ficha de inscrição
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ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
LUÍS PEDRO RIBEIRO MEDEIROS
SEXO
MASC.
NIS
16516468797
DATA DE NASC.14.05.2005
IDADE
9 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
8 MESES
NOME DA MÃE
LEIDA CHAYANE NRIBEIRO
DATA DE NASC.
09/12/1987ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA SÃO MARCOS, Nº 394
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXXXX
PONTO DE REFERÊNCIAXXXXXX
TELEFONE FIXO3218-2558
CELULARXXXXXX
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEESCOLA MUNICIPAL SIMÕES FILHO
ANO/SÉRIE5º ANO
NOME DA DIRETORAMª DE LOURDES DIAS DOS SANTOS
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 JOSÉ DO CARMO RODRIGUES MEDEIROS 13.12. PAI - -
02 LEIDA CHAYANE RIBEIRO 09.12.1987 MÃE - -
03 ANTONIA MARIA DE JESUS 11.04.1961 AVÓ MATERNA X 812.498.703-30
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
ADRIANO MARQUES DE LIMA
SEXO
MASC.
NIS
21232979351
DATA DE NASC.25/07/2015
IDADE
9 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
10 MESESNOME DA MÃE
NELMA MARQUES
DATA DE NASC.
09.10.1981ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA SANTO AMARO, Nº 2179
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXXXX
PONTO DE REFERÊNCIAXXXXXX
TELEFONE FIXO CELULAR98842-9836
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONE ANO/SÉRIE5º ANO
NOME DA DIRETORA
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 MARCOS RODRIGUES DE LIMA 28.06.1980 PAI X
02 NELMA MARQUES 09/10/1981 MÃE X 023.818.543-55
03 MARCOS RODRIGUES FILHO 16.04.2002 IRMÃO - -
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
MATHEUS TAILAN DE SOUSA SILVA
SEXO
MASC.
NIS
16503209208
DATA DE NASC.10.05.2007
IDADE
9 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
1 ANO E 10 MESES
NOME DA MÃE
MÁRCIA REGINA DE SOUSA
DATA DE NASC.
27.10.1979ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA SÃO MARCOS
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXXXX
PONTO DE REFERÊNCIAXXXXXX
TELEFONE FIXO CELULAR98846-7011
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEFUND NOSSA SENHORA DA PAZ
ANO/SÉRIE4º ANO
NOME DA DIRETORA
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 PAULO DEMETRIO - PAI - -
02 MÁRCIA REGINA DE SOUSA 27.10.1979 MÃE X 010.681.533-42
03
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
NATIELLE ADRIANE VELOSO SILVA
SEXO
FEM.
NIS
23604062477
DATA DE NASC.28.11.2006
IDADE
9 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
2 ANOS
NOME DA MÃE
MARINALVA CLEMENTE DA SILVA
DATA DE NASC.
10.05.1981ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA NOSSA SRA PERPETUO SOCORRO, Nº 2306
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXXXX
PONTO DE REFERÊNCIAXXXXXX
TELEFONE FIXO98810-2327
CELULARXXXXXX
ESTUDA?SIM( ) NÃO( X )
NOME DA ESCOLA E TELEFONE ANO/SÉRIE NOME DA DIRETORA
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
XXXXXX
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 GILSON VELOSO SILVA 21.06.1971 PAI X 675.848.883-72
02 ODETE VELOSO SILVA - AVÓ PATERNA - -
03 ELIONETE VELOSO SILVA - TIA - -
04 ANTONIELE VELOSO SILVA - TIA - -
05 ANTONIO VICTOR VELOSO - PRIMO - -
06 PEDRO VICTOR VELOSO - PRIMO - -
07 MARIELE VELOSO - PRIMA - -
08 MARIA VELOSO - PRIMA - -
09 NICOLE APARECIDA VELOSO 12.10.2003 IRMÃ - -
10 HARPPAD FLYN VELOSO 11.06.2001 IRMÃ - -
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
AISLAN ERICK SOARES MENDONÇA
SEXO
MASC.
NIS
21234749922
DATA DE NASC.31.12.2006
IDADE
9 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
2 ANOS
NOME DA MÃE
MICHELE SOARES MENDONÇA
DATA DE NASC.
20.08.1984ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA VITÓRIA, Nº 411
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXXXX
PONTO DE REFERÊNCIAXXXXXX
TELEFONE FIXOXXX
CELULAR98816-9882
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEESCOLA MUNICIPAL PROFª CRISTINA EVANGELISTA
ANO/SÉRIE4º ANO
NOME DA DIRETORANELCIR
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 MICHELE SOARES MENDONÇA 20.08.1984 MÃE X 969.795.853-04
02 JOELSON ALEESANDRO S. MENDONÇA 28.12.2004 IRMÃO - -
03 ELISSANDRO S. MENDONÇA 02.11.2001 IRMÃO - -
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
ANA VÍVIAN ARAÚJO DE OLIVEIRA
SEXO
FEM.
NIS
21238851721
DATA DE NASC.06.11.2005
IDADE
9 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
2 ANOS
NOME DA MÃE
ANDREIA CARNEIRO DE ARAÚJO
DATA DE NASC.
09.06.1981ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA TIETÊ, Nº 4151
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
64016475
PONTO DE REFERÊNCIAPROX. AO BAR DA LENIRA
TELEFONE FIXO3229-2469
CELULARXXXXXX
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEUNIDADE ESCOLAR PERPETUO SOCORRO
ANO/SÉRIE4º ANO
NOME DA DIRETORATERESINHA MACÊDO
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 ANDRIA CARNEIRO DE ARAÚJO 09/06/1981 MÃE X 027.825.893-00
02 ANA LÍVIA ARAÚJO DE OLIVEIRA 29/11/2003 IRMÃ - -
03 DIOVANNE VICTOR DE ARAÚJO OLIVEIRA 215/08/2002 IRMÃO - -
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
KELVIN JOSÉ LIMA DE SOUSA
SEXO
MASC.
NIS
22806056623
DATA DE NASC.29.08.2005
IDADE
9 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
2 ANOS
NOME DA MÃE
ELISANGELA LIMA PEREIRA
DATA DE NASC.
08/02/1985ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA N. SRA. PERPETUO SOCORRO N 2318
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
64016820
PONTO DE REFERÊNCIAXXX
TELEFONE FIXOXXXX
CELULAR9558-5954
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEBENJAMIN SOARES DE CARVALHO
ANO/SÉRIE4º ANO
NOME DA DIRETORA
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 ELISANGELA LIMA 08.02.1985 MÃE X 009.012.653-06
02 DOMINGOS JOSÉ A. SOUSA 30.04.1972 PAI X 813.377.363-68
03
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
EVELLY VICTÓRIA BARROSO
SEXO
FEM.
NIS
21209730830
DATA DE NASC.15.12.2006
IDADE
9 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
2 ANOS
NOME DA MÃE
ERIJANE RIVÂNIA BARROSO
DATA DE NASC.
14.01.1984ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA STO AMARO, Nº 309
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
64040265
PONTO DE REFERÊNCIACASA DE SHOW FORROZÃO KERO MAIS
TELEFONE FIXOXXX
CELULAR99520-9654
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEE. M. PROFº BENJAMIN SOARES DE CARVALHO
ANO/SÉRIE4º ANO
NOME DA DIRETORAMARINALVA BARBOSA ALENCAR
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 ERIJANE RIVÂNIA 14.01.1984 MÃE X 007.591.333-01
02 JOÃO IGOR DA SILVA 09.05.1988 PAI - -
03 VICTOR ENEDINO BARROSO 30.08.2008 IRMÃO - -
04 IAY ÍCARO BARROSO 29.06.2010 IRMÃO - -
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
VICTOR ENEDINO BARROSO
SEXO
MASC.
NIS
16684762311
DATA DE NASC.30.08.2008
IDADE
8 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
7 MESES
NOME DA MÃE
ERIJANE RIVÂNIA BARROSO
DATA DE NASC.
14.01.1984ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA STO AMARO, Nº 309
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
64040265
PONTO DE REFERÊNCIACASA DE SHOW FORROZÃO KERO MAIS
TELEFONE FIXOXXX
CELULAR99520-9654
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEE. M. PROFº BENJAMIN SOARES DE CARVALHO
ANO/SÉRIE1º ANO
NOME DA DIRETORAMARINALVA BARBOSA ALENCAR
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 ERIJANE RIVÂNIA 14.01.1984 MÃE X 007.591.333-01
02 JOÃO IGOR DA SILVA 09.05.1988 PAI - -
03 EVELLYN VICTÓRIA BARROSO 15.12.2006 IRMÃ - -
04 IAY ÍCARO BARROSO 29.06.2010 IRMÃO - -
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
MIRELE ARAÚJO DOS SANTOS
SEXO
FEM.
NIS
16489583314
DATA DE NASC.03.08.2005
IDADE
9 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
7 MESES
NOME DA MÃE
ROSIMEIRE ARAÚJO
DATA DE NASC.
11.07.1980ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA ESPERANÇA Nº349
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXXX
PONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE FIXOXXX
CELULAR38854-7297
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEF.N.SRA. DA PAZ
ANO/SÉRIE4º ANO
NOME DA DIRETORANILDA BEZERRA
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 ROSIMEIRE ARAÚJO 11.07.1980 MÃE X 028.277.263-43
02 MEIRILANE ARAÚJO 23.11.1999 IRMÃ - -
03 GUSTAVO WENDELL 05.01.2004 IRMÃO - -
04 WELLINGTON ARAÚJO 08.11.1983 PAI - -
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
DIOVANNE VICTOR DE ARAÚJO OLIVEIRA
SEXO
MASC.
NIS
21204952568
DATA DE NASC.25.08.2002
IDADE
12 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
7 MESESNOME DA MÃE
ANDREIA CARNEIRO DE ARAÚJO
DATA DE NASC.
09.06.1981ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA TIETÊ, Nº 415
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
64016-475
PONTO DE REFERÊNCIAPOR TRÁS DA CASA DE METARA
TELEFONE FIXO3229-2469
CELULARXXXX
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEUND. ESC. NOSSA SRA PERPETUO SOCORRO
ANO/SÉRIE7º ANO
NOME DA DIRETORATERESINHA MACÊDO
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 ANDREIA CARNEIRO DE ARAÚJO 09.06.1981 MÃE X 027.825.893-00
02 GEOVANNE PEREIRA DE OLIVEIRA - PAI - -
03 ANA VÍVIAN ARAÚJO OLIVEIRA 06.11.2005 IRMÃ - -
04 ANA LÍVIA ARAÚJO OLIOVEIRA 29.11.2003 IRMÃ - -
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
ANA LÍVIA ARAÚJO OLIOVEIRA
SEXO
FEM.
NIS
2120474902-9
DATA DE NASC.29.11.2003
IDADE
11 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
7 MESESNOME DA MÃE
ANDREIA CARNEIRO DE ARAÚJO
DATA DE NASC.
09.06.1981ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA TIETÊ, Nº 415
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
64016-475
PONTO DE REFERÊNCIAPOR TRÁS DA CASA DE METARA
TELEFONE FIXO3229-2469
CELULARXXXX
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEUND. ESC. NOSSA SRA PERPETUO SOCORRO
ANO/SÉRIE6º ANO
NOME DA DIRETORATERESINHA MACÊDO
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 ANDREIA CARNEIRO DE ARAÚJO 09.06.1981 MÃE X 027.825.893-00
02 GEOVANNE PEREIRA DE OLIVEIRA - PAI - -
03 ANA VÍVIAN ARAÚJO OLIVEIRA 06.11.2005 IRMÃ - -
04 DIOVANNE DE ARAUJO OLIVEIRA 25.08.2002 IRMÃO - -
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
GUILHERME KAWAN MENDES DA SILVA
SEXO
MASC.
NIS DATA DE NASC.09.04.2003
IDADE
11 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
6 MESES
NOME DA MÃE
PAULA MENDES DA CONCEIÇÃO SILVA
DATA DE NASC.
11.06.1985ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA TOCANTINS, Nº 2020
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
64016840
PONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE FIXOXXX
CELULAR98824-2875
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEFUND. NOSSA SRA. DA PAZ
ANO/SÉRIEº ANO
NOME DA DIRETORA
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 PAULA MENDES 11.06.1985 MÃE X 012.724.883-81
02 LUÍS CARLOS FERREIRA 04.02.1982 PAI - -
03 GEISA LIVINA MENDES 04.12.2005 IRMÃ - -
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
ANTONIO LUÍS LIMA GOMES
SEXO
MASC.
NIS
21205282280
DATA DE NASC.07.12.2003
IDADE
11 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
6 MESES
NOME DA MÃE
EDITE LIMA
DATA DE NASC.
02.12.1968ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA N. SRA DO PERPETUO SOCORRO
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
64017775PONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE FIXO
XXXCELULAR99455-5476
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEUNID. ESC. N. SRA PERPETUO SOCORRO
ANO/SÉRIE6º ANO
NOME DA DIRETORATERESINHA MACÊDO
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 ANTONIO CARLOS - PAI - -
02 EDITE LIMA 02.12.1968 MÃE X 504.601.023-20
03
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
HARPPAD FLLYN VELOSO SILVA
SEXO
MASC.
NIS
161217805768
DATA DE NASC.11.06.2001
IDADE
14 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
6 MESES
NOME DA MÃE
MARINALVA CLEMENTE DA SILVA
DATA DE NASC.
10.05.1981ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA N. SRA DO PERPETUO SOCORRO, Nº 2306
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXX
PONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE FIXOXXX
CELULAR98810-2327
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEUNID. ESC. N. SRA PERPETUO SOCORRO
ANO/SÉRIE6º ANO
NOME DA DIRETORATERESINHA MACÊDO
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 GILSON VELOSO 21.06.1971 PAI X 675.848.883-72
02 ODETE VELOSO - AVÓ PATERNA - -
03 ELIONETE VELOSO - TIA - -
04 ANTONIELE VELOSO - TIA - -
05 ANTONIO VICTOR VELOSO - PRIMO - -
06 PEDRO VICTOR VELOSO - PRIMO - -
07 MARIELE VELOSO - PRIMA - -
08 MARIA VELOSO - PRIMA - -
09 NATIELLE VELOSO - IRMÃ - -
10 NICOLE APARECIDA - IRMÃ - -
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
WESSLEY ANDRÉ BARROSO
SEXO
MASC.
NIS
16656955518
DATA DE NASC.21.12.2000
IDADE
15 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
1 ANO
NOME DA MÃE
ERIVÂNIA KELLY BARROSO
DATA DE NASC.
24.04.1982ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA STO AMARO, Nº 309
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXXPONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE FIXO
XXXCELULAR99455-6964
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEUNID. ESC. N. SRA PERPETUO SOCORRO
ANO/SÉRIEANO
NOME DA DIRETORATERESINHA MACÊDO
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULO SÓCIOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 Mª JOELINA BARROSO 16.02.1960 AVÓ MATERNA X 866.554.693-68
02 SABRINA WEZI BARROSO 09.04.2002 IRMÃ - -
03 RAINALDO JAILSON - PRIMO - -
04 RAIMUNDO JOSÉ DA SILVA - PRIMO - -
05 DAIANE SILVA - PRIMA - -
06 PAULO ADRIANO MARREIROS 10.10.1977 - - -
07
08
09
10
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
ERLLANY ALVES MARTINS
SEXO
FEM.
NIS
21205101189
DATA DE NASC.11.05.2003
IDADE
12 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
9 MESES
NOME DA MÃE
SOLANGE ALVES DE LIMA
DATA DE NASC.
27.01.1983ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA SOBRADINHO Nº 426
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXXPONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE FIXO
XXXCELULAR99455-6964
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEFUND. NOSSA SENHORA DA PAZ
ANO/SÉRIE7ºANO
NOME DA DIRETORA
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULO SÓCIOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 SOLANGE ALVES 27.01.1983 MÃE X 027.803.533-76
02 EDIVALDO MARTINS 27.01.1978 PAI X -
03 SONALLY ALVES 02.01.2013 IRMÃ - -
04
05
06
07
08
09
10
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃ O DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍ
PREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
Mª VITÓRIA SOARES DOS SANTOS
SEXO
FEM.
NIS
164.27361.788
DATA DE NASC.05.03.2001
IDADE
14 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
6 MESES
NOME DA MÃE
FRANCISCA MICHELLE SOARES DOS SANTOS
DATA DE NASC.
08.11.1981ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA 03, Nº 3841
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXXPONTO DE REFERÊNCIAPRÓXIMA A PRAÇA DA REDENÇÃO
TELEFONE FIXOXXX
CELULAR99558-5859
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEUNID. ESC. N. SRA PERPETUO SOCORRO
ANO/SÉRIE8º ANO
NOME DA DIRETORATERESINHA MACÊDO
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 FCA MICHELLE SOARES DOS SANTOS 08.11.1981 MÃE X 028.309.603-94
02 FCO MARLESSON SOARES DOS SANTOS 22.08.2000 IRMÃO - -
03 LEIDE MARRI S. DOS SANTOS 22.11.2005 IRMÃ - -
04
05
06
07
08
09
10
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
DARIELMA DA SILVA LOPES
SEXO
FEM.
NIS
16128435972
DATA DE NASC.11.08.2000
IDADE
15 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
5 MESES
NOME DA MÃE
Mª DO SOCORRO DOS SANTOS SILVA
DATA DE NASC.
12.03.1977ENDEREÇO (RUA, AV.)
RUA OTTO TITO Nº
BAIRRO
VILA JERUSALÉM
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
PONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE FIXOXXX
CELULAR99469-2478
ESTUDA?SIM(X ) NÃO( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEUNID. ESC. N. SRA PERPETUO SOCORRO
ANO/SÉRIE6º ANO
NOME DA DIRETORATERESINHA MACÊDO
CASO NÃO ESTUDE, QUAL A ÚLTIMA SÉRIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULOFAMILIAR
RESPONSÁVEL CPF
01 Mª DO SOCORRO 12.03.1977 MÃE X 954.843.703-10
02 ANA PAULA DA SILVA 22.01.1997 IRMÃ - -
03 DAIANE DA SILVA 06.04.1998 IRMÃ - -
04 RAFAEL DOS SANTOS SILVA 02.11.2001 IRMÃO - -
05 DANIEL DOS SANTOS SILVA 07.07.1993 IRMÃO - -
06
07
08
09
3- DIAGNÓSTICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO DO USUÁRIO
SITUAÇÃO DO USUÁRIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA( )EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIGÊNCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇÃO DE ABUSO E OU EXPLORAÇÃO SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
4- INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇÕES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
LOURRANY ALVES RIBEIRO
SEXO
FEM
NIS
16456246327
DATA DE NASC.15.11.2003
IDADE
11 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
9 MESES
NOME DA M Ã E
CLEANE RIBEIRO DA SILVA
DATA DE NASC.
14.04.1983ENDEREÇ O (RUA, AV.)
RUA SOBRADINHO Nº 427
BAIRRO
VILA JERUSAL É M
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXXPONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE FIXO
XXXCELULAR98893-0125
ESTUDA?SIM(X ) N Ã O( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEUNID. ESC. N. SRA PERPETUO SOCORRO
ANO/S É RIEANO
NOME DA DIRETORATERESINHA MAC Ê DO
CASO N Ã O ESTUDE, QUAL A Ú LTIMA S É RIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULO S Ó CIOFAMILIAR
RESPONS Á VEL
CPF
01 Mª JOELINA BARROSO 16.02.1960 AV Ó MATERNA X 866.554.693-68
02 SABRINA WEZI BARROSO 09.04.2002 IRM Ã - -
03 RAINALDO JAILSON - PRIMO - -
04 RAIMUNDO JOS É DA SILVA - PRIMO - -
05 DAIANE SILVA - PRIMA - -
06 PAULO ADRIANO MARREIROS 10.10.1977 - - -
07
08
09
10
3- DIAGN Ó STICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HOR ÁRIO DO USU Á RIO
SITUA Ç ÃO DO USUÁ RIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUA Ç Ã O PRIORIT Á RIA( )EM SITUA Ç Ã O DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIG Ê NCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUA Ç Ã O DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇ Ã O DE ABUSO E OU EXPLORAÇ Ã O SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇ Ã O DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇ Ã O DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICI Ê NCIA
4- INFORMA Ç Õ ES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇ Õ ES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
NICOLE APARECIDA VELOSO SILVA
SEXO
FEM
NIS
16618414831
DATA DE NASC.12.10.2003
IDADE
13 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
1 ANO
NOME DA M Ã E
MARINALVA CLAMENTE DA SILVA
DATA DE NASC.
10.05.1981ENDEREÇ O (RUA, AV.)
RUA N. SRA PERPETUO SOCORRO Nº 2306
BAIRRO
VILA JERUSAL É M
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXX
PONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE FIXOXXX
CELULAR98810-2327
ESTUDA?SIM(X ) N Ã O( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEUNID. ESC. N. SRA PERPETUO SOCORRO
ANO/S É RIEANO
NOME DA DIRETORATERESINHA MAC Ê DO
CASO N Ã O ESTUDE, QUAL A Ú LTIMA S É RIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULO S Ó CIOFAMILIAR
RESPONS Á VEL
CPF
01 GILSON VELOSO SILVA 21.06.1971 PAI X 675.848.883-72
02 ODETE VELOSO SILVA - AVÓ PATERNA - -
03 ELIONETE VELOSO SILVA - TIA - -
04 ANTONIELE VELOSO SILVA - TIA - -
05 ANTONIO VICTOR VELOSO - PRIMO - -
06 PEDRO VICTOR VELOSO - PRIMO - -
07 MARIELE VELOSO - PRIMA - -
08 MARIA VELOSO - PRIMA - -
09 NATIELE VELOSO - IRMÃ - -
10 HARPPAD FLYN VELOSO 11.06.2001 IRMÃ - -
3- DIAGN Ó STICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HOR ÁRIO DO USU Á RIO
SITUA Ç ÃO DO USUÁ RIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUA Ç Ã O PRIORIT Á RIA( )EM SITUA Ç Ã O DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIG Ê NCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUA Ç Ã O DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇ Ã O DE ABUSO E OU EXPLORAÇ Ã O SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇ Ã O DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇ Ã O DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICI Ê NCIA
4- INFORMA Ç Õ ES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇ Õ ES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DO PIAUÍPREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINASECRETARIA MUNICIPAL DO TRABALHO, CIDADANIA E DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMTCAS
GERÊNCIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA- GPSB
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OS SERVIÇOS DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS SCFV
CRAS DE REFERÊNCIA: CRAS SUL IVUNIDADE DE ATENDIMENTO: CENTRO DE CONVIVÊNCIA CASA DE METARATIPO DE SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA:
1- DADOS SOCIOFAMILIARESNOME DA PESSOA ATENDIDA
NOÊ MIA GRAZIELLE DA SILVA SOUSA
SEXO
FEM
NIS
16667885753
DATA DE NASC.17.12.2003
IDADE
13 ANOS
TEMPO DE PARTICIPAÇÃO DO SCFV
8 MESES
NOME DA M Ã E
Mª IN Ê S DA SILVA
DATA DE NASC.
15.03.1976ENDEREÇ O (RUA, AV.)
RUA VIT Ó RIA, Nº 324
BAIRRO
VILA JERUSAL É M
CIDADE
TERESINA
UF
PIAUÍ
CEP
XXXPONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE FIXO
XXXCELULAR99451-5970
ESTUDA?SIM(X ) N Ã O( )
NOME DA ESCOLA E TELEFONEFUND. NOSSA SRA. DA PAZ
ANO/S É RIE6 º ANO
NOME DA DIRETORA
CASO N Ã O ESTUDE, QUAL A Ú LTIMA S É RIE CURSADA?
XXXX
OBS:
2- PESSOAS QUE COMPÕEM O NÚCLEO FAMILIAR
Nº NOME DATA DE NASC.
VÍNCULO S Ó CIOFAMILIAR
RESPONS Á VEL
CPF
01 Mª INÊ S DA SILVA 15.03.1976 MÃE X 771.362.333-72
02 FCO DOS SANTOS SOUSA 14.01.1980 PAI X
03 Mª FERNANDA DA SILVA 03.04.2001 IRMÃ - -
04 JANILTON E. PERREIRA 20.06.2009 IRMÃO - -
05 Mª ALICE DA SILVA 05.12.2009 IRMÃ - -
06
07
08
09
10
3- DIAGN Ó STICO SOCIOFAMILIAR
RENDA FAMILIAR PROCEDIMENTOS E / OU ENCAMINHAMENTOS A REALIZAR
DISPONIBILIDADE DE HOR ÁRIO DO USU Á RIO
SITUA Ç ÃO DO USUÁ RIO:( )NÃO ESTÁ EM SITUA Ç Ã O PRIORIT Á RIA( )EM SITUA Ç Ã O DE ISOLAMENTO( )TRABALHO INFANTIL( )VIVÊNCIA E OU NEGLIG Ê NCIA( )FORA DA ESCOLA OU DEFASAGEM ESCOLAR SUPERIOR A 2 ANOS( )EM SITUA Ç Ã O DE ACOLHIMENTO( )EM CUMPRIMENTO DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS EM MEIO ABERTO( )EGRESSOS DE MEDIDAS SOCIOEDUCATIVAS( )SITUAÇ Ã O DE ABUSO E OU EXPLORAÇ Ã O SEXUAL( ) COM MEDIDAS DE PROTEÇ Ã O DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – ECA( ) CRIANÇA E ADOLESCENTES EM SITUAÇ Ã O DE RUA( )VULNERABILIDADE QUE DIZ RESPEITO ÀS PESSOAS COM DEFICI Ê NCIA
4- INFORMA Ç Õ ES SOBRE SAÚDE
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO ( )TEM DIABETES? SIM ( ) NÃO ( )TEM OUTROS PRBLEMAS DE SAÚDE? QUAIS?TEM ALERGIA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA DE MEDICAMENTO?
TERESINA ( PI), ____/______/__________
____________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL LEGAL
____________________________________________
ASSINATURA DO (A) TÉCNICO (A) DA UNIDADE
OBSERVAÇ Õ ES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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