doenças anorretais dr. joaquim martins spadoni faculdade de medicina-unic clínica cirúrgica - 4º...

Doenças AnorretaisDoenças Anorretais

Dr. Joaquim Martins SpadoniDr. Joaquim Martins Spadoni

Faculdade de Medicina-UNICFaculdade de Medicina-UNIC

Clínica Cirúrgica - 4ºClínica Cirúrgica - 4º anoano

DOENÇAS DOENÇAS ANORRETAISANORRETAIS

• HemorróidasHemorróidas

• Fissura AnalFissura Anal

• Abscessos e Fístulas AnaisAbscessos e Fístulas Anais

• Criptite e PapiliteCriptite e Papilite

• Prolapso RetalProlapso Retal

• Incontinência AnalIncontinência Anal

ANATOMIA ANORRETALANATOMIA ANORRETAL

HEMORRÓIDASHEMORRÓIDAS

• INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:

– INTERNASINTERNAS

– EXTERNASEXTERNAS

– MISTASMISTAS

HEMORRÓIDASHEMORRÓIDAS

INTERNA

EXTERNA

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

• HereditariedadeHereditariedade

• Posição ereta do homemPosição ereta do homem

• Ausência de VálvulasAusência de Válvulas

• Hábitos IntestinaisHábitos Intestinais

• Causas HormonaisCausas Hormonais

HEMORROIDASHEMORROIDAS

• SINTOMAS E SINAIS:SINTOMAS E SINAIS:

– Paciente pode ser aPaciente pode ser assintomáticossintomático

•SintomasSintomas

INTERNASINTERNAS::

– SANGRAMENTOSANGRAMENTO – vermelho-vivo, usualmente não se mistura – vermelho-vivo, usualmente não se mistura

com as fezes; intensidade variável.com as fezes; intensidade variável.

– PROLAPSOPROLAPSO

HEMORRÓIDASHEMORRÓIDAS

– PROLAPSOPROLAPSO

• 1º GRAU1º GRAU- - não há prolapsonão há prolapso

• 2º GRAU2º GRAU- - prolapsam mas se reduzem espontaneamenteprolapsam mas se reduzem espontaneamente

• 3º GRAU3º GRAU- - prolapsam mas são reduzidas manualmenteprolapsam mas são reduzidas manualmente

• 4º GRAU4º GRAU- - o prolapso é permanente.o prolapso é permanente.

HEMORRÓIDASHEMORRÓIDAS

• EXTERNASEXTERNAS– DOR - que não se agrava durante as DOR - que não se agrava durante as

evacuações.evacuações.

• MISTASMISTAS– todos os sintomas são possíveis.todos os sintomas são possíveis.

HEMORROIDASHEMORROIDAS

• DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO– AnamneseAnamnese– InspeçãoInspeção– Toque RetalToque Retal– Anuscopia/ Retosigmoidoscopia/ Anuscopia/ Retosigmoidoscopia/

ColonoscopiaColonoscopia– Clister OpacoClister Opaco

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

• Trombose HemorroidáriaTrombose Hemorroidária

• AnemiaAnemia

• Abscessos HepáticosAbscessos Hepáticos

HEMORROIDASHEMORROIDAS• TRATAMENTO:TRATAMENTO:

• CLÍNICOCLÍNICO

• CIRÚRGICO CONSERVADORCIRÚRGICO CONSERVADOREscleroseEscleroseLigadura ElásticaLigadura ElásticaEsfincterotomia InternaEsfincterotomia InternaCriocirurgiaCriocirurgiaDilatação AnalDilatação AnalCoagulação por InfravermelhoCoagulação por InfravermelhoRaios LaserRaios Laser

TRATAMENTOTRATAMENTO

• CIRÚRGICO CIRÚRGICO RADICALRADICAL : :

– Método Aberto/ Milligan-MorganMétodo Aberto/ Milligan-Morgan

– Método Fechado/ FergusonMétodo Fechado/ Ferguson

MAMILOS MAMILOS HEMORROIDÁRIOSHEMORROIDÁRIOS

HEMORROIDECTOMIAHEMORROIDECTOMIA

COMPLICAÇÕES DO COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO

• Retenção UrináriaRetenção Urinária

• Hemorragia Imediata ou TardiaHemorragia Imediata ou Tardia

• InfecçãoInfecção

• Estenose Anal Pós-CirúrgicaEstenose Anal Pós-Cirúrgica

• FecalomaFecaloma

• FissuraFissura

Fissura AnalFissura Anal

FISSURA ANALFISSURA ANAL

• INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

– Solução de continuidade da pele anal.Solução de continuidade da pele anal.

– Linha Média Posterior em 74% dos Linha Média Posterior em 74% dos

casoscasos

– Homem/ MulherHomem/ Mulher

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

• A etiologia é provavelmente A etiologia é provavelmente traumáticatraumática

– Fissura AgudaFissura Aguda

– Fissura Crônica ou Úlcera AnalFissura Crônica ou Úlcera Anal

FISSURAS ANAISFISSURAS ANAIS

FISSURAS ANAISFISSURAS ANAIS

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

– DOR INTENSA À DEFECAÇÃODOR INTENSA À DEFECAÇÃO– SANGRAMENTOSANGRAMENTO– VISÍVEL À INSPEÇÃO. PLICOMA VISÍVEL À INSPEÇÃO. PLICOMA

SENTINELA?SENTINELA?– TOQUE RETALTOQUE RETAL– RETOSIGMOIDOSCOPIA SOB ANESTESIARETOSIGMOIDOSCOPIA SOB ANESTESIA

TRATAMENTOTRATAMENTO

• CLÍNICO:CLÍNICO: – Aumentar bolo fecal, pomadas, banhos.Aumentar bolo fecal, pomadas, banhos.

• CIRÚRGICO:CIRÚRGICO:– Dilatação Anal Dilatação Anal

– Fissurectomia e Esfincterotomia Fissurectomia e Esfincterotomia

PosteriorPosterior– Esfincterotomia LateralEsfincterotomia Lateral..

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

– RecidivaRecidiva– InfecçãoInfecção– Incontinência AnalIncontinência Anal

Abscessos e Fístulas AnaisAbscessos e Fístulas Anais

ABSCESSOS E FISTULAS ABSCESSOS E FISTULAS ANAISANAIS

• INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO: : • Uma só entidade clínica. Uma só entidade clínica. O aO abscessobscesso é é a fase a fase

aguda.aguda.

– Fístula:Fístula: comunicação anômala entre duas comunicação anômala entre duas superfícies epiteliaissuperfícies epiteliais

– Orifício interno/ Orifício externo/Fundo cego.Orifício interno/ Orifício externo/Fundo cego.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Infecção de glândulas anais, cujos Infecção de glândulas anais, cujos ductos se originam nas Criptas ductos se originam nas Criptas

Anais ou de MorgagniAnais ou de Morgagni..

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

– INTERESFINCTERIANOS-70%INTERESFINCTERIANOS-70%

– TRANSESFINCTERIANOSTRANSESFINCTERIANOS

– EXTRAESFINCTERIANOSEXTRAESFINCTERIANOS

• REGRA DE GOODSALLREGRA DE GOODSALL-SALMON-SALMON::– Quando o orifício externo se localiza na Quando o orifício externo se localiza na

parte anterior do anus o trajeto da fístula é parte anterior do anus o trajeto da fístula é radial e direto ao orifício interno; quando o radial e direto ao orifício interno; quando o orifício externo for de localização posterior ao orifício externo for de localização posterior ao ânus, o trajeto da fístula será curvilíneo até o ânus, o trajeto da fístula será curvilíneo até o orifício interno que sempre se localizará na orifício interno que sempre se localizará na linha média posterior do anus.linha média posterior do anus.

REGRA DE GOODSALLREGRA DE GOODSALL-SALMON-SALMON

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO– Abscessos superficiais e profundosAbscessos superficiais e profundos

•Dor, calor, rubor, edema, flutuaçãoDor, calor, rubor, edema, flutuação

– Fístulas drenam contínua ou Fístulas drenam contínua ou intermitentementeintermitentemente•Nódulo perianal/ irritação perinealNódulo perianal/ irritação perineal

•Palpa-se o conduto fibroso e nódulo internoPalpa-se o conduto fibroso e nódulo interno

– Retosigmoidoscopia é mandatóriaRetosigmoidoscopia é mandatória•Doença de Crohn, Hidradenite, Tbc, Doença de Crohn, Hidradenite, Tbc,

NeoplasiasNeoplasias

TRATAMENTOTRATAMENTO

– AbscessosAbscessos - drenagem/ fistulectomia - drenagem/ fistulectomia imediata?imediata?

– FístulasFístulas- cateterização e abertura do - cateterização e abertura do trajeto fistulosotrajeto fistuloso

– Seton, ColostomiasSeton, Colostomias

ABSCESSOS E ABSCESSOS E DRENAGEMDRENAGEM

TÉCNICA DTÉCNICA DOO SETON SETON

COMPLICAÇÃOCOMPLICAÇÃO

• Incontinência Anal.Incontinência Anal.

Criptites e PapilitesCriptites e Papilites

CRIPTITE E PAPILITECRIPTITE E PAPILITE

– CRIPTAS ANAISCRIPTAS ANAIS: são pequenas : são pequenas depressões onde desembocam os depressões onde desembocam os ductos das glândulas anais.ductos das glândulas anais.

– PAPILAS ANAIS:PAPILAS ANAIS: são projeções cônicas são projeções cônicas próximas as criptas anais e que dão o próximas as criptas anais e que dão o aspecto serreado à transição anorretal-aspecto serreado à transição anorretal-linha pectínea.linha pectínea.

PAPILITEPAPILITE

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

– Os processos inflamatórios das criptas Os processos inflamatórios das criptas

são freqüentes, representando, às são freqüentes, representando, às

vezes, fase inicial de outras afecções vezes, fase inicial de outras afecções

inflamatórias locais. A inflamação se inflamatórias locais. A inflamação se

propaga às papilas anais, produzindo propaga às papilas anais, produzindo

hipertrofia e fibrose, podendo formar hipertrofia e fibrose, podendo formar

nódulos.nódulos.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Assintomática, sensação de Assintomática, sensação de

desconforto ou sensação de corpo desconforto ou sensação de corpo

estranho, às vezes, prolapsam. Ao estranho, às vezes, prolapsam. Ao

toque pequeno nódulo macio e toque pequeno nódulo macio e

móvel.móvel.

TRATAMENTOTRATAMENTO

• NenhumNenhum

• Papilectomia/ Hemorroidectomia.Papilectomia/ Hemorroidectomia.

Prolapso RetalProlapso Retal

PROLAPSO RETALPROLAPSO RETAL

• INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:– É a exteriorização do reto através do É a exteriorização do reto através do

canal anal.canal anal.

– Parcial/ Total- Procidência do retoParcial/ Total- Procidência do reto

– Crianças e idosos. Raro em adulto Crianças e idosos. Raro em adulto

jovem.jovem.

PROLAPSO RETALPROLAPSO RETAL

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA• Prolapso em crianças Prolapso em crianças causado pela posição causado pela posição

vertical do reto(falta da curvatura do sacro) e outros vertical do reto(falta da curvatura do sacro) e outros defeitos das estruturas de sustentação.defeitos das estruturas de sustentação.

• Prolapso Total:Prolapso Total:1—Fraqueza do assoalho pélvico, com diástase dos 1—Fraqueza do assoalho pélvico, com diástase dos

elevadores do ânus;elevadores do ânus;

2—Perda da posição horizontal do reto, devido a flacidez 2—Perda da posição horizontal do reto, devido a flacidez e alongamento de seus elementos de sustentação;e alongamento de seus elementos de sustentação;

3—Fundo de saco peritoneal anormalmente profundo;3—Fundo de saco peritoneal anormalmente profundo;

4—Cólon sigmóide redundante propiciando invaginação;4—Cólon sigmóide redundante propiciando invaginação;

5—Hipotonia acentuada do esfíncter anal.5—Hipotonia acentuada do esfíncter anal.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

– Exteriorização de tecido de cor vermelha-Exteriorização de tecido de cor vermelha-escura. escura.

– Pregas circulares concêntricas ou radiada.Pregas circulares concêntricas ou radiada.– Redução espontânea/ manual/ Redução espontânea/ manual/

permanente.permanente.– Muco, irritação, prurido, sangramento.Muco, irritação, prurido, sangramento.– Incontinência fecal é comum.Incontinência fecal é comum.– Retosigmoidoscopia é indispensável.Retosigmoidoscopia é indispensável.

TRATAMENTOTRATAMENTO– Prolapso retal em criançasProlapso retal em crianças::

•Até os 2 anos é conservador;Até os 2 anos é conservador;

•Esclerose da parede retal com fenol 5% Esclerose da parede retal com fenol 5% veículo oleoso;veículo oleoso;

•Cirurgia de Thiersch.Cirurgia de Thiersch.

– Prolapso parcial:Prolapso parcial: •remover causa primária/ Hemorroidectomia.remover causa primária/ Hemorroidectomia.

– Prolapso Total:Prolapso Total:•Precoce para evitar incontinência;Precoce para evitar incontinência;

•Thiersch/ Delorme/ Thiersch/ Delorme/ Ripstein/Sacropromontofixação.Ripstein/Sacropromontofixação.

Incontinência AnalIncontinência Anal

INCONTINÊNCIA ANALINCONTINÊNCIA ANAL

• INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO– É a impossibilidade de controlar É a impossibilidade de controlar

voluntariamente a eliminação de gases voluntariamente a eliminação de gases e fezes.e fezes.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

– Defeito nos mecanismos que mantém a Defeito nos mecanismos que mantém a continência continência

– Integridade da parede retal; Integridade da parede retal; elasticidade/ complacênciaelasticidade/ complacência

– Inervação do canal anal sensitiva e Inervação do canal anal sensitiva e motora; percepção da presença e motora; percepção da presença e consistênciaconsistência

– Aparelho esfincteriano que mantém o Aparelho esfincteriano que mantém o tonus de repousotonus de repouso

– Mecanismo valvular/ angulação anoretal.Mecanismo valvular/ angulação anoretal.

TIPOS DE TIPOS DE INCONTINÊNCIAINCONTINÊNCIA

1- Alteração da capacitância por 1- Alteração da capacitância por

tumores ou inflamação;tumores ou inflamação;

2- Alteração do sistema de transmissão 2- Alteração do sistema de transmissão

lesão local/ centrallesão local/ central

3- Alteração do sistema muscular3- Alteração do sistema muscular

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

– Exame clínico completo/início/freqüênciaExame clínico completo/início/freqüência

– Completa/incompleta/sólidas/liquidas/gasesCompleta/incompleta/sólidas/liquidas/gases

– Prolapso retal/uterino/incontinência urinaria?Prolapso retal/uterino/incontinência urinaria?

– Exame neurológico/local/tonus/endoscopiaExame neurológico/local/tonus/endoscopia

– Defecografia/manometria/eletromiografiaDefecografia/manometria/eletromiografia

TRATAMENTOTRATAMENTO

– Loperamida/fibras-15% dos casos.Loperamida/fibras-15% dos casos.

– Esfincteroplastia direta imediata-60/70%.Esfincteroplastia direta imediata-60/70%.

– Plásticas musculares com transposição?Plásticas musculares com transposição?

– Thiersch/Ripstein/Ressecção Thiersch/Ripstein/Ressecção

anterior/fixação;anterior/fixação;

– Colostomia.Colostomia.

FIMFIM