infeccoes sistema nervoso central

MENINGITES

Microbiologia ClínicaDepto Patologia

Universidade Federal Fluminense

Profa. Cláudia de Mendonça SouzaMestranda Laís Lisboa

DOENÇAS DO SNC

Crânio

Coluna Vertebr

alMeninges

Leptomeninges

Vias de invasão

• Principal: hematogênica

• Outras:• Sistema nervoso periférico (característica das

infecções virais por herpes simples, varicela zoster e raiva). • A partir de estruturas adjacentes: infecções de ouvido

ou dos seios paranasais, e trato olfativo.• Implantação direta de micro-organismos: lesão

traumática, defeitos congênitos.

DOENÇAS DO SNC

DOENÇAS DO SNC

Abscessos cerebrais• Causado por várias bactérias, em geral de origem orofaríngea,

particularmente anaeróbios

Tétano & Botulismo• Causados por toxinas produzidas pelo C. botulinum e C. tetani

Meningites

Encefalites• São inflamações agudas do parênquima cerebral, comumente

causadas por uma infecção viral, mas podendo apresentar outra

etiologia

Meningoencefalites• Infecção crônica das meninges e/ou encéfalo por: M. tuberculosis,

Borrelia e T. pallidum

MENINGITES

A meningite piogênica aguda é uma infecção mais grave

que a meningite aguda viral

Possui etiologia diversa:

Evidências clínicas de irritação meníngea e prejuízo neurológico

• Cefaléia

• Fotofobia

• Febre

• Irritabilidade

•Alteração da consciência

• Rigidez da nuca

MENINGITE BACTERIANA

Meningite piogênica aguda bacteriana: risco de vida tratamento específico urgente!

Mais graves e menos comuns do que a viral

Causada por vários agentes bacterianos

Até 1990 – Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis

Introdução da vacina*

* Inserida no esquema nacional de vacinação do Brasil em 1999.

Principais agentes etiológicos bacterianos

Microrganismo Faixa Etária

Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Listeria

monocytogenes

Recém-nascido

S. agalactiae, L. monocytogenes, E. coli < 2 meses

S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria

meningitidis

< 10 anos

N. meningitidis (surtos) Adulto jovem

S. pneumoniae, N. meningitidis Adulto

S. pneumoniae, L. monocytogenes,

bacilos Gram-negativos, H. influenzae

Idoso

MENINGITE MENINGOCÓCICA

Causada pela Neisseria meningitidis

Diplococos Gram-negativos, semelhantes a N.

gonorrhoeae, mas com uma cápsula adicional de

polissacarídeo que é antigênica.

Colonização nasofaringe – 5-15% da população

• Adesão as células da nasofaringe por fímbrias

• A taxa de portadores pode chegar a 60-80% nos

surtos

Transmissão: pessoa-a-pessoa, por gotículas de

saliva (contagiosa)

Sorotipos específicos associados à infecção

•Variação geográfica

• B, C e Y – países mais desenvolvidos

• A e W-135 – regiões menos desenvolvidas

Vacinas: têm como alvos os sorotipos A, C, Y e W-135

Quadro clínico

• Período de incubação de 3 dias. Início súbito• Irritação na garganta, cefaléia, sonolência e sinais de meningite• Frequentemente erupção cutânea hemorrágica com petéquias –

septicemia•35% dos pacientes apresentam septicemia fulminante, choque e insuficiência renal

• 100% de mortalidade quando não tratada•7 a 10% de mortalidade mesmo se tratada, podendo ocorrer sequelas graves

A MENINGITE BACTERIANA É UMA URGÊNCIA MÉDICA!

Suspeita nos diagnóstico Antibioticoterapia

• Apesar de dificultar a recuperação de MO’s nas amostras, o tratamento precoce salva vidas

• Penicilina ou Amplicilina (já existem relato de cepas com resistência intermediária)

Contato familiar – rifampicina por 2 dias.

Aos pacientes deve ser administrada a rifampicina para

eliminar a condição de portador.

Meningococos são comumente resistentes às

sulfonamidas.

MENINGITE POR Haemophilus influenzae

Cocobacilos Gram-negativos – 6 tipos (a, b, c, d, e, f)

• Cepas não encapsuladas: são comuns e presentes

na orofaringe em 20-50% das pessoas saudáveis.

• Cepas encapsuladas (tipo b): mais virulentas

(invasivas) – 3-5% de colonização. Ocasionalmente

causam bacteremias e atingem as meninges.

MENINGITE POR Haemophilus influenzae

Comumente complicada por graves sequelas

neurológicas

•Período de incubação de 5-6 dias, início mais

insidioso

•Menos fatal que a meningocócica – taxa de

mortalidade de 5% dos casos tratados

•Surdez, atraso no desenvolvimento da fala,

retardo mental e crises convulsivas em 9% dos

casos tratados

Anticorpos maternos – proteção nos primeiros

meses de vida; janela de susceptibilidade: 2-3 anos de

idade

Tratamento é feito com ampicilina, ceftriaxona ou

cefotaxima

Contatos próximos devem ser tratados com

rifampicina (contagiosa)

Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae

MENINGITE PNEUMOCÓCICA

Causada pela Streptococcus pneumoniae

Coco Gram-positivo, encapsulado, encontrado na

orofaringe de muitos indivíduos saudáveis

A susceptibilidade à infecção está associada aos baixos

níveis de anticorpos contra antígenos da cápsula

polissacarídica

Proteção dos anticorpos é tipo-específica: > 90 tipos

diferentes de antígenos capsulares

Quadro clínico

• Pior do que com N. meningitidis e H. influenzae

(não contagiosa)

• Manifestação aguda pode vir após pneumonia

e/ou septicemia em idosos

• Irritação na garganta

• 20 a 30% de mortalidade mesmo se tratada

• 15-20% de sequelas em casos tratados

Tratamento é feito com penicilina/cefalosporinas 3a

• A resistência deve ser devidamente avaliada

Streptococcus pneumoniae

Prevenção: tratamento imediato de otite média e

infecções respiratórias e vacina polissacarídica

23 valente para crianças acima de 5 anos de idade

Anos 2000: Vacinas conjugadas (proteína + ag

capsulares) -- mais eficaz em crianças < 2 anos

Streptococcus pneumoniae

Fatores de virulência dos principais patógenos

Fator de virulência Patógeno Bacteriano

N. meningitidis H. Influenzae S. pneumoniae

Cápsula + + +

Protease de IgA + + +

Pili + + -

Endotoxina + + -

Proteínas da membrana externa

+ + -

MENINGITE POR Listeria monocytogenes

Cocobacilo Gram-positivo, catalase +

- hemolítico; crescimento a

temperaturas de refrigeração

Transmissão: ingestão de alimentos contaminados

Meningite em adultos imunocomprometidos; infecções intra-

uterinas recém-nascidos (atravessa a placenta)

Menos susceptível a penicilina que o S. pneumoniae

• Tratamento: penicilina ou ampicilina + gentamicina

MENINGITE NEONATAL

Taxas de mortalidade estão caindo em países desenvolvidos,

mas o problema ainda é grave

Causada por uma ampla variedade de bactérias

• Estreptococos β-hemolíticos do grupo B (S. agalactiae) e E. coli

• Infecção hospitalar e mães colonizadas e/ou infectadas

(transmissão pelo canal do parto)

Em muitos casos, causa sequelas neurológicas permanentes• Paralisia cerebral ou de nervos cranianos, epilepsia, retardo mental

ou hidrocefalia

Diagnóstico clínico difícil• Sinais inespecíficos: febre, recusa alimentar, vômitos, desconforto

respiratório e diarréia

• Antibioticoterapia “às cegas” – tratamento não ideal

MENINGITE TUBERCULOSA

Em mais de 50% dos casos está associada a tuberculose miliar

Áreas de alta prevalência – comum em crianças de 0-4 anos

(vacina BCG previne meningite tuberculosa e miliar)

Áreas de menor frequencia – acomete mais os adultos

Se apresenta com um início gradual durantes algumas semanas

• Inicialmente mal-estar, apatia e anorexia, evoluindo, em

algumas semanas, para fotofobia, rigidez de nuca e

comprometimento da consciência

RESPOSTA DO ORGANISMO

Leucócitos PMN e proteínas

LCR visivelmente turvo

Bactérias induzem eventos inflamatórios mais dramáticos,

que limitam a propagação local, de modo que a infecção é

localizada e forma abscessos

A inflamação e o edema podem ser de alto risco

Aspecto histológico só volta ao normal várias semanas após

a cura clínica

DIAGNÓSTICO LABOTARORIAL

Material clínico: LCR

• Amostra colhida em tubo estéril e encaminhada com

urgência

• Não refrigerar!

• Amostras refrigeradas podem inibir e até impedir o

crescimento de MO’s, no entanto essas amostras servem

para a pesquisa de antígenos

• Volume mínimo de 1mL para bactérias

Geralmente, a concentração dos MO’s no líquor é baixa

(< 103 UFC/mL): centrifugar a amostra para concentrá-los

Devido à gravidade dessas infecções, o laboratório deve estar

preparado para realizar o diagnóstico de modo rápido e preciso

Parâmetros que auxiliam na interpretação da cultura de líquor

Diagnóstico laboratorial

Leucócito/mm3

Células predominantes

Proteínas Glicose

Normal 0-4Nenhuma ou

linfomonicitária

15-40mg/dl (adulto)

Até 120mg/dl (recém-nascido)

2/3 da glicemia

ProvávelEtiologia

viral

0-500 Mononucleares Normais ou um pouco

aumentadas

(50-100mg/dl)

Normal

Provável infecção

bacteriana>500 PMN >100mg/dl Diminuíd

a

Provável tuberculose ou infecção

fúngica

Até 500 Perfil misto >50mg/dl Normal ou

diminuída

Parâmetros que auxiliam na interpretação da

cultura de líquor

Lactato:

Normal em meningites de etiologia VIRAL.

Aumentado nas de etiologia BACTERIANA.

Centrifugar a amostra 4.500 – 5.000 rpm/ 15min

Semear em AS, CHOC e MacConkey

Gram do sedimento

Incubar a 35°C em estufa com 5% de CO2 por 24h Placas (+)

Identificação e TSA

Placas (-) Incubar por 24h

Placas (-)

Emitir resultado

parcial negativo

Emitir resultado negativo

Liberação do

resultado final

DETECÇÃO DE ANTÍGENOS BACTERIANOS NOS ESPÉCIMES CLÍNICOS

Teste de aglutinação pelo látex

“Kit” para a pesquisa de antígenos no líquor de:

• Neisseria meningitidis

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Streptococcus agalactiae

• Escherichia coli

(+)(-)

Recomenda-se não utilizar como método único de

diagnóstico, mas realizar também Gram e Cultura