doença reumatóide

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide20152015

Alambert, PAAlambert, PA

DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA

Artrite ReumatóideArtrite ReumatóideIntroduçãoIntrodução

A artrite reumatoide é uma doença auto-imune que desencadeia um processo inflamatório crônico que acomete a membrana sinovial , superfícies e demais anexos articulares, além de tecidos extra articulares.

Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide Características GeraisCaracterísticas Gerais

1-Poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir para deformidades articulares, muitas vezes irreversíveis, com perda funcional em poucos anos.2-Sintomas constitucionais 3-Manifestações extra-articulares

Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide EpidemiologiaEpidemiologia

Acomete 1% da população adulta mundial.

Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens.

Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL

Membrana sinovial

Membrana sinovial

Normal reumatóide

Qual o fator responsável pelo Qual o fator responsável pelo processo inflamatório ?processo inflamatório ?

Fatores genéticosFatores do hospedeiroFatores ambientais

Fatores genéticosFatores genéticos

Moléculas denominadas HLA (antígeno Moléculas denominadas HLA (antígeno leucocitário humano) são os marcadores leucocitário humano) são os marcadores genéticos da artrite reumatóide. Essas genéticos da artrite reumatóide. Essas moléculas são altamente variáveis, e alguns dos moléculas são altamente variáveis, e alguns dos seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1 seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1 são mais comuns em alguns grupos de pessoas são mais comuns em alguns grupos de pessoas com artrite. Hoje já se sabe que a variedade com artrite. Hoje já se sabe que a variedade DR4 é mais comum em pessoas com doença DR4 é mais comum em pessoas com doença agressiva.agressiva.

O Complexo HLAO Complexo HLA

Imunopatogênese da Artrite Imunopatogênese da Artrite reumatóidereumatóide

PannusPannus

NormalReumatóide

Hiperplasia+Hipertrofia

Progressão da patologia na Progressão da patologia na articulaçãoarticulação

1- Sinovite+alterações proliferativas2- Pannus3- Anquilose fibrosa4- Anquilose óssea

Perda da função articularPerda da função articular

Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem Lesão dos tecidos adjacentes como Lesão dos tecidos adjacentes como

cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-condralcondral

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

Quadro clínicoQuadro clínico

A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente com envolvimento articular, porém é uma doença inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar queixas extra-articulares.

Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas FadigaFadiga Perda de peso e Perda de peso e

anorexiaanorexia MialgiasMialgias Sudorese excessivaSudorese excessiva

Febres de baixa intensidade

Rigidez matinal Linfadenopatia

Manifestações articularesManifestações articulares

Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes.

Sinovite simétricaSinovite simétrica Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora

ARTICULAÇÕES ACOMETIDASNA ARTRITE REUMATÓIDE

Envolvimento moderado inicial do Envolvimento moderado inicial do pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP

Manifestações articularesManifestações articulares

Manifestações articularesManifestações articulares

Deformidades articularesDeformidades articulares Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne Dedos em botoeiraDedos em botoeira Desvio ulnar Desvio ulnar Hálux valgoHálux valgo

Pescoço de cisnePescoço de cisne

Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne

Dedos em botoeiraDedos em botoeira

Dedos em botoeiraDedos em botoeira

Desvio ulnarDesvio ulnar

Halux-valgoHalux-valgo

Subluxação do ombroSubluxação do ombro

JoelhosJoelhos

Coluna cervicalColuna cervical

RNM- Compressão do troncocerebral com protrusão do pro-cesso odontóide no foramen magnum

Subluxação atlantoaxialSubluxação atlantoaxial

Manifestações Manifestações extra-articularesextra-articulares

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides

NÓDULOS REUMATÓIDESNÓDULOS REUMATÓIDES

Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides

Nódulo reumatóide retirado doolécrano de um paciente portadorde artrite reumatóide

Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformaçãogranulomatosa

Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides PleuritePleurite Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan) Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada

Fibrose pulmonar- 25% dos pacientesInfiltrado intersticial difuso, com um padrãoretículo-nodular e comprometimento pleural.Padrão restritivo através do teste de função pulmonar

Líquido pleural na artrite Líquido pleural na artrite reumatóidereumatóide

Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco

Comprometimento ocularComprometimento ocular

Episclerite Esclerite Escleromalácia

Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren

Vasculite Vasculite reumatóidereumatóide

Vasculite reumatóideVasculite reumatóide

Outros comprometimentosOutros comprometimentos AnemiaAnemia Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo Polineuropatia ou mononeurite múltipla- Polineuropatia ou mononeurite múltipla-

resultante da vasculiteresultante da vasculite

Síndrome de FeltySíndrome de Felty

Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares. Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites

Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR 1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal 2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic. 3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos 4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica 5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide 6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide 7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas

OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)

Diagnóstico Laboratorial da AR

FATOR REUMATÓIDE1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG)2. Acima de 20 (nefelometria)3. 70% dos pacientes4.+ em população normal5. Altos títulos – doença agressiva

Diagnóstico Laboratorial da AR

Anti CCPAnti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico

Alta especificidade (ss=75% e =75% e ee-90%)-90%) Ocorre bem precocemente > custo em relação ao FR Solicitar em casos de dúvida (FR neg)

Achados radiográficosAchados radiográficos Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões Edema de partes moles Edema de partes moles Presença de deformidades Presença de deformidades

1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação

EvoluçãoEvolução

1.Remissão clinica expontânea é rara 1.Remissão clinica expontânea é rara (aproximadamente 5-10%). (aproximadamente 5-10%).

2.Fatores de mal prognóstico incluem 2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovite sinovite persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achados e achados extra-extra-articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub- (incluindo nódulos reumatóide sub-cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.

MortalidadeMortalidade

A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos adversos induzidos pela terapia.

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

TratamentoTratamento

OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO

- - Prevenir dano articular - Prevenir perda da função - Diminuir a dor - Melhorar a qualidade de vida - Remissão completa (obj. final)

INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO - Educação do paciente- Educação do paciente - - Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional - - AnalgésicosAnalgésicos - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular - - Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD

AINHsAINHs SalicilatosSalicilatos AINHs tradicionaisAINHs tradicionais Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2

GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR baixas doses: 5 a 15 mg altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite

reumatóide pulsos 1000 mg / dia durante 3 dias infiltração intra articularlar

DMCDDMCD MTX Leflunomida Sulfassalazina Cloroquina Ciclosporina Azatioprina Sal de ouro injetável

Adalimumabe Etanercepte Infliximabe Golimumabe

Rituximabe Abatacepte Tocilizumabe

Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX )

- 7,5 – 25 mg / semana - oral – sc - IM - eficácia - segurança - baixo custo

CLOROQUINACLOROQUINA

1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia 2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia

SULFASALAZINASULFASALAZINA

- - 1 g 2 a 3 vezes / dia

LeflunomidaLeflunomida dose: 100 mg/dia por 3 dias 20 mg/dia

AZATIOPRINAAZATIOPRINA

dose: 2,0 mg/kg/dia efeitos colaterais: GI fígado pulmões medula óssea

CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA)

- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia

COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR

MTX + HCQ MTX + SSZ SSZ + HCQ MTX + HCQ + SSZ MTX + LEFL MTX + Ciclosporina

AGENTES AGENTES BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS

Tratamento da Artrite Tratamento da Artrite ReumatóideReumatóide

AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS

BLOQUEADORES DE TNF DEPLETORES DE CÉLULAS B MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO

BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF

ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 ‐humanizado)(2003 ‐humanizado) Anticorpo Anticorpo monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SCmonoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SC

ETANERCEPTEETANERCEPTE ( (1998 ‐proteína de fusão) 1998 ‐proteína de fusão) Receptor Receptor solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC

IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998‐quimérico)(1998‐quimérico) Anticorpo monoclonal Anticorpo monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IVa cada 8 semanas) - IV

Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF - - Doenças malígnas - Infecções - Desmielinização - Auto-anticorpos - ICC - Reações locais

RITUXIMABERITUXIMABE

Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de linfócitos B)

Indicação: Falha com anti – TNF a Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100

mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de paracetamol e antihistamínico

Novas infusões quando necessário.

RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos Reações infusionais Infecções Tbc – s/ evidências (triagem é

recomendada) Hepatite B e C – realizar sorologia antes

ABATACEPTEABATACEPTE

Modulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)

Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4 A)500 mg < 60 kg B)750 mg 60 a 100 kg C)1000 mg > 100 kg

ABATACEPTEABATACEPTE

Reações infusionais Infecções Câncer sólido – ca de pulmão Linfoma

Tratamento Tratamento fisioterápico e fisioterápico e

reabilitaçãoreabilitaçãoARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA

A fisioterapia tem como finalidade corrigir a perda/limitação do movimento articular, atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamento

Órteses Terapia ocupacional

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

ARTRODESEARTRODESE

Sinovectomia artroscópicaSinovectomia artroscópica

Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão

ARTROPLASTIAARTROPLASTIA