estridor ellen de souza siqueira orientadora: dra lisliê capoulade residência médica em pediatria...

EstridorEstridorEllen de Souza Siqueira

Orientadora: Dra Lisliê CapouladeResidência Médica em Pediatria

Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF- Agosto de 2011

www.paulomargoto.com.br

Anatomia e fisiologiaAnatomia e fisiologia

Vias aéreas extra-torácicas

Vias aéreas intra-torácicas

Supraglótica

Glótica e subglótica

Anatomia e fisiologiaAnatomia e fisiologia

Crianças tem maior risco de obstrução de vias aéreas que os

adultos !!!

Anatomia e fisiologiaAnatomia e fisiologiaLei de Poiseuille

Quando r (raio) diminui para ½, R (resistência) aumenta 16 vezes

rr44R =R =8 n l8 n l

• Sintoma– Tratamento deve ser da doença de base

• Sinal mais importante de obstrução de via aérea!

• Relativamente raro: 1 a 2% das internações, mas pode ser sintoma de doença grave

Estridor - definiçãoEstridor - definiçãoSom respiratório produzido pela passagem de ar

de forma turbilhonada em uma via aérea estreitada (supra glote, subglote e/ou

traquéia)

Estridor - definiçãoEstridor - definição• Características do som são variáveis

Inspiratório: nasal, faringe, supraglote

Bifásico: glote, subglote

Expiratório: traquéia e vias aéreas inferiores

Avaliação do estridorAvaliação do estridor• História clínica

o Idade de início, característicaso Se congênita: história perinatal

+ ronco hipertrofia de adenóide e/ou amígdalas

+ sialorréia epiglotite, corpo estranho ou abscesso

retrofaríngeo

+ disfagia lesão supraglótica

+ tosse metálica crupe

+ rouquidão crupe ou paralisia de corda vocal unilateral

+ trismo abscesso periamigdaliano

Avaliação do estridorAvaliação do estridor• Exame físico

o Avaliar se risco de obstrução iminente!o Anomalias congênitas

+ prolongamento do tempo expiratório obstrução

traqueal

+ prolongamento do tempo inspiratório obstrução

laríngea

+ hiperextensão do pescoço compressão extrínseca da laringe

+ hemangioma cutâneo hemangioma subglótico

+ cianose cardiopatia ou hipoventilação

+ sibilância asma ou corpo estranho

CausasCausas• Congênitaso Laringotraqueomaláciao Atresia de coanao Papilomatose laríngeao Estenose subglóticao Anomalias vasculareso Hemangiomaso Higroma císticoo Macroglossia e/ou micrognatia

• Adquiridas

Anomalias congênitas laríngeas são 60% dos casos: principalmente

laringomalácia

CausasCausas• Aguda

o Abscesso retrofaríngeoo Crupe viralo Traqueíte

• Crônicao Laringomaláciao Estenose subglóticao Hemangiomas laríngeoso Papilomas laríngeoso Paralisia de cordas vocaiso Atresia de coanao Anomalias vasculares

o Traqueomaláciao Hipertrofia de adenóide

e/ou amígdalaso DRGEo Laringite pós-extubaçãoo Higroma císticoo Macroglossia e/ou

micrognatia

o Epiglotiteo Corpo estranhoo Anafilaxia

Exames Exames complementarescomplementares

• Radiografia de cavum, cervical e tórax o Hipertrofia de adenóideo Corpo estranho

• TC e RNM se necessário

Exames Exames complementarescomplementares

• Polissonografia• pHmetria• Visualização da via aérea

o Laringoscopia, videonasofibroscopia, broncoscopiao Permite diagnóstico exato e avaliação da lesão

Papilomatose Estenose Hemangioma Corpo estranho

TratamentoTratamento• Manter vias aéreas pérvias• Tratamento de suporte• Tratamento da causa

LEMBRAR!!

•SEMPRE excluir causas mais graves antes de diagnosticar como crupe viral•Não basear diagnóstico em radiografias !•Deixar criança sempre em posição de maior conforto•Redução do estridor pode significar obstrução total•Intubação: tubo 0,5 a 1mm menor que o usual para a idade•Intubação: de preferência a pessoa com maior experiência

CRUPE VIRALCRUPE VIRAL

Crupe viralCrupe viralCausa mais comum de estridor agudo em crianças !

Laringotraqueobronquites

Laringite estridulosa (crupe espasmódico)

Tosse ladrante + rouquidão + estridor

Laringite

Crupe viralCrupe viral• Avaliar gravidade do quadro (escore de Westley)

o Desconforto respiratório o Estridoro Cianoseo Estado de consciência

• Tratamentoo Corticóide

o Nebulização com adrenalina

o Oxigenoterapiaquando necessária

Receptores alfa adrenérgicos: constrição de arteríolas précapilares reabsorção de fluido e

redução do edema

Ação antiinflamatória reduz edema

E agora?E agora?

Dúvidas mais frequentes no tratamento do crupe viral

Dexametasona: 0,15 ou 0,3 ou 0,6mg/kg (até 10mg)

Via: IM, VO ou EVDose única

Nebulização com budesonida?

Prednisolona?

Dúvida: Usar sempre Dúvida: Usar sempre corticóide? Qual? Dose? corticóide? Qual? Dose?

Via?Via?

Dúvida: Nebulização com Dúvida: Nebulização com adrenalina: como adrenalina: como

prescrever?prescrever?Racêmica = L-adrenalina (0,5mL/kg até

5mL)Até 20/20minutos

Se muitas doses: ideal é monitorização cardíaca !

Diluir em soro ou adrenalina pura??

Efeito rebote !

Sem comprovação científica

Não usar se criança ficar irritada!

Dúvida: Ar umidificado Dúvida: Ar umidificado é eficaz? é eficaz?

Fluxogramas para Fluxogramas para manejo do crupe viralmanejo do crupe viral

Crupe leveCrupe leve

Dexametasona ...Dose única

Orientações

• Estridor quando agitado• Desconforto respiratório

leve• Sem cianose ou alteração

do nível de consciência

Crupe moderado a Crupe moderado a gravegrave

Não manipular a criança desnecessariamente

Dexametasona ...

Grave•Estridor e desconforto respiratório em repouso•Letargia•Cianose

Nebulização com adrenalina e/ou

budesonida

Observação por 2-4 horas

Alta com orientações

Nebulização com adrenalina

Remissão ou quadro leve

Persistência do quadro moderado ou grave

UTI: manutenção do quadro grave

Enfermaria: corticóide >4horas + quadro moderado (sem sinais de gravidade)

ReferênciasReferências• Bjornson CL, Johnson DW. Croup in the pediatric emergency

department. Paediatric Child Health; 12(6):473-477, 2007.• Doenças Respiratórias – Instituto da Criança-Hospital das

Clínicas, Manole, 2008.• Leung AKC, Cho H. Diagnosis of Stridor in Children.

American Family Physician, 60:2289-96, 1999.• Marin, J; baren J. pediatric Upper Airway Infectious Disease

Emergencies. Pediatric Emergency Medicine Practice, 14-11, 2007.

• Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition, Elsevier, 2007.• Pronto-Atendimento em Pediatria. 2ª edição, Guanabara

Koogan, 2006• www.emedicine.medscape.com • www.uptodate.com

Obrigada !Obrigada !