estratificação do risco cardiovascular · insulina e hipertensão arterial sistêmica. medida da...

Estratificação do Risco Cardiovascular

André Ribeiro Langowiski

Introdução

• Um evento coronariano agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos indivíduos que apresenta essa complicação.

• A estimativa do risco de doença aterosclerótica resulta do somatório do risco causado por de um dos fatores de risco mais a potenciação causada por sinergismos entre alguns desses fatores.

Introdução

• Diante da complexidade de interação entre tantos fatores de risco para estimar o risco de um evento cardiovascular, inúmeros algoritmos tem sido utilizados com esta finalidade.

• O Escore de Risco de Framingham (ERF) estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocárdio ou morte por doença coronária no período de 10 anos em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica.

Estratificação do Risco

Fase 1 – Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes

• O primeiro passo na estratificação do risco éa identificação de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de seus equivalentes, como a presença de diabete melito tipos 1 ou 2.

• Indivíduos assim identificados possuem risco maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares.

Fase 2 – Escore de risco• Entre os indivíduos sem doença aterosclerótica

significativa, pode-se estimar pelo ERF: • Risco baixo (probabilidade menor que 10% de infarto ou

morte por doença coronária no período de 10 anos).• Risco alto (probabilidade maior do que 20% de infarto

ou morte por doença coronária no período de 10 anos). • Risco intermediário (probabilidade entre 10% e 20% de

infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos): fatores agravantes (Fase 3), para aperfeiçoar a acurácia do ERF nestes indivíduos.

Síndrome metabólica

• O excesso de peso associado ao acúmulo de gordura na região mesentérica, obesidade denominada do tipo central, visceral ou androgênica, está associado a maior risco de doença aterosclerótica.

• Em geral, esses indivíduos apresentam dislipidemia (triglicérides elevados, HDL-C baixo, partículas de LDL pequenas e densas, hiperlipidemia pós prandial), resistência àinsulina e hipertensão arterial sistêmica.

Medida da circunferência abdominal

Fase 3 – Fatores agravantes

• A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF é menos precisa nos indivíduos de risco intermediário (nos quais ocorre a maioria dos eventos), na avaliação do risco cardiovascular de curto prazo e nos jovens e nas mulheres.

• Os pacientes de baixo e médio risco que apresentem critérios agravantes podem ser classificados em uma categoria de risco acima daquela estimada isoladamente pelo escore.

Fase 3 – Fatores agravantes

• A utilização de testes diagnósticos bioquímicos e/ou de exames de imagem para detecção da aterosclerose subclínica não são preconizados como ferramentas de rotina na estratificação de risco, mas podem ser incorporados de forma individualizada em indivíduos que apresentem história familiar de doença aterosclerótica precoce ou que sejam considerados como de risco intermediário segundo o ERF.

Medidas terapêuticas iniciais para dislipidemia

Hipertensão• A prevalência na população urbana adulta brasileira

varia de 22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido.

• A principal relevância da identificação e controle da HAS reside na redução das suas complicações, tais como:

1) • Doença cérebro-vascular2) • Doença arterial coronariana3) • Insuficiência cardíaca4) • Doença renal crônica5) • Doença arterial periférica

Medida correta da PA

Classificação da HAS

Avaliação inicial

Avaliação inicial

Avaliação complementar

Tratamento não-farmacológico

Diabetes Melito

Conceito• O diabetes é um grupo de doenças metabólicas

caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.

Epidemiologia • A prevalência do DM2 tem aumentado ao

longo do tempo e alcança hoje proporções epidêmicas (ADA, 2008), com acometimento de aproximadamente 35 milhões de pessoas nas Américas e a expectativa de ultrapassar os 65 milhões em 2025.

• Neste mesmo ano, o número esperado de pessoas com diabete no Brasil é de mais de 11 milhões, mais que o dobro daquele encontrado em 2000.

Classificação

Fatores de Risco para DM

Cada redução de 1% da HBA1C REDUÇÃO DO RISCO*

-1%

Mortes por diabetes

Ataques cardíacos

Complicações microvasculares

Transtornos vasculares periféricos

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

Lições do UKPDS: Melhor controle significa menos complicações

-37%

-43%

*p<0,0001

-14%

-21%

Inércia clínica e metas de HbA1c

48

ADA - American Diabetes Association; International Diabetes Federation. US Physicians; 1994-2002. b Média de no de meses até que um tratamento novo ou adicional tenha sido começado. c Monoterapia trocada por um outro anti-diabético oral ou adicionado um outro agente.1. Brown JB et al. Diabetes Care. 2004; 27(7): 1535-1540. 2 . American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010; 33 (suppi 1): S11-561. 3. International Diabetes Federation. www.iat.org/webdata/docs/Guidelline_PMG.pdf. Accessed September 2, 2010

Metformina em monoterapia (n= 513)Sulfonilureia em monoterapia(n= 3.394)

Melhor HbA1c

no inicio do tratamento

Última HbA1c antesde trocar ou adicionarc

ADA Meta 2

IDF Meta 3

27b meses35b meses10

9

8

7

6

8,89,1

7,7

7,1

0

Prevenção

Interpretação da glicemia plasmática

Avaliação inicial

Avaliação inicial

Avaliação inicial

Avaliação inicial das complicações

Plano terapêutico