indicadores biolÓgicos e ambientais no … · como devem ser interpretados os resultados quais as...
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Resumo
Monitoramento biológico: o que é e o que não é incluído no
conceito
Quem tem que ser monitorizado e quando
Como devem ser interpretados os resultados
Quais as condutas médico administrativas a serem tomadas
Qual o objetivo do
monitoramento?
Atendimento de legislação (NR)
Atendimento de demanda (sindical/ pericial?)
Cumprimento de pacote vendido (padrão)
Oferta de mercado – pago por procedimento
Saúde do trabalhador (higiene e toxicologia)
• Estudo da relação entre a
quantidade de um agente
tóxico que atua sobre o
organismo e a
concentração dele no
plasma.
• Relaciona os processos
de absorção, distribuição
e eliminação do agente,
em função do tempo.
Relaciona a dose interna com a
resposta do órgão alvo =
EFEITO ADVERSO
• ATIVAÇÃO
• DESTOXIFICAÇÃO
• CITOPROTEÇÃO
• HOMEOSTASE
Dose do
AGENTE
QUÍMICO
Resposta
Tóxica
AGENTE
QUÍMICO
no Local de
Ação
TOXICOCINÉTICA TOXICODINÂMICA
TOXICOCINÉTICA
Comportamento do agente
tóxico após seu contato com
o organismo.
Absorção, transporte,
distribuição, transformação,
acumulação e excreção.
TOXICODINÂMICA
Mecanismos de ação tóxica
exercida por substâncias
químicas sobre o sistema
biológico.
Relação entre toxicocinética e toxicodinâmica. – RENWICK, in BALLANTYNE, 1999
Relaciona a dose externa
com a quantidade que
alcança o órgão alvo =
DOSE INTERNA
• biodisponibilidade
• clearance
• meia vida
• acúmulo
Relaciona a dose interna com a
resposta do órgão alvo =
EFEITO ADVERSO
• ativação
• destoxificação
• citoproteção
• homeostase
Dose do
AGENTE
QUÍMICO
Resposta
Tóxica
AGENTE
QUÍMICO
no Local de
Ação
TOXICOCINÉTICA TOXICODINÂMICA
Estratégias de Monitoramento Ocupacional
Caráter Preventivo
Monitoramento Ambiental
Monitoramento Biológico
Outras Estratégias
Monitoramento Clínico
Monitoração Ambiental
Determinação da concentração do tóxico no ambiente de trabalho
(dose externa)
Utiliza como critério de aceitabilidade os valores máximos
admissíveis: VLE (valores limite de exposição), TLV (threshold limit
values), OEL (occupational exposure limits), MAK (maximale
arbeitsplatz konzentration)
Representam a maior concentração de uma substância química a
que a quase totalidade dos trabalhadores pode estar exposta, ao
longo da jornada de trabalho, sem que tenha efeito adverso para a
saúde.
Monitoração Biológica
É a determinação de agentes químicos ou seus metabólitos em tecidos, fluidos, secreções, excreções, ar expirado ou em quaisquer combinações, conduzidas para avaliar a exposição e o risco à saúde, quando comparadas a uma referência apropriada.
Sobre o próprio indivíduo exposto.
Avaliar o risco derivado da exposição não pela presença do agente no ambiente, mas em função da quantidade que efetivamente penetrou no organismo.
Não deve ser confundido com os procedimentos que visam o
diagnóstico.
Papel fundamental: avaliar a absorção sistêmica ou a exposição e vincular esses dados aos efeitos biológicos.
Indicador Biológico de Exposição (IBE)
IBE: compreende toda substância cuja determinação nos fluidos
biológicos (sangue, urina), tecidos ou ar exalado, avalie a
intensidade da exposição e o risco à saúde.
Estabelecidos a partir de estudos de dose-efeito
Não visa fixação de limites entre o que se considera são e doente
Não são utilizáveis para quantificação de efeitos nocivos ou para o
diagnóstico
NR 9.3 DO DESENVOLVIMENTO DO PPRA
NR 9.3.6 - Do Nível de Ação
valor acima do qual devem ser iniciadas as ações preventivas de
forma a minimizar a probabilidade de as exposições
ultrapassarem os limites de exposição. Devem incluir o
monitoramento periódico da exposição, a informação aos
trabalhadores e o controle médico.
Deverão ser objeto do controle sistemático as situações acima
do NA : agentes químicos = LTA / 2
Prevenção de Efeitos
Dose Interna
Exposição Externa
Monitoramento Ambiental
Efeitos Adversos
Monitoramento
Biológico Vigilância à Saúde
Prevenção de Efeitos Detecção de Efeitos
Diagrama de monitoramentos - Lauwerys
NA LTA
LTB
3 categorias de IBE
Indicadores biológicos de dose interna/ de exposição: substância exógena, ou seu metabólito, que é mensurado em um compartimento dentro do organismo. Reflete a dose real da substância no sítio de ação ou seu produto de biotransformação.
Indicadores biológicos de efeito: alteração bioquímica, fisiológica, comportamental, ou outra, dentro de um organismo que dependendo da magnitude, pode ser reconhecida como associada com um estabelecido ou possível déficit da saúde. Revela alterações no organismo resultantes da ação do agente químico em qualquer tecido, órgão ou sistema.
Indicadores biológicos de susceptibilidade: indicador de capacidade herdada ou adquirida de um organismo em responder à exposição a uma substância xenobiótica específica.
Biomarcador de
susceptibilidade
Citocromo P450
Enzima relacionada a bioativação/ destoxificação
Glutationa Transferase (GST)
Enzima detoxificadora que cataliza ataques ao núcleo
Alelo variante => isoforma de GST => reduzida atividade
catalítica => menor capacidade de destoxificação
Adutos de macromoléculas
(proteínas e DNA)
Aduto = adição direta de duas ou mais moléculas diferentes,
resultando em um único produto de reação (com todos os átomos
dos componentes iniciais).
Agentes carcinogênicos
Dose-alvo ou dose biológica efetiva – específica molécula-alvo
Biomarcadores multifuncionais
Exposição: medida da exposição
Efeito: indica dano na molécula alvo. Efeito precoce e reversível
Susceptibilidade: reflete grau de ativação metabólica/ reparo de DNA
Desenho Correto - Expectativa técnica e legal
1- Estudo de Risco químico identificando determinado GHE
(trabalhadores elencados), qualificando e quantificando a
exposição a um determinado produto ou substância.
2- PPRA especificando exposição de risco (> NA) para o GHE.
3- PCMSO especificando o GHE como submetido a risco significativo
de saúde, estabelecendo a monitorização biológica com todas as
características técnicas.
4- ASO do trabalhador especificando o risco (nome da
substância/produto), o exame / IBE e a data de realização.
5- PPP especificando os riscos, exames-datas, interpretação.
NR 7.4. DO DESENVOLVIMENTO DO PCMSO
Para os trabalhadores cujas atividades envolvem os riscos discriminados nos quadros I e II desta NR, os exames médicos complementares deverão ser executados e interpretados com base nos referidos quadros e anexos.
A periodicidade de avaliação dos IBE do Quadro I deverá ser, no mínimo, semestral.
Para os agentes químicos não constantes nos Quadros I e II, outros indicadores biológicos poderão ser monitorizados.
Outros exames complementares usados normalmente em patologia clínica para avaliar o funcionamento de órgãos e sistemas orgânicos podem ser realizados.
NR 7 – Quadro I – Parâmetros para Controle
Biológico na Exposição Ocupacional a Alguns
Agentes Químicos
Agente Material Indicador VR IBMP Método Amostr. Interp.
biol. biol. Análise
NR 7 – Anexo do Quadro I
Abreviaturas
IBMP – Índice Biológico Máximo Permitido é o valor máximo do
indicador biológico para o qual se supõe que a maioria das
pessoas ocupacionalmente expostas não corre risco de dano à
saúde.
VR – Valor de Referência da Normalidade é o valor possível de
ser encontrado em populações não expostas ocupacionalmente.
NF – não fumantes
NR 7 – Anexo do Quadro I
Método Analítico Recomendado
E – Espectrofotometria Ultravioleta/Visível;
EAA – Espectrofotometria de Absorção Atômica
CG – Cromatografia em Fase Gasosa
CLAD – Cromatografia Líquida de Alto Desempenho
IS – Eletrodo Íon Seletivo
HF – Hematofluorômetro
NR 7 – Anexo do Quadro I
Condições de Amostragem FJ – Final do último dia de jornada de trabalho (evitar 1ª jornada
da semana) FS – Final do último dia jornada da semana FS+ – Início da última jornada da semana PP+ – Pré e pós a 4ª jornada de trabalho da semana PU – Primeira urina da manhã NC – Momento de amostragem “não crítico”: qualquer dia e
horário, desde que o trabalhador esteja em trabalho contínuo nas últimas 4 semanas sem afastamento maior que 4 dias
T-1 – Iniciar monitorização após 1 mês de exposição T-6 – Iniciar monitorização após 6 meses de exposição T-12 – Iniciar monitorização após 12 meses de exposição 0-1 – Pode-se fazer a diferença entre pré e pós-jornada
NR 7 – Anexo do Quadro I
Interpretação EE – O indicador é capaz de indicar uma exposição ambiental
acima do limite de tolerância, mas não possui, isoladamente, significado clínico ou toxicológico próprio, ou seja, não indica doença, nem está associado a um efeito ou disfunção de qualquer sistema biológico.
SC – Além de mostrar uma exposição excessiva, o indicador biológico tem também significado clínico ou toxicológico próprio, ou seja, pode indicar doença, estar associado a um efeito ou uma disfunção do sistema biológico avaliado.
SC+ – O indicador biológico possui significado clínico ou toxicológico próprio, mas, na prática, devido sua curta meia-vida biológica, deve ser considerado como EE.
Convocação Polícia Civil e Militar segue testes rigorosos: análise
de cabelo para excluir usuários de drogas em atividades de alto
risco
Não é possível dosar quantidade de drogas
Longa janela de detecção: 90 a 180 dias
Possibilidade de avaliação do padrão de consumo
Quando monitorar?
Admissão
Periódico
Mudança de função
Demissional
Aleatoriamente em:
Épocas de produção normal
Épocas de produção intermitente
Picos de exposição por picos de produção
Por ocasião de acidentes
Quantos monitorar?
Número de Empregados Número de Amostras
1-20 N / 2
20-100 10 + (n-20) / 10
+ de 100 25 + (n -100) / 20
NIOSH – Confiança de 0,85
Quantos monitorar?
NIOSH
N . 1 E² n = N + 1 E²
E = confiança estipulada
N = pessoas expostas
n = pessoas a monitorar
Fatores que afetam a monitorização
biológica
Fatores intrínsecos ao trabalhador: constituição física, tipo de
alimentação, atividade enzimática, sexo, idade, patologias,
medicações
Fatores relacionados com atividade profissional: carga de trabalho
física, duração e intensidade exposição, diversidade de fontes de
exposição, temperatura e umidade do local de trabalho
Fatores ambientais externos: poluição ambiental, contaminação de
alimentos e águas nas zonas de residência
Fatores relacionados com modo de vida: atividades extraprofissionais
com exposição ao agente, higiene pessoal, hábitos de vida e de
trabalho, outras exposições domésticas e de lazer
Fatores de natureza metodológica: contaminação de produtos
colhidos para análise, má conservação dos produtos e variações dos
métodos analíticos
Interpretação de Resultados
Explicar ao trabalhador
Afastá-lo da atividade (Remanejar?)
Verificar as causas da exposição
Verificar interação bioquímica/patológica
Estudar a predisposição individual
Avaliar clínica e laboratorialmente a intoxicação
Emitir CAT? (sem perda de tempo)
Comunicar à Segurança e Higiene do Trabalho
Liberar retorno à atividade se saneada, e após IBE normalizado
Reavaliar os indivíduos do grupo de risco
Registrar todo processo em prontuário
EE ou SC+
Exposição
Interpretação de Resultados
Explicar ao trabalhador
Afastá-lo da atividade (Remanejar?)
Verificar as causas da intoxicação/ exposição
Verificar interação bioquímica/patológica
Estudar a predisposição individual
Repetir o exame se o ambiente estiver controlado
Analisar o caso com técnico experiente
Emitir CAT
Comunicar à Segurança e Higiene do Trabalho
Avaliar o trabalhador no retorno
Liberar retorno à atividade se saneada, e após IBE normalizado
Reavaliar os indivíduos do grupo de risco
Registrar todo processo em prontuário
SC ou II
Intoxicação
Análise estatística dos resultados do GHE
1. Média abaixo do LTB. Todos os valores individuais abaixo do LTB:
Ambiente/exposição OK
2. Média abaixo do LTB. Até 5% dos valores individuais acima do LTB:
Ambiente/exposição OK
3. Média abaixo do LTB. Mais que 5% dos valores individuais acima do
LTB: Exposição fora do padrão desejado / Avaliar os casos e as
exposições
4. Média acima do LTB. Poucos valores altos muito discrepantes (< 5%
dos casos): Avaliar os casos e as exposições
5. Média acima do LTB com significativo número de resultados acima
do LTB: Exposição fora do padrão desejado
Detecção e avaliação dos
efeitos
Contato direto com o trabalhador:
história ocupacional
interrogatório sobre queixas ou sintomas
outras informações ou impressões
exame clínico
procedimentos complementares
exames laboratoriais
Análise epidemiológica
VIGILÂNCIA
DE SAÚDE
Detecção e avaliação dos
efeitos Qual o papel dos exames de saúde voltados para programas de
qualidade de vida e de prevenção de doenças crônico-degenerativas aplicados de modo concomitante ao PCMSO em situações de estudos de exposição a agentes químicos?
Função e excreção hepática
Álcool e outras drogas
Hemograma e VHS
Glicose, colesterol e outros, uréia e creatinina
Monitoração Biológica x
Ambiental Representam informações diferentes mas complementares
Monitoração Biológica
Reflete a totalidade da exposição (todas as fontes, todas as vias)
Indica verdadeira dose interna
Pode ser utilizada posteriormente aos acontecimentos (importante
para incidentes/emergências)
Avalia eficácia de medidas ambientais de controle
Geralmente é mais prática, rápida e econômica que a avaliação
ambiental
Referências
NR 7 – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional
COUTO, H. (org) Guia prático. Monitorização Biológica. Ergo
Ed. 1996 (Edna Leite, Maria Elisa Siqueira, Mina Kato, Gilmar
Trivellato, Arline Arcuri)
LAUWERYS, R. Occupational toxicology. In Klaassen, CD.
Cassarett and Doull’s toxicology. 5th ed. cap 33. NY:McGrraw-
Hill,1996.
Committee for occupational medicine of the DGUV. Guide for
occupational medical examinations. Gentner Verlag. Stuttgart,
Germany. 2009
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