Ficha Médica

Nome do Aluno:

Data de Nascimento:

Nome do Pai: Telefone:

Nome da Mãe: Telefone:

Responsável em caso de emergência: Telefone:

Dados do calendário vacinal: Atualizado Atrasado Sem Informação

O parto foi: Normal Cesariana Forceps Prematuro

Tem alergia a algum medicamento?

Sim

Sim Não

Não

Qual?

Qual?Teve problemas no crescimento?

Sim Não Qual?Teve atraso no desenvolvimento?

Sim Não Qual?Usa alguma prótese?

Sim NãoTem diabetes?

Sim Não

Tipo:

Faz tratamento?

Sim Não

Onde?

Onde?

Tem ou teve problema no coração?

Sim Não

Qual?

Faz acompanhamento?

Sim NãoTem algum problema na coluna?

Sim Não

Qual?

Já teve alguma fratura?

Sim Não

Qual?

Já esteve internado?

Sim Não

Qual?

Qual?

Por que?

Já se submeteu a alguma cirurgia?

Sim NãoToma alguma medicação?

Dados do Aluno

Endereço: Número: Complemento:

Sexo:Masculino Feminino

Até que idade foi amamentado?

Continua no verso

Qual?Sim

Qual?

Tem acompanhamento médico?

Sim

Não

Tem problema com peso?

Sim

Não

Tem intolerância a lactose?

Sim

Não

Tem intolerância ao glúten?

Sim

Não

Tem ou teve desmaio ou convulsão? Não

Que antitérmico toma quando tem febre?

CataporaQue doenças já teve?

Miningite

Dengue

Hepatite Pneumonia

Outras:

Na peleAlergias:

Faz tratamento especializado?

Outras Observações

Atestado médico e avaliação de aptidão física

Alimentar Bronquite Rinite

Outras:

Outras:

Psicólogo Fonoaudiólogo Terapia Ocupacional

EnxergarTem alguma dificuldade para:

Falar Movimentar membrosOuvir

Andar Outras:

Paracetamol Dipirona Dimenidrinato (Dramin)AAS Infantil Anti-inflamatório

Nome do médico:

Possui restrição a algum destes medicamentos?

Assinatura e carimbo do médico

CRM:

Endereço (1):

Atesto para os devidos fins que o estudante acima referido( ) ESTÁ APTO ( ) NÃO ESTÁ APTO para realização de atividades físicas.

Assinatura pai ou responsável

Florianópolis, _____de_________________de _________

Endereço (2):

Telefone (1): Telefone (2): Convênio: