Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de CuritibaMarcelo Pandolfo – E3Abril, 2008

Histórico

Vineberg : 1946 , implante da AMI na espessura do miocárdio

Sabiston e DeBakey : 1962, veia safena (VS) - s/ CEC

Kolesov: 1966, AMI esquerda – DA FAVALORO: VS nos moldes atuais c/

CEC (padronização) Evolução da Cx cardíaca

Resultados

3 grandes estudos multicêntricos randomizados Estudo VA (Hosp. dos Veteranos nos

EUA) Estudo Europeu em 10 centros

hospitalares The Coronary Artery Surgical Study

(CASS)

Objetivos da RM

Aliviar sintomas Proteger o miocárdio isquêmico Melhorar a função ventricular Prevenir o infarto do miocárdio Recuperar o paciente físico, psíquica

e socialmente Prolongar a vida e a sua qualidade.

Indicação CirúrgicaAspectos clínicos

1-ANGINA GRAVE2-ANGINA ESTÁVEL CRÔNICA3-ANGINA INSTÁVEL4-ASSINTOMÁTICOS-isquemia silenciosa5-ANGINA PÓS-INFARTO 6-INSUFICIÊNCIA CARDÍACA-isquemia7- PÓS-IMPLANTE DE “STENT”- DIABÉTICOS

Indicação CirúrgicaAspectos Anatômicos Lesão crítica (>70%) proximal – art.

descendente anterior com sinais de isquemia miocárdica (TE-Eco “stress”- cintilografia miocárdica)

Lesão duas artérias (incluindo a DA) com sinais de isquemia

Lesão tri-arterial Lesão de tronco da artéria coronária

esquerda Leito distal satisfatório

Anatomia CoronarianaArtéria Coronária Direita

Origem na Ao anterior Cursa através do sulco atrioventricular

(em volta da margem do VD) Bifurca-se na junção entre AD e AE e o

septo interventricular (cruz) – DP e VP DP – cursa para o septo

interventricular posterior (supre a porção inf. do septo ventricular)

Anatomia CoronarianaArtéria Coronária Direita

CD – DP 90% - dominante direito Cx – DP – dominante equerdo CD e Cx – DPs – padrão balanceado Porção proximal – sítio mais comum

Anatomia CoronarianaArtéria Coronária Esquerda

Origem na Ao posterior Bifurca-se em DA e Cx

Anatomia CoronarianaDescendente Anterior

Cursa em volta da artéria pulmonar e segue o sulco interventricular anterior até o ápice

Ramos p/ o septo ventricular Ramos diagonais Suprem o septo interventricular e a

parede anterior 50% fluxo sangüíneo do VE Artéria mais acometida

Anatomia CoronarianaCircunflexa Cursa o sulco atrioventricular abaixo

da auriculeta esquerda, em volta da parede lateral do VE até o sulco atrioventricular posterior

Abaixo da grande veia cardíaca Ramos marginais obtusos – suprem

parede lateral e inferior do VE Bypass p/ os ramos marginais

obtusos

Seleção dos CondutosVeia Safena (VS) Vaso usual p/ o bypass da arteria CD

e seus ramos e do sistema da artéria Cx

50% oclusão após 10 anos

Seleção dos CondutosArtéria Mamária Interna (AMI) 1a escolha p/ DA Livre de ateromas Patência > que 90% > sobrevida em 10 anos Não altera morbimortalidade

cirúrgica Imune ao desenvolvimento da

hiperplasia intimal

Seleção dos CondutosArtéria Mamária Interna Bilateral Maior taxa de complicações

Infeção da ferida Sangramento Suporte ventilatório prolongado

AMI bilateral versus única AMI Menores taxas de angina recorrente,

reoperação e IAM Melhora na sobrevida

Seleção dos CondutosArtéria Radial (AR) Relato de 1973 Altas taxas de oclusão e espasmo 85% patência – 5 anos

Bloqueadores do canal de cálcio Menor manipulação

AMI + pontes venosas versus exertos arterias Não houve diferença no número de

enxertos, tempo de CEC e complicações pós operatórias

Enxertos arterias totais - < probabilidade de angina recorrente ou revascularização adicional

Seleção dos CondutosVeia Safena Menor

Seleção dos CondutosVeias dos membros superiores

Basílica e cefálica Patência

57% em 2 anos 47% em 4,6 anos

Seleção dos CondutosArtéria Gastroepiplóica 1987 Via retrogástrica – CD Via anterogástrica – DA 92 – 100% - patência precoce Histologia semelhante a AMI

Seleção dos CondutosArtéria Epigástrica Inferior Histologia semelhante a AMI Ponte livre Boas taxas de patência a curto

prazo Patência a longo prazo ???

Seleção dos CondutosCondutos alternativos AMI bovina Veias homoenxertos criopreservadas Dacron Politetrafluoroetileno (PTFE)

Técnica Cirúrgica

Arteriotomia

Posicionamento da arteriotomiaLesão parede posteriorParede não flexível, calcificadaLesão da íntimaTrajeto intramiocárdicoDificuldades da identificação

Anastomose Distal Técnica de Anastomose Luz oblíqua Circunferência 25% > que

arteriotomia Sutura contínua Fio de polipropileno 7-0 ou 6-0 – 2

agulhas atraumáticas

Endarterectomia

Proporcionar luz adequada Pct selecionados CD distal Permeabilidade tardia reduzida IAM peri-operatório Laceração da parede arterial Oclusão do ramo septal

Ponte de VS para DA c/ endarterectomia

Ponte de VS para DA com endarterectomia

Anastomose Proximal

Anastomoses distais completas Aquecimento do pct 30 graus, 20% > abertura aórtica Fio de polipropileno 5-0 ou 6-0 Comprimento do enxerto venoso Torção do enxerto Aorta ascendente calcificada

Anastomose Proximal

Técnica retroaórtica Cuidado c/ anastomose e artéria

pulmonar Enxerto do lado D – anastomose do

lado Direito

Anastomose sequencial

Limitação de enxertos Taxas de patência > 90% > fluxo < oclusão das pontes > probabilidade de erros técnicos Risco de oclusão proximal

Estratégica Cirúrgica

Referências Bibliográficas Manual de Cardiologia – SOCESP Atlas de Cirurgia Cardíaca – Khonsari Manual Ilustrado de Cirurgia

Cardíaca – Bradley Cardiac Surgery – Kirklin Tratado de Doenças

Cardiovasculares – Braunwald Cardiac Surgery in the Adult -

Edmunds