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ESTENOSE AÓRTICA

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba

Marcelo Pandolfo – E3

Fevereiro, 2008

VALVARVALVAR SUB-VALVARSUB-VALVAR SUPRA-VALVARSUPRA-VALVAR

ESTENOSE AÓRTICADEFINIÇÃO Condição em que, pela restrição à abertura

dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar, levando a formação de um gradiente de pressão sistólico entre o VE e aorta.

ESTENOSE AÓRTICAANATOMIA 3 folhetos fibrosos suspensos como bolsas Atrás dos folhetos a parede aórtica protui –

seios de Valsalva Interupção nodular no centro da borda livre

dos folhetos – nódulo de Arâncio Folheto coronário D e E – anteriores Folheto posterior – não coronário Anel fibroso, ânulo aórtico

ESTENOSE AÓRTICAANATOMIA

ESTENOSE AÓRTICAANATOMIA

ESTENOSE AÓRTICAETIOLOGIA Congênita

+ freqüente em jovens (lesão única), bicúspide Degenerativa

Fibrocalcificação Idosos Hipercolesterolemia, HAS e DM Associação a DAC

Reumática Bordos dos folhetos Associada a Insuficiência aórtica (retração) DLAo Masculino

* No Brasil, a etiologia reumática da estenose aórtica é a mais freqüente

ESTENOSE AÓRTICAETIOLOGIA

ESTENOSE AÓRTICAETIOLOGIA

ESTENOSE AÓRTICAFISIOPATOLOGIA Fase compensada

Hipertrofia Ventricular Concêntrica Aumento da contratilidade miocárdica (maior número

de sarcomeros) Redução da relação R/h (pós-carga é dependente das

relações geométricas do VE)

E = P x R/h

E: estresse de parede, pós-cargaR: raio da cavidadeh: espessura da parede

ESTENOSE AÓRTICAFISIOPATOLOGIA

Fase descompensada (degeneração, apoptose e fibrose) Isquemia miocárdica (redução da reserva coronariana,

associado ao aumento da demanda metabólica do miocárdio, MVO2) Compressão extrínseca da microvasculatura Prolongamento da fase sistólica Aumento da MVO2 em repouso

Débito cardíaco fixo Baixa perfusão cerebral

ICC (fibrose, HVC) Redução da complacência ventricular

Maior pressão de enchimento ventricular Aumento da pressão atrial esquerda + veno-capilar

pulmonar

ESTENOSE AÓRTICASINTOMATOLOGIA Dispnéia

50% E Ao grave Angina

35% E Ao moderada/grave Isquemia miocárdica Desencadeada por esforço físico Não responde à terapia antiaginosa

Síncope Esforço físico Síndrome do débito fixo Arritmias

ESTENOSE AÓRTICADIAGNÓSTICO Anamnese Exame físico

Pulso tardus e parvus (ascenção lenta e sustentada + amplitude fraca)

Ictus propulsivo e sustentado B4 (redução do relaxamento e complacência do

VE, a contração atrial dá-se com maior vigor) Ruído de ejeção Sopro mesossistólico, em diamante, (mais

intenso no meio da sístole, característico do sopro ejetivo)..\Medidina\Cardiologia\Sons Pulmonar-Cardíaco\estenose_aortica.wav

Gravidade relacionada com a duração do sopro

ESTENOSE AÓRTICADIAGNÓSTICO Exame físico

Irradiação para as carótidas, fúrcula e foco mitral Aumento da intensidade: manobras que

aumentam o retorno venoso e/ou contratilidade do VE – cócoras, exercício físico, batimento pós extrassistólico

Diminuição da intenssidade: manobras que reduzem o retorno venoso e/ou aumentam a resistência vascular periférica – valsalva, posição ortostática/ handgrip

ESTENOSE AÓRTICAEXAMES COMPLEMENTARES ECG

Sinais de HVE Aumento da amplitude dos complexos QRS Padrão strain, infradesnível de ST com T

negativa e assimétrica Sobrecarga atrial esquerda Bloqueio de ramo Alteração isquêmica da onda T

ESTENOSE AÓRTICAEXAMES COMPLEMENTARES RX de tórax

Cardiopatia dilatada Calcificação da valva aórtica (anel)

ESTENOSE AÓRTICAEXAMES COMPLEMENTARES Ecocardiograma

Aspecto da válvula Grau de calcificação Mobilidades Doenças valvares associadas Gradiente pressórico VE-Ao

ESTENOSE AÓRTICAEXAMES COMPLEMENTARES Cateterismo

> de 40 anos Discrepância entre o quadro clínico e os dados

do ecocardiograma O cateterismo é o exame padrão ouro para

estimar o gradiente pressórico VE-Ao e quantificar a estenose aórtica

ESTENOSE AÓRTICAHISTÓRIA NATURAL Fase assintomática

Óbito por morte súbita - < 1% Taxa de mortalidade média de cx valvular aórtica

(3-5%) Fase assintomática – sintomática (E Ao grave):

40% após 2 anos 80% após 3 anos

Risco aumentado de morte súbita: Hipotensão desencadeada na ergometria Disfunção sistólica do VE HVE excessiva (septo > 15) Área valvar < 0,6 cm2

ESTENOSE AÓRTICAHISTÓRIA NATURAL Fase sintomática

Angina - sobrevida média de 5 anos Síncope - sobrevida média de 3 anos Dispnéia (ICC) - sobrevida média de 2 anos

* E Ao leve 40% • - 0,1 cm2/ano a 0,3 cm2/ano (média de 0,12 cm2 /ano)• 5-15 mmHg/ano - gradiente pressórico médio

ESTENOSE AÓRTICATRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Não existe tratamento medicamentoso para a E Ao sintomática

Drogas contraindicadas: beta-bloqueadores: reduzem a contratilidade,

síndrome de baixo débito, hipotensão arterial Vasodilatadores e diuréticos: hipotensão arterial

severa

ESTENOSE AÓRTICATRATAMENTO CIRÚRGICO Relacionado a idade, tipo de deformidade e

FE Sobrevida em 10 anos – 75% (hx natural 25%

em 3 anos) Queda do gradiente Aumento da FE Regressão da HVC

ESTENOSE AÓRTICATRATAMENTO CIRÚRGICO Crianças/adolescentes

EA congênita não calcificada, bicúspide

ESTENOSE AÓRTICATRATAMENTO CIRÚRGICO Adultos

Troca valvar

ESTENOSE AÓRTICATRATAMENTO CIRÚRGICO Adultos

Troca valvar

ESTENOSE AÓRTICATÉCNICA OPERATÓRIA Esternotomia mediana Canulação aórtica e atrial Drenagem do VE, VPSE ou ponta do VE Infusão Cardioplégica na Raiz aórtica Técnicas de sutura

Interrompida simples Interrompida vertical em barra grega Interrompida em barra grega com “pledgets” Contínua

ESTENOSE AÓRTICATÉCNICA OPERATÓRIA Aortotomia transversa

15 mm acima do nível da artéria CD 10 mm acima da comissura entre a cúspide

coronariana esquerda e não coronariana Ressecção dos folhetos

Retirar o cálcio evitando injúria a parede aórtica, ânulo, e ao feixe de Hiss (septo interventricular membranoso)

Exposição Tamanho do ânulo Sutura

ESTENOSE AÓRTICATÉCNICA OPERATÓRIA Ampliação do anel valvar

Manouguian, ampliação posterior Extensão da aortotomia através do anel aórtico na

região do folheto não coronariano ou na comissura entre os folhetos coronário esquerdo e não coronariano; a incisão pode ser estendida até metade do folheto anterior da valva mitral

ESTENOSE AÓRTICATÉCNICA OPERATÓRIA Ampliação do anel valvar

Rastan-Konno Ampliação do anel valvar através da comissura entre

os folhetos coronários e do septo interventricular

ESTENOSE AÓRTICACOMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS Descontinuidade entre aorta e ventrículo

esquerdo Embolia por cálcio

Dano neurológico Embolia coronária

Oclusão coronariana Má posicionamento da prótese

Bloqueio atrioventricular Junto ao septo interventricular

ESTENOSE AÓRTICAFATORES PREDITORES RUINS Idade avançada (>70 anos) Sexo feminino Cirurgia de emergência DAC Cirurgia prévia de RM HAS Disfunção de VE ICC FA Troca ou reparo de valva mitral concomitante Insuficiência renal

Obrigado

REGURGITAÇÃO AÓRTICA