Apresentação: Mariana Magalhães Alves Interna- ESCS Turma VIII/08Docente: Dra. Lisliê Capouladewww.paulomargotto.com.brBrasília, 16 de abril de 2013

Caso Clínico: COQUELUCHE

• Data admissão: 18/03/13• ID: RAS, 1 mês e 25 dias, residente e procedente

de Águas Lindas – GO• Peso: 4200g

• QP: tosse e cansaço há 10 dias• HDA: Mãe relata que há 10 dias, paciente iquadro

de tosse e cansaço. Procurou atendimento no Hospital de Brazlândia há 8 dias, sendo medicado com xarope e SF nasal. Evoluiu com piora da tosse ficando “roxinho” após crise, além de apresentar cansaço. Também refere que paciente apresenta inapetência desde o início do quadro. Nega febre, alterações urinárias e gastrintestinais.

• QP: tosse e cansaço há 10 dias• HDA: Mãe relata que há 10 dias, paciente iniciou

quadro de tosse e cansaço. Procurou atendimento no Hospital de Brazlândia há 8 dias, sendo medicado com xarope e SF nasal. Evoluiu com piora da tosse ficando “roxinho” após crise, além de apresentar cansaço. Também refere que paciente apresenta inapetência desde o início do quadro. Nega febre, alterações urinárias e gastrintestinais.

• Nega internações prévias• Nega alergias e cirurgias• Mãe (G1P1AO) realizou pré-natal com cinco consultas• Nascido de parto normal, 37 semanas, PC: 34cm;

CP:48cm; Peso: 3.000g; Apgar 9/9• Reside em casa de alvenaria com saneamento básico• Cartão de vacinação atualizado• Nega tabagismo passivo• Nega uso crônico de medicamentos• Mãe e Pai hígidos• Aleitamento materno exclusivo

• Ectoscopia: BEG, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, ativo e reativo, eupneico

• Sinais vitais: FC 132bpm FR 44 irpm Sat 98% ar ambiente

• ACV: RCR 2T BNF sem sopros• AR: Murmúrio vesicular fisiológico, com sibilos

expiratórios esparsos, presença de tiragem subcostal, sem batimento de aletas nasais ou tiragem intercostal.

• AB: globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes, timpânico

• Pele: sem exantemas ou petéquias• Extremidades: sem edemas, pulsos cheios e simétricos

• Ectoscopia: BEG, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, ativo e reativo, eupneico

• Sinais vitais: FC 132bpm FR 44 irpm Sat 98%aa• ACV: RCR 2T BNF sem sopros• AR: Murmúrio vesicular fisiológico, com sibilos

expiratórios esparsos, presença de tiragem subcostal, sem batimento de aletas nasais ou tiragem intercostal.

• AB: globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes, timpânico

• Pele: sem exantemas ou petéquias• Extremidades: sem edemas, pulsos cheios e

simétricos

Hemácias : 4,07 Leucócitos 18.100

Hemoglobina 10,9 Neutrófilos 15%

Hematócrito 34,3% Bastonetes 2%

VCM 84,3 Eosinófilos 3%

HCM 26,8 Monócitos 6%

CHCM 31,8 Linfócitos 76%

RDW 15,5% Linfócitos atípicos 0%

Plaquetas 422.000

Radiografia de tórax: hiperinsuflação

Hemácias : 4,07 Leucócitos 18.100

Hemoglobina 10,9 Neutrófilos 15%

Hematócrito 34,3% Bastonetes 2%

VCM 84,3 Eosinófilos 3%

HCM 26,8 Monócitos 6%

CHCM 31,8 Linfócitos 76%

RDW 15,5% Linfócitos atípicos 0%

Plaquetas 422.000

Radiografia de tórax: hiperinsuflação

19/03/13 – 2°DIH1°DIH DIP

20/03/13 – 3°DIH2° DIH DIP

21/03/13 4°DIH3° DIH DIP

22/03/13 5°DIH4° DIH DIP

Paciente com necessidade de oxigênio durante crises de tosse seguidas de cianose

Paciente persiste com mesmo quadro clínico

paciente sem necessidade de oxigênio durante crises de tosse que não são seguidas de cianose

Paciente sem necessidade de oxigênio e com melhora das crises de tosse

FC 144/FR 52/ Sat 97%aa, afebril

FC 134/ FR 55/ Sat 97% aa

FC 126/ FR 40, afebril

FC 130/ FR 36

AR: MVUA, sem ruídos adventícios e sem sinais de esforço respiratório no momento do exame

AR: MVUA, sem ruídos adventícios e sem sinais de esforço respiratório no momento do exame

AR: MVUA, sem ruídos adventícios, tiragem subcostal discreta e prolongamento do tempo expiratório.

AR: MVUA, com roncos e sibilos esparsos em lobo inferior direitoCD: ALTA HOSPITALAR

19/03/13 – 2°DIH1°DIH DIP

20/03/13 – 3°DIH2° DIH DIP

21/03/13 4°DIH3° DIH DIP

22/03/13 5°DIH4° DIH DIP

Paciente com necessidade de oxigênio durante crises de tosse seguidas de cianose

Paciente persiste com mesmo quadro clínico

paciente sem necessidade de oxigênio durante crises de tosse que não são seguidas de cianose

Paciente sem necessidade de oxigênio e com melhora das crises de tosse

FC 144/FR 52/ Sat 97%aa, afebril

FC 134/ FR 55/ Sat 97% aa, afebril

FC 126/ FR 40, afebril

FC 130/ FR 36, afebril

AR: MVUA, sem ruídos adventícios e sem sinais de esforço respiratório no momento do exame

AR: MVUA, sem ruídos adventícios e sem sinais de esforço respiratório no momento do exame

AR: MVUA, sem ruídos adventícios, tiragem subcostal discreta e prolongamento do tempo expiratório.

AR: MVUA, com roncos e sibilos esparsos em lobo inferior direitoCD: ALTA HOSPITALAR

• Bordetella pertussis, cocobacilo Gram negativo, aeróbio, forma virulenta é capsulada.

• Endêmica; epidemias a cada dois a quatro anos; epidemias ocasionais entre profissionais de saúde

• SINAN – 2012• 15.428 casos suspeitos• 4.453 (28,9%) confirmados• 74 óbitos; lactentes menores de seis meses

• Coeficiente de incidência: 105,9 :100.000• Coeficiente de letalidade 2,68 : 100.000

• Infecção e imunização não levam à imunidade permanente

• Ausência de reforços imunitários• Menor transmissão de anticorpos por via

transplacentária• Mais incidente quanto pior o nível socioeconômico

e maior a densidade demográfica• Contagiosidade familiar de 80 a 90%• Mais grave quanto menor e mais desnutrida for a

criança

• Toxina pertussis• Fator estimulador da leucocitose e linfocitose• Processo inflamatório da nasofaringe até

brônquios• Muco espesso, aderente, de difícil

eliminaçãoestase e obstrução brônquicaparoxismos de tosse e cianose

• Período de incubação: 3 a 12 dias• Fase catarral (1-2 semanas)

• Congestão nasal• Rinorréia• Espirros • Febre baixa• Lacrimejamento• Hiperemia conjuntival

• Fase paroxística (2-6 semanas)• Tosse seca, intermitente paroxismos • 1 a 3 anos

• Aparência saudável• Aura ansiosa• Tosse ininterrupta

• Mento e tórax mantidos para frente• Língua em protusão máxima• Olhos se abaulam e lacrimejam• Face purpúrea

• Guincho• Êmese • Exaustão universal

• Fase de convalescença ( 2 semanas ou mais)• Número, intensidade e duração dos episódios

diminuem

• Lactentes menores de 3 meses• Fase catarral: poucos dias ou despercebida• Estímulos sutis (som, corrente de ar, luz, sucção) em

lactente que estava aparentemente bem• Sufocar, ofegar, ânsia de vômito, agitar as extremidades

+ hiperemia facial/cianose/apnéia• Tosse pode não ser proeminente• Guincho não é frequente

• Convalescença: • tosse e guincho podem se tornar mais intensos e clássicos• Tosse paroxística intermitente durante primeiro ano de

vida• Exacerbações com subsequentes doenças respiratórias

• Crianças imunizadas• Encurtamento de todos os estágios

• Adolescentes e adultos• Emese pós-tussiva e intermitência dos paroxismos• Tosse com duração maior que 21 dias

• Hemorragias conjuntivais e petéquias em MMSS• Sinais de doença do trato respiratório inferior não

são esperados• Exame físico entre os paroxismos é inteiramente

normal, incluindo a frequência respiratória.

• Leucocitose (15.000 – 100.000) + linfocitose • Não há linfócitos atípicos, nem eosinofilia• Neutrofilia: outro diagnóstico/infecção bacteriana

secundária• Evolução grave

• Leucócitos > 50.000 (reação leucemóide)• Trombocitose

• Radiografia de tórax• Menores de um ano: hiperinsuflação

• Doença leve:• Diminuição da transparência dos campos pulmonares e

aumento da trama broncopulmonar. • Atelectasias são comuns• Pneumotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo

• Consolidação pneumonia• Coração felpudo/árvore de natal: áreas irregulares de

infiltrado e atelectasia adjacente a silhueta cardíaca e mediastinal

• Atelectasias que persistem após período paroxístico

• Pneumonia bacteriana secundária– Staphylococcus aureus, S. pneumoniae,

microbiota orofaríngea• Hipertensão pulmonar progressiva• Hemorragia pulmonar• Convulsões• Apnéia• Bradicardia

• Bronquiectasia como complicação tardia• Colapso prolongado + associado à infecção bacteriana

Coqueluche como fator causal para doença respiratória obstrutiva tardia

XSusceptibilidade endógena

• Sinais de alarme• FR > 60irpm• FC < 50bpm ou taquicardia• Leucócitos > 50.000

• Exsanguineotransfusão. Quanto mais cedo for realizada, maiores os benefícios

• Hipóxia persistente após paroxismos

• Padrão-ouro: cultura• Primeiras duas semanas de tosse

• Pesquisa direta de anticorpos imunofluorescentes• Rápido, 85% de positividade em caso de doença• Laboratórios experientes

• Testes sorológicos • Após primeiro ano de vida• imunização prévia

• PCR: mais rápido que a cultura e de maior sensibilidade; não é disponível universalmente

• Síndrome pertussóide• Processos infecciosos agudos das vias aéreas que

determinam quadro clínico similar à coqueluche, porém Bordetella pertussis-negativos

• duração da doença é menor

• Adenovírus• Febre , dor de garganta e conjuntivite

• Mycoplasma• tosse episódica protraída• Febre , cefaléia e sintomas sistêmicos ao início da doença• Estertores pulmonares

• Chlamydia trachomatis• Respiração acompanhada de tosse• Conjuntivite purulenta• Taquipnéia, estertores e sibilos

• Vírus sincicial respiratório• Predomínio de sinais do trato respiratório inferior

• Pneumonia afebril• Sintomas pouco específicos,• aguda ou subaguda,• afebril ou subfebril,• taquipneia,• irritabilidade,• pouca aceitação da dieta,• rinorreia,• congestão nasal,• apneia e cianose são menos comuns

• Hospitalização• Lactentes jovens com quadro de apnéia ou tosse

paroxística• Avaliação da progressão da doença e probabilidade de

eventos que envolvam risco de vida• FC, FR, oximetria de pulso continuamente monitoradas• Registros detalhados da tosse e documentação de

alimentação, vômitos e alterações no peso

• Paroxismos que não conferem risco de morte• < 45 segundos• Rubor, mas não cianose• Taquicardia, bradicardia (não <60 bpm)• Dessaturação de oxigênio que resolve espontaneamente

ao final do paroxismo• Guincho ou esforço para auto-recuperação • Rolha de muco espontaneamente expectorada• Exaustão pós-tosse, mas ausência de perda de

consciência

• Agentes antimicrobianos• Caso suspeito

• Queixa única ou predominante de tosse• Tosse com duração > 14 dias, com pelo menos um

sintoma associado de paroxismo, guincho, ou êmese pós-tosse

• Crianças maiores: elevação da intensidade da doença aos 7-10 dias e cujos episódios de tosse não sejam contínuos

• Lactentes < 3 meses com apnéia, cianose ou um evento agudo que coloque a vida em risco (morte súbita)

• Macrolídios• Azitromicina recém-nascidos• Eritromicina estenose hipertrófica do piloro• Claritromicina ( não existem dados sobre segurança)• Alternativa: SMZ-TMP; dois meses ou mais

• Isolamento• Isolamento respiratório com o uso de máscaras por todo o

pessoal de assistência à saúde que entra no quarto• Até cinco dias depois após início de antibioticotrapia

• Macrolídeo por cinco dias• < 7 anos com menos de 4 doses da vacina

• Iniciar/completar a imunização

• < 7 anos que receberam a terceira dose mais de seis meses antes da exposição ou uma quarta dose mais de três anos antes do contato• Vacinação de reforço

• > 9 anos: dose de reforço, se não vacinados ou mais de dois anos da última dose

• Cocoon"= casulo significa recomendar a vacinação de gestantes entre as semanas 28 e 38 de gestação. O objetivo é que a mãe produza anticorpos que protegerão o bebê nos primeiros meses até que ele possa receber a primeira dose da vacina. O Ministério da saúde passou a recomendar essa estratégia a partir desse ano no Brasil devido ao aumento do número de notificações. Para as mães que não receberam a vacina durante a gestação, uma alternativa é realizá-la após o parto, esperando que anticorpos possam ser transmitidos através da amamentação.

Coqueluche-estratégia de vacinação “cocoon strategy”

Coqueluche: a visão do Intensivista PediátricoAutor(es): Alexandre Peixoto Serafim

     

• Neonatos Filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com a posologia – apresentado nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia - vide a seguir) deve receber quimioprofilaxia.

• Gestantes: Em qualquer fase da gestação a mulher, se atender a definição de casos suspeito em situação de endemia ou se atender a definição para indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia, de acordo com as orientações do item “Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos”.

Profilaxia Para diminuir o número de casos nos lactentes jovens o Ministério da Saúde recomenda às gestantes

a Vacina Tríplice Acelular Tipo Adulto preferencialmente após a 20ª semana de gestação,

podendo ser administrada simultaneamente às outras vacinas indicadas na gestação, tais como as vacinas

dT, contra hepatite b e influenza.

:: Coqueluche-Recomendações atuais do Ministério da SaúdeAutor(es): Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria

      

AGENTES PRIMÁRIOSFAIXA ETÁRIAAzitromicina

Agente recomendado, 10 mg/kg/dia em dose única ao dia por 5 dias

10 mg/kg/dia uma vez ao dia por c5 dias

10 mg/kg em uma única dose no 1°dia e depois 5 mg/kg/dia (máximo de 500 mg) nos dias 2-5500 mg em dose única no 1° dia e depois 250 mg/dia nos dias 2-5

Eritromicina

Não é preferido. Associa-se à estenose hipertrófica do piloro em lactentes.Usar se a azitromicina não estiver disponível; 40-50 mg/kg/dia em 4 doses fracionadas por 14 dias

40-50 mg/kg/dia em 4 doses fracionadas por 14 dias40-50 mg/kg/dia (máximo de 2 g/dia) em quatro tomadas por 14 dias

2 g/dia em quatro tomadas por 14 dias

Claritromicina

Não recomendado (não existem dados sobre segurança)

15 mg/kg/dia em duas tomadas por 7 dias

15 mg/kg/dia em 2 tomadas (máximo de 1 g/dia) por 7 dias

1 g/dia em 2 tomadas por 7 dias

AGENTE ALTERNATIVO

< 1 mês

1-5 meses

Lactentes (≥ 6

m) e crianças

Adultos

TMP-SMZContraindicada para lactentes com menos de 2 meses (risco de kernicterus)

Contraindicada em idade < 2 meses. Para lactentes ≥ 2 meses, TMP 8 mg/kg/dia, SMZ 40 mg/kg/dia em duas tomadas por 14 diasTMP, 8 mg/kg/dia; SMZ, 40 mg/kg/dia em 2 tomadas por 14 dias

TMP, 320 mg/dia; SMZ, 1.600 mg/dia em duas tomadas por 14 dias

Tratamento Recomendado com Antimicrobianos e Profilaxia Pós-exposição

para Coqueluche por Faixa Etária. Adaptado de Nelson, Tratado de Pediatria, 18ª Edição

• Nelson. Tratado de Pediatria. 18° ed. Rio de Janeiro: Elsevier, , 2009.

• Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, 12 de março de 2013 – n° 751

• Pertussis. Joseph J Bocka, MD; Jan 28, 2013• Infant with pertussis. Disponível em: http://

www.youtube.com/watch?v=0iiwZ2_9Vi8. Acesso em: 07 abr. 2013.

• Clinical presentation of whooping cough. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=KZV4IAHbC48. Acesso em: 07 abr. 2013.

• Pneumonia afebril do lactente. Disponível em: www.paulomargotto.com.br/documentos/pneumonia. Acesso em: 04 abr. 2013.

• Coqueluche. Disponível em: www.paulomargotto.com.br/documentos/Coqueluche_visao_Intensiv.ppt. Acesso em 08 abr. 2013

• Coqueluche e Síndrome Pertussóide, Bernardo Kiertsman e Neiva Damaceno

Consultem também:

Razões para Internação na Terapia Intensiva

Coqueluche: a visão do Intensivista PediátricoAutor(es): Alexandre Peixoto Serafim

     

Apnéia 59 (82) Bradicardia 56 (78) Cianose 69 (83) Alteração do estado mental 7 (10) Convulsões 6 (8)

N %

Obrigada!

Dr. Paulo R. Margotto, Dda Lorrainy Rabelo,Dda. Mariana Alves, Ddo, Luan D. Marques