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Universidade de São PauloDepartamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias
EnterococcusEnterococcus resistente a resistente a vancomicinavancomicina
Anna Sara LevinAnna Sara Levin
EnterococcusEnterococcus sppspp
• Intrinsecamente resistentes a: – clindamicina– penicilinas, cefalosporinas e outros
betalactâmicos• Pouca eficácia in vivo de:
– cotrimoxazol– quinolonas– tetraciclina e cloranfenicol
• Combinações eficazes:– penicilina ou ampicilina ou vancomicina
MAIS– gentamicina ou estreptomicina
EnterococcusEnterococcus sppspp
• Resistência a aminoglicosídeos:– Cada vez mais frequente. Até > 50% em serviços dos
EUA.– gentamicina CIM> 500 mg/l (cruzada para todos os
outros exceto estreptomicina)– estreptomicina CIM> 2000 mg/l
• Resistência a ampicilina:– Cada vez mais frequente
EnterococcusEnterococcus sppspp
• Resistência a vancomicina;– Descrita em 1988 na Europa– A seguir descrita nos EUA– Disseminou-se rapidamente: vários países e
estados americanos– Hospitalar e comunitária– Comunitária relacionada a promotores de
crescimento animal (avoparcina)– fenótipos: van A, B e C (mais importantes)
EnterococcusEnterococcus sppspp
meio externo
paredecelular
membranaplasmática
meio interno (citoplasma)
CID 2006; 42: S25-34
FatoresFatores de de riscorisco• E. faecium ou E. faecalis• UTI• Transplantes• Insuficiência renal• Internação prolongada• Uso de antimicrobianos (em especial vancomicina e
anti-anaeróbios)• Neutropenia• Procedimentos invasivos• Câncer• Gravidade da condição de base• Exposição a produtos animais em que foram usados
glicopeptídeos
ReservatReservatóóriosrios• Animais (aves, ovinos, suínos)• Trato GI em pacientes internados• Meio ambiente (equipamento hospitalar)
– viabilidade por dias ou até semanas• Pacientes de hospitais de retaguarda ou lares de
idosos
TransmissãoTransmissão
• mãos de pessoal de saúde• objetos contaminados• ingestão de alimentos animais contaminados??
PrevenPrevenççãoão ( ICHE 16:105, 1995)
Prevalência de VREMedidas nenhuma baixa altaReduzir ATB (vanco) ++++ ++++ ++++Educação de pessoal ++++ ++++ ++++Testar enterococos periódica rotina rotinaCulturas de vigilância não contatos áreas de
riscoQuarto de paciente -- privativo privativoLuvas prec. básicas quarto quarto e
pac. riscoAvental prec. básicas contato contatoLavagem das mãos prec. básicas anti- anti-
séptico sépticoObjetos prec. básicas próprios própriosLimpeza normal enfatizar culturas
desinfec. controle
VRE no ambienteVRE no ambiente
VRE e ambienteVRE e ambiente
Sobrevida no ambiente Sobrevida no ambiente
• Balcões: 1 sem a 2 meses• Tecido de cadeiras: > 7 dias• Superfície cloreto de polivinil: 7 d a 4 m • Tecido e plástico: dias a 3 meses
VRE e ambienteVRE e ambiente
• Culturas ambientais em quartos com:– pacientes VRE com diarréia: 46%– Pacientes VRE sem diarréia: 15%
• Quarto de pacientes colonizados em 3 ou 4 sítios: 60-70%
VRE e ambienteVRE e ambiente•• Locais contaminadosLocais contaminados:
– Grade da cama– Mesinha de cabeceira– Aparelhos de pressão– Chão
• Menos frequentes:– Recipientes de urina– Campainhas– Oxímetros de pulso
VRE e ambienteVRE e ambiente
• Transmissão para a mão de profissionais– 20% de voluntários que tocaram mesa de
cabeceira– 46% de 13 profissionais que tocaram grades
e mesas de pacientes colonizados por VRE• Transmissão da mãos para o ambiente
– 151 profissionais tocaram superfície contaminada e depois superfície negativa
– 11% superfícies ficaram positivas
VRE e ambienteVRE e ambiente
• Transmissão de equipamento para pacientes– Termômetro retal– Termômetro auricular– Eletrodos de ECG
Boyce JHI 2007; 65: 50-4
Controle de VRE ambientalControle de VRE ambiental
• Limpeza ambiental reforçada com detergente/ desinfetante– Redução de 26-34% de transmissão– Associado a outras estratégias como higiene
das mãos• Qualquer desinfetante: hipoclorito de
sódio 1%, álcool.– Diferente de Clostridium difficile, somente
compostos com cloro
Controle de antimicrobianosControle de antimicrobianos
Controle de ATMControle de ATM
• Exposição a ATM é fator de risco para VRE
• Em especial Vancomicina• Recomendações para uso prudente de
vancomicina• Qual é impacto de redução de uso de
vancomicina na frequência de VRE?
Controle de Controle de VancomicinaVancomicina
MetaMeta--ananááliselise• Estudos que mediram • Mediram consumo de vanco• Fizeram intervenção - reduzir consumo• Mediram freqüência VRE antes e depois
(incidência ou prevalência)
BMC Infect Dis 2007; 7: 24
Controle de Controle de VancomicinaVancomicina
• 2027 estudos• Seleção de 12 artigos com 13 estudos• Colonização e/ou infecção por VRE
• 11 em hospital universitário• 1 em hospital comunitário• 1 multicêntrico
BMC Infect Dis 2007; 7: 24
Controle de Controle de VancomicinaVancomicina
• Colonização: 4/13• Infecção: 4/13• Colonização ou infecção: 3/13• Proporção VRE entre enterococos: 1/13• Isolados clínicos: 1/13
• Culturas de vigilância: ???
Controle de Controle de VancomicinaVancomicina
Estratégias• Restrição de vanco: 11/13
– Apenas apresentação dados consumo: 1/13– Apenas time multidisciplinar na UTI: 1/13
• Reforço de CIH: 7/13• Restrição ceftazidime e clindamicina: 1/13• Educação: 1/13
Controle de Controle de VancomicinaVancomicina• 7/13: redução de VRE (até 82,5%)• 3/13 sem alteração• 3/13 aumento de VRE (até 475%)
• Não houve diferenças de resultados baseado na estratégia
• Abordagem em unidades específicas e não em todo o hospital tiveram melhores resultados (p: 0,029)
BMC Infect Dis 2007; 7: 24
Controle de Controle de VancomicinaVancomicina
• Apenas restrição de vanco– Bom resultados em 2/6 (33%)
• Restrição + outras medidas– Bons resultados em 5/7 (71%0
BMC Infect Dis 2007; 7: 24
ConclusõesConclusões
• Problema complexo
• Papel duvidoso do ambiente
• Controle de antimicrobianos
• Culturas de vigilância