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Ficha Médica
Nome do Aluno:
Data de Nascimento:
Nome do Pai: Telefone:
Nome da Mãe: Telefone:
Responsável em caso de emergência: Telefone:
Dados do calendário vacinal: Atualizado Atrasado Sem Informação
O parto foi: Normal Cesariana Forceps Prematuro
Tem alergia a algum medicamento?
Sim
Sim Não
Não
Qual?
Qual?Teve problemas no crescimento?
Sim Não Qual?Teve atraso no desenvolvimento?
Sim Não Qual?Usa alguma prótese?
Sim NãoTem diabetes?
Sim Não
Tipo:
Faz tratamento?
Sim Não
Onde?
Onde?
Tem ou teve problema no coração?
Sim Não
Qual?
Faz acompanhamento?
Sim NãoTem algum problema na coluna?
Sim Não
Qual?
Já teve alguma fratura?
Sim Não
Qual?
Já esteve internado?
Sim Não
Qual?
Qual?
Por que?
Já se submeteu a alguma cirurgia?
Sim NãoToma alguma medicação?
Dados do Aluno
Endereço: Número: Complemento:
Sexo:Masculino Feminino
Até que idade foi amamentado?
Continua no verso
Qual?Sim
Qual?
Tem acompanhamento médico?
Sim
Não
Tem problema com peso?
Sim
Não
Tem intolerância a lactose?
Sim
Não
Tem intolerância ao glúten?
Sim
Não
Tem ou teve desmaio ou convulsão? Não
Que antitérmico toma quando tem febre?
CataporaQue doenças já teve?
Miningite
Dengue
Hepatite Pneumonia
Outras:
Na peleAlergias:
Faz tratamento especializado?
Outras Observações
Atestado médico e avaliação de aptidão física
Alimentar Bronquite Rinite
Outras:
Outras:
Psicólogo Fonoaudiólogo Terapia Ocupacional
EnxergarTem alguma dificuldade para:
Falar Movimentar membrosOuvir
Andar Outras:
Paracetamol Dipirona Dimenidrinato (Dramin)AAS Infantil Anti-inflamatório
Nome do médico:
Possui restrição a algum destes medicamentos?
Assinatura e carimbo do médico
CRM:
Endereço (1):
Atesto para os devidos fins que o estudante acima referido( ) ESTÁ APTO ( ) NÃO ESTÁ APTO para realização de atividades físicas.
Assinatura pai ou responsável
Florianópolis, _____de_________________de _________
Endereço (2):
Telefone (1): Telefone (2): Convênio:
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