Níveis lipídicos elevados, excesso de peso, PA elevada(73-90%)- Outras complicações diabéticas: neuropatia periférica e autonômica,

retinopatia, doença vascular periférica, cardiopatia isquêmica- Redução da TFG de 1ml/min/mês- Após 7-10 anos do início da proteinúria necessita de TRS

Principais determinantes da velocidade de declínio da filtração glomerular : Valores de albuminúria, níveis de pressão arterial, níveis

de colesterol sérico, hábito de fumar

Fatores de risco para desenvolvimento de macroalbuminúria em DM tipo II: idade avançada, obesidade, > 10 anos de doença, presença HAS, mau controle glicêmico.

FISIOPATOLOGIA DA DRC E UREMIA• Adaptação hidro-eletrolítica– Sódio – expansão do volume EC - Hipertensão • Redução da reabsorção tubular • Aumento da filtração por néfron• Aumento da velocidade do filtrado• Natriurese pressórica• Ação de hormônios: aldosterona e peptídeo atrial

natrurético (ANP)– Água – Redução do HAD – redução da formação de

aquaporinas.– Sobrecargas agudas Na e H2O – EAP– Redução da massa renal – edema e HA

FISIOPATOLOGIA• Adaptação hidro-eletrolítica– Potássio• Adaptação de os nefrons residuais as dietas normais• Aumento da excreção de K por néfron– Efetores: oferta de Na, porções distais do nefron e

aldosterona• Aumento da excreção GI K• Sobrecargas agudas de K( dieta e medicamentos,

catabolismo, hemolise, hemorragia, transfusões e acidose) – hipercalemia

– Estágio 5

FISIOPATOLOGIA• Adaptação hidro-eletrolítica– Metabolismo Cálcio-Fósforo• Diminuição do cálcio (Hipocalcemia)• Aumento do fósforo (Hiperfosfatemia)• Produção de PTH– Aumento excreção fósforo e reabsorção óssea de

cálcio• Redução da vitamina D• Diminuição absorção intestinal de cálcio e estímulo ao

PTH• Hiperparatireoidismo secundário – osteite fibrosa

cística• DMO

FISIOPATOLOGIA• Adaptação hidro-eletrolítica– Magnésio• Elevação com ClCr < 20 mL/min

• Adaptação acido-base– Acidose metabólica

• Excreção de substâncias – elevação plasmática –toxinas urêmicas – uréia, creatinina, poliamina, guanidinas, fenois, mioinositol, benzoatos, moleculas de médio peso molecular, etc;

• Alterações hormonais– Eritopoietina– Vitamina D– PTH

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DRC• Estágio 1 e 2:• Geralmente não se observa sintomas de diminuição da TFG• Manifestações da doença de base – edema, HA secundária• Estágio 3 e 4: • Complicações clínicas e laboratoriais mais evidentes• Alterações de sistemas envolvidos• Anemia, fadiga, diminuição do apetite• Anormalidade do metabolismo Ca/P(PTH, vitamina D)• Alterações no sódio, água, K e equilíbrio ácido básico

QUADRO CLÍNICO DA SINDROME URÊMICA (Estágio 5)

• GASTROINTESTINAIS– Hálito urêmico– Estomatite – gengivite– Anorexia– Náuseas, vômitos– Gastrite– Úlceras pepticas– Pancreatite– Gastroenterite– Ascite– Hemorragia digestiva

• CARDIOVASCULARES E PULMONARES– Hipertensão arterial– Pericardite– Insuficiência Cardíaca– Edema– Edema agudo do pulmão– Derrame pleural– Tamponamento cardíaco– Aterosclerose acelerada

• Encefalopatia urêmica– Irritabilidade– Tremores – Dificuldade de

concentração– Redução da memória– Sonolência– Coma

• Neuropatia periférica– Hipoestesia,

formigamento e queimação MMII

– Redução dos reflexos patelares

– Soluço– Síndrome da perna

inquieta– Fraqueza muscular -

cãibras

• HEMATOLÓGICO– Anemia– Sangramentos– Alteração da quimiotáxia dos

netrófilos– Redução da função linfoctária

• INFECCIOSA– Maior suscetibilidade a

infecções– Deficiência da imunidade

celular de humoral– Hepatite B e C (transfusões) e

AIDS

• DERMATOLÓGICO– Prurido– Pele seca– Conjuntivites– Equimoses– Calcificações distróficas– despigmentações

• METABÓLICOS– Perda de peso– Fraqueza– DMO

• Osteomalácia• Osteíte fibrosa -

HPTS– Acidose metabólica– Hipercalemia– hiperuricemia

• ENDOCRINOLÓGICO– Hiperglicemia– Hiperinsulinemia– Hiperglucagonemia– Elevação de GH e

catecolaminas– Distúrbios da função sexual– Amenorréia/menorragia– Infertilidade– Galactorréia– Diminuição da libido

MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS DA DRC E UREMIA

• Sangue:– Aumento: uréia, creatinina, fósforo, ácido úrico, fosfatase

alcalina, potássio, magnésio, PTH, colesterol, triglicerídeos– Diminuição :ferro, cálcio, bicarbonato, albumina, calcitriol,

eritropoietina– Anemia normocrômica e normocítica

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

• Medidas e estimativas da taxa de filtração glomerular– Equação MDRD– Equação de Crockcroft –Gault

• Medida da albuminúria

AVALIAÇÃO DA DRC• Imagem: rins contraídos - atrofia renal• Raio X simples do abdome• Tomografia computadorizada• ultrasonografia renal• Cintilografia renal

• Biópsia renal: • Estágio 1-3: diagnóstico da doença de base• Estágio 4-5:esclerose glomerular global

Nefropatia diabética

• DIAGNÓSTICO E MONITORIZAÇÃO– Rastreamento para DM I a partir de 5 anos de doença– Rastreamento em DM II no diagnóstico da doença– Rastreamento anual DM I e II– Exames iniciais: Urina Rotina e Urocultura– Dosagens de proteínas totais - método quantitativo: urina casual =

nefropatia clínica confirmar com proteinúria de 24h)– Se Negativo pesquisar microalbuminúria = + nefropatia

incipiente confirmar em urina de 24h– Biópsia Renal – suspeita de doença glomerular não diabética.

Nefropatia diabética

• DIAGNÓSTICO E MONITORIZAÇÃO– Dosagem de microalbuminúria: métodos de imunoturbidimetria

e radioimunoensaio– Presença de micro ou macroalbuminúria : pesquisar anualmente

( ou em menor tempo ) a taxa de filtração glomerular para avaliar perda da função renal ou a eficácia terapêutica.

– FG medida por 51CrEDTA ou por inulina– Cálculo estimado (Fórmula de Cockroft e Gault)– Depuração de Creatinina endógena– Avaliar pacientes com nefropatia clínica de 3/3 meses – Controle glicêmico adequado (niveis críticos HbA1c > 9,5 e

glicemias > 200 mg/dl

TRATAMENTO DA DRC

• Reduzir ou retardar a progressão da DRC• Manejo e tratamento das complicações da

DRC e uremia• Terapia renal substitutiva

Nefropatia diabética

• Recomendações gerais de seguimento:• Reduzir risco e/ou diminuir progressão de doença:

– Otimizar níveis glicêmicos– Controlar pressão arterial : Pas < 130 e Pad < 80 mmHg

• Rastreamento anual da microalbuminúria– Tipo I - após 5 anos de doença– Tipo II - desde diagnóstico

Nefropatia diabética

• Tratamento:• Controle glicêmico• DM tipo I - IECA• DM tipo II - IECA + BRAII• Restrição protéica - iniciar na presença de nefropatia 0,8g/Kg/dia• Controle lipídico :

– Inibidores da HMG CoA redutase (lovastatina, pravastatina, fluvastatina)

– Dieta Hipoprotéica : desacelera o processo de perda da função renal• Tratamento da HAS• Uso de inibidores da ECA/BRA

PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO DA DRC• Restrição protéica• Redução da hipertensão intraglomerular e proteinúria• Redução da progressão em nefropatia diabética

– Controle da glicose sanguinea– Controle da PA– Controle da proteinúria

• Evitar condições de aceleração na diminuição da TFG– Hipoperfusão renal– Hipertensão sem controle– ITU– Uropatia obstrutiva– Agentes nefrotóxicos (AINES, contrastes radiológicos)– Reativação da doença de base (LES, vasculites)

MANEJO DAS COMPLICAÇÕES DA IRC

• CONTROLE DE ÁGUA E SÓDIO :– Restrição de sal – individualizada– Diuréticos - Furosemida 120 a 160 mg/dia

HIPERPOTASSEMIA :– Prevenção – Tratamento

TRATAMENTO DA ANEMIA :– Eritropoietina recombinante humana– 50-150U/Kg 2-3x/semana SC ou EV– Tratamento da anemia ferropriva

• DMO– Restrição precoce de fósforo - RFG < 50-60 ml/min– Uso de quelantes de fósforo:

– Hidróxido de Alumínio– Carbonato de Cálcio (3-12g/dia)– Sevelamer (Renagel®) 800 -1600mg

– Calcitrol VO ou EV 0,25-0,5 mcg/dia– Paratireoidectomia

• CONTROLE ÁCIDO BÁSICO :– Prevenção :

– Dieta– Bicarbonato de Sódio (< 15 mE/l)

– 1,5 a 2,0 g VO

• Ajuste de dose de medicamentos• Prepara o paciente para terapia renal

substitutiva– Escolha da modalidade– Criação de acesso

TERAPIA SUBSTITUTIVA RENAL NA DRC

• DIÁLISE– HEMODIÁLISE– DIALISE PERITONEAL

• TRANSPLANTE RENAL

DIÁLISE• Indicação

– Crônica: TFG 10 ml/min– 15 ml/min – diabético e

criança– Aguda :– Síndrome urêmica grave– Hiperpotassemia– Acidose Metabólica– Sobrecarga Hídrica - ICC< EAP

• Modalidades:– Hemodiálise– Diálise peritoneal

• TRANSPLANTE RENAL– Imunologia– Preparo do paciente• Doador vivo• Doador cádaver

– Imunossupressão– Complicações• Não infecciosas– Cirúrgicas– Clínicas

• Infecciosas