exacerbações da dpoc uso do suporte ventilatório não-invasivo bruno do valle pinheiro prof....

Exacerbações da DPOCUso do suporte ventilatório não-invasivo

Bruno do Valle PinheiroProf. Adjunto de Pneumologia e Semiologia

Faculdade de Medicina – UFJF

Exacerbações da DPOC

Definição• “Piora sustentada da condição do paciente, a

partir da estabilidade clínica e além das variações normais diárias, que é aguda no seu início e pode requerer tratamento adicional em um paciente com DPOC”

Rodríguez-Roisin. Chest, 2000

VNI nas exacerbações da DPOC

“A VNI deve ser usada como primeira escolha em pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação de DPOC”

“O uso da VNI reduz a necessidade de intubação e a mortalidade hospitalar nesses pacientes”

“Essa modalidade deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação de DPOC”

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, SBPT - 2007

BroncoespasmoHipersecreção

EdemaColapso de vias aéreas

Aprisionamentode ar

Retificaçãodo diafragma PEEPi recolhimento

elástico

trabalhorespiratório

resistênciavias aéreas

Falência mm.respiratórios

Fraquezamuscular

volumecorrente

PaCO2

PaO2

AJRCCM, 2001

BroncoespasmoHipersecreção

EdemaColapso de vias aéreas

Aprisionamentode ar

Retificaçãodo diafragma PEEPi recolhimento

elástico

trabalhorespiratório

resistênciavias aéreas

Falência mm.respiratórios

Fraquezamuscular

volumecorrente PaCO2

IPAP

FR

AJRCCM, 2001

Ajustes da VNI na DPOC

• Brochard – NEJM, 1995• modo PSV (respirador convencional)• IPAP = 20cmH20 - EPAP = 0 cmH2O

• Kramer – AJRCCM, 1995• modo PSV (BiPAP)• IPAP – início de 8 cmH2O, ajustes p>7,35 (média 11,3cmH2O)• EPAP – 2,6cmH2O

• Bardi – ERJ, 2000• modo PSV• IPAP – máx tolerado (média 13cmH2O)• EPAP – 4 a 6cmH2O

Efeitos da PEEP e PSV nas exacerbações da DPOC tratadas com VNI

Appendini et al. AJRCCM 1994;149:1069

BroncoespasmoHipersecreção

EdemaColapso de vias aéreas

Aprisionamentode ar

Retificaçãodo diafragma PEEPi recolhimento

elástico

trabalhorespiratório

resistênciavias aéreas

Falência mm.respiratórios

Fraquezamuscular

volumecorrente PaCO2

EPAP

conforto dispnéia

AJRCCM, 2001

Plant, Owen, Elliot. Lancet 2000;355:1931.• Estudo, multicêntrico, prospectivo, controlado• Exacerbação de DPOC

VNI(n=118)

Convencional(n=118)

p

Taxa de intubação

15% 27% 0,02

Mortalidade hospitalar

10% 20% 0,05

VNIVNI na agudização da na agudização da DPOCDPOCImpacto na mortalidadeImpacto na mortalidade

Ligthowler. BMJ 326;2003

Impacto na intubação traquealImpacto na intubação traqueal

Lightowler. BMJ 326;2003

Estudos Intubação Mortalidade

Lightowler2003

8 RR=0,42 RR=0,41

Keenan2003

15 RR=0,63 RR=0,88

Ram2004

14 RR=0,41 RR=0,52

VNI em DPOC – Meta-análisesVNI em DPOC – Meta-análises

Hess. Respir Care, 2004

• Alteração da consciência– Sonolência– Confusão– Agitação– Recusa

• Instabilidade hemodinâmica– Choque– Drogas vasopressoras– S. coronariana aguda– Arritmias graves

• Obstrução de via aérea superior• Trauma de face• Tosse ineficaz• Incapacidade de deglutição• Distensão abdominal / vômitos• Sangramento digestivo alto• PO de cirurgia de face, via aérea

superior, esôfago• PO cirurgia gástrica -

controverso

Contra-indicações à VNIContra-indicações à VNI

Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOC

• Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre 1998 Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre 1998 e 2000e 2000

• Equipe treinada – mais de 3 anos de experiênciaEquipe treinada – mais de 3 anos de experiência• 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC

tratados com VNItratados com VNI• exacerbaçãoexacerbação• hipercapniahipercapnia• acidose respiratóriaacidose respiratória

• Objetivo: identificar fatores de risco para falha da VNIObjetivo: identificar fatores de risco para falha da VNIConfalonieri. ERJ 2005;25:348

Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOC

Admissão Após 2 horas

Odds ratio p Odds ratio p

APACHE > 29

Glasgow 12-14

Glasgow <12

pH < 7,25

pH = 7,25-7,29

FR 30-34 irpm

FR > 34 irpm

3,30

2,29

4,40

1,97

1,08

1,83

2,66

0,0001

0,0008

<0,0001

0,0046

0,7511

0,0086

<0,0001

4,79

1,93

5,16

21,02

2,92

2,67

4,95

0,0001

0,0493

<0,0001<0,0001 0,0004

0,0021

<0,0001

Confalonieri. ERJ 2005;25:348

Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOCFatores de risco na admissãoFatores de risco na admissão

Risco de falência: 75-100% 50-74%25-49% 0-24%

Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOCFatores de risco após 2 horasFatores de risco após 2 horas

Risco de falência: 75-100% 50-74%25-49% 0-24%

Critérios para suspensão da VNI

• A intubação de urgência em paciente em VNI não deve ocorrer (sobretudo em parada cárdio-respiratória)

• Quando freqüente, deve levar a reavaliação do uso da VNI pela equipe

VNI na exacerbação da DPOCVNI na exacerbação da DPOCDesmame da ventilação mecânicaDesmame da ventilação mecânica

• Retirada precoce da ventilação mecânicaRetirada precoce da ventilação mecânica

• Prevenção da falência do desmamePrevenção da falência do desmame

• Tratamento da IRpA pós-extubaçãoTratamento da IRpA pós-extubação

VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica

• pacientes com exacerbação de DPOC com necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica

• 48 horas de ventilação mecânica• após 48 h - colocados em tubo T• falha no tubo T – randomização para dois grupos

• VNI – 25 pacientes• PSV – 25 pacientes

Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721

% d

e pa

cien

tes

em

vent

ilaçã

o m

ecân

ica

0 10 20 30 40 50 60 Dias

VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica

Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721

VNI

Controle

VNI InvasivaDias ventilação mecânica

10 + 7 17 + 12 *

Dias UTI 15 + 5 24 + 14 *

Mortalidade 2 (8%) 7 (28%) *

Pneumonia 0 (0%) 7 (28%) *

VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica

* - p<0,05Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721

VNI – Prevenção da falência do desmame

• Falência no desmame é uma condição relativamente comum – re-intubação ocorre em torno de 10% dos casos (4% a 24%)

• Re-intubação é fator independente associado a pior prognóstico

VNI – Prevenção da falência do desmame

VNI(n=79)

Controle(n=83)

p

Re-intubaçãoDias UTIÓbito na UTIÓbito hospital

11%11+83%16%

22%13+1114%23%

0,120,140,0150,41

Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

VNI – Prevenção da falência do desmame

Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

Sobrevida em 90 dias

VNI – Prevenção da falência do desmame

• Pacientes em VM por mais de 48 h• Fatores de risco para falência de extubação

1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame2. Mais de 1 co-morbidade

1.DPOC2.Insuficiência cardíaca

3. PaCO2>45 mmHg após extubação4. Tosse ineficaz5. Estridor pós-extubação

Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

VNI na falência respiratória pós-extubação

Esteban. NEJM 2004;350:2452

G. VNI

(n=114)

G Controle

(n=107)

p

Re-intubação

Mortalidade UTI

Internação UTI

Tempo para IOT

48%

25%

18 d

12,0 h

48%

14%

18 d

2,5 h

ns

0,048

ns

0,02

VNI nas exacerbações de DPOCConclusões

• Suporte ventilatório inicial de escolha• Reduz necessidade de intubação• Reduz mortalidade

• Estratégia eficaz no desmame• Remoção mais rápida da ventilação mecânica• Prevenção de re-intubação• Suporte ventilatório na IRpA pós-extubação (?)

• Respeito rigoroso às contra-indicações• Atenção aos sinais de insucesso