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FICHA DE INSCRIÇÃO — JUDO

NOME: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

INSTITUIÇÃO: ______________________________________________________ SETOR DE TRABALHO: ____________________________________________

TELEFONE/RAMAL: _____________________________________________________ CELULAR: _______________________________________

ENDEREÇO: ________________________________________________________________________________________________________________________________

CEP: _______________- _________ CIDADE: ___________________________________________________ UF: _________ TEL.: ______________________

E-MAIL: ______________________________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ______ / _______ /________

1) É ASSOCIADO DA ASIBAMA-DF? ( ) SIM ( ) NÃO MATRÍCULA ASIBAMA-DF: ______________________________

2) DESENVOLVE ATIVIDADES FÍSICAS: ( ) NENHUMA ( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) INTENSA

3) ENTREGOU ATESTADO MÉDICO? ( ) SIM ( ) NÃO DATA DO ATESTADO: ________ / _________ / _______________

4) ALGUMA OBSERVAÇÃO QUANTO A SUA SAÚDE: ( ) SIM QUAL: ______________________________________________________________

5) HORÁRIO: ( ) Segunda e quarta-feira, das 13h às 14h e às sexta-feira, das 12 às 14h.

TERMO DE COMPROMISSO:

CONCORDO QUE EM CASO DE DESISTÊNCIA DAS AULAS DEVEREI COMUNICAR ANTECIPADAMENTE À ASIBAMA-DF PARA QUE A COBRANÇA CESSE NO MÊS SUBSEQUENTE.

CONCORDO QUE GOZO DE PLENA SAÚDE FÍSICA E MENTAL E MANTEREI ATUALIZADO O ATESTADO MÉDICO PARA O DESENVOLVIMENTO SEGURO DAS ATIVIDADES FÍSICAS .

CAMPO DESTINADO AOS ASSOCIADOS DA ASIBAMA-DF, CORRENTISTAS DO BANCO DO BRASIL OU DO BANCO REAL:

( ) AUTORIZO O DESCONTO DO VALOR DA MENSALIDADE, PELA ASIBAMA-DF, NA MINHA CONTA CORRENTE: BANCO: _____________________ AGÊNCIA: _____________________ CONTA CORRENTE: _____________________________

Brasília, ______ / _______ /_______________

______________________________________________________________ _______________________________________________ ASSINATURA SECRETARIA DA ASIBAMA-DF

CONTROLE DA SECRE-TARIA DA ASSOCIAÇÃO DATAS DOS ATESTADOS MÉDICOS ENTREGUES:

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