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FICHA DE INSCRIÇÃO — JUDO
NOME: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
INSTITUIÇÃO: ______________________________________________________ SETOR DE TRABALHO: ____________________________________________
TELEFONE/RAMAL: _____________________________________________________ CELULAR: _______________________________________
ENDEREÇO: ________________________________________________________________________________________________________________________________
CEP: _______________- _________ CIDADE: ___________________________________________________ UF: _________ TEL.: ______________________
E-MAIL: ______________________________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ______ / _______ /________
1) É ASSOCIADO DA ASIBAMA-DF? ( ) SIM ( ) NÃO MATRÍCULA ASIBAMA-DF: ______________________________
2) DESENVOLVE ATIVIDADES FÍSICAS: ( ) NENHUMA ( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) INTENSA
3) ENTREGOU ATESTADO MÉDICO? ( ) SIM ( ) NÃO DATA DO ATESTADO: ________ / _________ / _______________
4) ALGUMA OBSERVAÇÃO QUANTO A SUA SAÚDE: ( ) SIM QUAL: ______________________________________________________________
5) HORÁRIO: ( ) Segunda e quarta-feira, das 13h às 14h e às sexta-feira, das 12 às 14h.
TERMO DE COMPROMISSO:
CONCORDO QUE EM CASO DE DESISTÊNCIA DAS AULAS DEVEREI COMUNICAR ANTECIPADAMENTE À ASIBAMA-DF PARA QUE A COBRANÇA CESSE NO MÊS SUBSEQUENTE.
CONCORDO QUE GOZO DE PLENA SAÚDE FÍSICA E MENTAL E MANTEREI ATUALIZADO O ATESTADO MÉDICO PARA O DESENVOLVIMENTO SEGURO DAS ATIVIDADES FÍSICAS .
CAMPO DESTINADO AOS ASSOCIADOS DA ASIBAMA-DF, CORRENTISTAS DO BANCO DO BRASIL OU DO BANCO REAL:
( ) AUTORIZO O DESCONTO DO VALOR DA MENSALIDADE, PELA ASIBAMA-DF, NA MINHA CONTA CORRENTE: BANCO: _____________________ AGÊNCIA: _____________________ CONTA CORRENTE: _____________________________
Brasília, ______ / _______ /_______________
______________________________________________________________ _______________________________________________ ASSINATURA SECRETARIA DA ASIBAMA-DF
CONTROLE DA SECRE-TARIA DA ASSOCIAÇÃO DATAS DOS ATESTADOS MÉDICOS ENTREGUES:
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