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Universidade de São PauloDepartamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias

EnterococcusEnterococcus resistente a resistente a vancomicinavancomicina

Anna Sara LevinAnna Sara Levin

EnterococcusEnterococcus sppspp

• Intrinsecamente resistentes a: – clindamicina– penicilinas, cefalosporinas e outros

betalactâmicos• Pouca eficácia in vivo de:

– cotrimoxazol– quinolonas– tetraciclina e cloranfenicol

• Combinações eficazes:– penicilina ou ampicilina ou vancomicina

MAIS– gentamicina ou estreptomicina

EnterococcusEnterococcus sppspp

• Resistência a aminoglicosídeos:– Cada vez mais frequente. Até > 50% em serviços dos

EUA.– gentamicina CIM> 500 mg/l (cruzada para todos os

outros exceto estreptomicina)– estreptomicina CIM> 2000 mg/l

• Resistência a ampicilina:– Cada vez mais frequente

EnterococcusEnterococcus sppspp

• Resistência a vancomicina;– Descrita em 1988 na Europa– A seguir descrita nos EUA– Disseminou-se rapidamente: vários países e

estados americanos– Hospitalar e comunitária– Comunitária relacionada a promotores de

crescimento animal (avoparcina)– fenótipos: van A, B e C (mais importantes)

EnterococcusEnterococcus sppspp

meio externo

paredecelular

membranaplasmática

meio interno (citoplasma)

CID 2006; 42: S25-34

FatoresFatores de de riscorisco• E. faecium ou E. faecalis• UTI• Transplantes• Insuficiência renal• Internação prolongada• Uso de antimicrobianos (em especial vancomicina e

anti-anaeróbios)• Neutropenia• Procedimentos invasivos• Câncer• Gravidade da condição de base• Exposição a produtos animais em que foram usados

glicopeptídeos

ReservatReservatóóriosrios• Animais (aves, ovinos, suínos)• Trato GI em pacientes internados• Meio ambiente (equipamento hospitalar)

– viabilidade por dias ou até semanas• Pacientes de hospitais de retaguarda ou lares de

idosos

TransmissãoTransmissão

• mãos de pessoal de saúde• objetos contaminados• ingestão de alimentos animais contaminados??

PrevenPrevenççãoão ( ICHE 16:105, 1995)

Prevalência de VREMedidas nenhuma baixa altaReduzir ATB (vanco) ++++ ++++ ++++Educação de pessoal ++++ ++++ ++++Testar enterococos periódica rotina rotinaCulturas de vigilância não contatos áreas de

riscoQuarto de paciente -- privativo privativoLuvas prec. básicas quarto quarto e

pac. riscoAvental prec. básicas contato contatoLavagem das mãos prec. básicas anti- anti-

séptico sépticoObjetos prec. básicas próprios própriosLimpeza normal enfatizar culturas

desinfec. controle

VRE no ambienteVRE no ambiente

VRE e ambienteVRE e ambiente

Sobrevida no ambiente Sobrevida no ambiente

• Balcões: 1 sem a 2 meses• Tecido de cadeiras: > 7 dias• Superfície cloreto de polivinil: 7 d a 4 m • Tecido e plástico: dias a 3 meses

VRE e ambienteVRE e ambiente

• Culturas ambientais em quartos com:– pacientes VRE com diarréia: 46%– Pacientes VRE sem diarréia: 15%

• Quarto de pacientes colonizados em 3 ou 4 sítios: 60-70%

VRE e ambienteVRE e ambiente•• Locais contaminadosLocais contaminados:

– Grade da cama– Mesinha de cabeceira– Aparelhos de pressão– Chão

• Menos frequentes:– Recipientes de urina– Campainhas– Oxímetros de pulso

VRE e ambienteVRE e ambiente

• Transmissão para a mão de profissionais– 20% de voluntários que tocaram mesa de

cabeceira– 46% de 13 profissionais que tocaram grades

e mesas de pacientes colonizados por VRE• Transmissão da mãos para o ambiente

– 151 profissionais tocaram superfície contaminada e depois superfície negativa

– 11% superfícies ficaram positivas

VRE e ambienteVRE e ambiente

• Transmissão de equipamento para pacientes– Termômetro retal– Termômetro auricular– Eletrodos de ECG

Boyce JHI 2007; 65: 50-4

Controle de VRE ambientalControle de VRE ambiental

• Limpeza ambiental reforçada com detergente/ desinfetante– Redução de 26-34% de transmissão– Associado a outras estratégias como higiene

das mãos• Qualquer desinfetante: hipoclorito de

sódio 1%, álcool.– Diferente de Clostridium difficile, somente

compostos com cloro

Controle de antimicrobianosControle de antimicrobianos

Controle de ATMControle de ATM

• Exposição a ATM é fator de risco para VRE

• Em especial Vancomicina• Recomendações para uso prudente de

vancomicina• Qual é impacto de redução de uso de

vancomicina na frequência de VRE?

Controle de Controle de VancomicinaVancomicina

MetaMeta--ananááliselise• Estudos que mediram • Mediram consumo de vanco• Fizeram intervenção - reduzir consumo• Mediram freqüência VRE antes e depois

(incidência ou prevalência)

BMC Infect Dis 2007; 7: 24

Controle de Controle de VancomicinaVancomicina

• 2027 estudos• Seleção de 12 artigos com 13 estudos• Colonização e/ou infecção por VRE

• 11 em hospital universitário• 1 em hospital comunitário• 1 multicêntrico

BMC Infect Dis 2007; 7: 24

Controle de Controle de VancomicinaVancomicina

• Colonização: 4/13• Infecção: 4/13• Colonização ou infecção: 3/13• Proporção VRE entre enterococos: 1/13• Isolados clínicos: 1/13

• Culturas de vigilância: ???

Controle de Controle de VancomicinaVancomicina

Estratégias• Restrição de vanco: 11/13

– Apenas apresentação dados consumo: 1/13– Apenas time multidisciplinar na UTI: 1/13

• Reforço de CIH: 7/13• Restrição ceftazidime e clindamicina: 1/13• Educação: 1/13

Controle de Controle de VancomicinaVancomicina• 7/13: redução de VRE (até 82,5%)• 3/13 sem alteração• 3/13 aumento de VRE (até 475%)

• Não houve diferenças de resultados baseado na estratégia

• Abordagem em unidades específicas e não em todo o hospital tiveram melhores resultados (p: 0,029)

BMC Infect Dis 2007; 7: 24

Controle de Controle de VancomicinaVancomicina

• Apenas restrição de vanco– Bom resultados em 2/6 (33%)

• Restrição + outras medidas– Bons resultados em 5/7 (71%0

BMC Infect Dis 2007; 7: 24

ConclusõesConclusões

• Problema complexo

• Papel duvidoso do ambiente

• Controle de antimicrobianos

• Culturas de vigilância