AR - generalidadesAR - generalidades

• Doença inflamatória crônica sistêmica, Doença inflamatória crônica sistêmica, com predomínio das manifestações com predomínio das manifestações articularesarticulares

• Acomete 2-4 mulheres: 1 homemAcomete 2-4 mulheres: 1 homem

• Idade de início: 20 -50 anosIdade de início: 20 -50 anos

• Início antes dos 16 anos: ARJInício antes dos 16 anos: ARJ

• Prevalência de 1 % (adultos)Prevalência de 1 % (adultos)

• Predisposição genética (HLA DR4)Predisposição genética (HLA DR4)

AR - fisiopatologiaAR - fisiopatologia• Alterações microvasculares, aumento de Alterações microvasculares, aumento de

sinoviócitos e acúmulo de macrófagos e sinoviócitos e acúmulo de macrófagos e linfócitos T resultam numa sinovite linfócitos T resultam numa sinovite inflamatória denominada inflamatória denominada pannus; pannus; a a liberação de mediadores inflamatórios liberação de mediadores inflamatórios (principalmente IL1 e Fator de necrose (principalmente IL1 e Fator de necrose tumoral alfa) destroem a cartilagem tumoral alfa) destroem a cartilagem articular, provocam erosões ósseas, articular, provocam erosões ósseas, inflamação com retrações, relaxamento e inflamação com retrações, relaxamento e roturas tendíneas que resultam em roturas tendíneas que resultam em subluxações e anquilose articularsubluxações e anquilose articular. .

AR - fisiopatologiaAR - fisiopatologia

• Estímulo desencadeante:Estímulo desencadeante:

• Virus?Virus?– Ebstein Barr, Parvovírus, RetrovírusEbstein Barr, Parvovírus, Retrovírus

• Bactérias?Bactérias?– Mycoplasma, Micobactérias, YersíniaMycoplasma, Micobactérias, Yersínia

AR - quadro clínicoAR - quadro clínico

• Início geralmente insidioso, de difícil Início geralmente insidioso, de difícil diagnóstico;diagnóstico;

• Maioria cursa de forma intermitente, Maioria cursa de forma intermitente, com períodos de agudização e com períodos de agudização e remissão, progressiva com o tempo;remissão, progressiva com o tempo;

• 15 % tem apenas um surto;15 % tem apenas um surto;

• Formas graves evoluindo sem Formas graves evoluindo sem períodos de remissão é possível. períodos de remissão é possível.

AR - manifestações AR - manifestações articularesarticulares• Dor + rigidez matinal costuma preceder o Dor + rigidez matinal costuma preceder o

quadro artrítico por semanas;quadro artrítico por semanas;

• Acometimento Acometimento simétrico e poliarticularsimétrico e poliarticular é quase constante;é quase constante;

• Articulações mais acometidas: MCF, IFP Articulações mais acometidas: MCF, IFP das mãos, MTF, punhos, tornozelo, joelhos das mãos, MTF, punhos, tornozelo, joelhos e cotovelos;e cotovelos;

• Acometimento de IFD é incomumAcometimento de IFD é incomum

• Coluna vertebral: apenas a Coluna vertebral: apenas a cervicalcervical

AR- manifestações AR- manifestações articularesarticulares

• Acometimento das mãos: com a Acometimento das mãos: com a evolução surgem deformidades com evolução surgem deformidades com desvio ulnar dos dedos, dedos em desvio ulnar dos dedos, dedos em pescoço de cisne, dedos em pescoço de cisne, dedos em botoeira;botoeira;

• Punhos: síndrome do túnel do carpo;Punhos: síndrome do túnel do carpo;

AR- manifestações AR- manifestações articularesarticulares

• Apresentação monoarticular: Apresentação monoarticular: INCOMUM. Descartar gota, INCOMUM. Descartar gota, pseudogota, artrite infecciosa, pseudogota, artrite infecciosa, traumas...traumas...

• Cistos sinoviais e bursites: comuns Cistos sinoviais e bursites: comuns ( cisto de Backer ou poplíteo e outros ( cisto de Backer ou poplíteo e outros ))

Squeeze testSqueeze test

AR - comprometimento das AR - comprometimento das MCF, IFP, punhosMCF, IFP, punhos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

AR

Outras

• O O comprometimento comprometimento dessas dessas articulações, articulações, especialmente se especialmente se simétricos, é muito simétricos, é muito sugestivo de AR e sugestivo de AR e não de outra não de outra artrite.artrite.

Artrite reumatóide : Artrite reumatóide : Comprometimento das IFDComprometimento das IFD

• O O comprometimento comprometimento das IFD é muito das IFD é muito mais compatível mais compatível com outra doença com outra doença que com a ARque com a AR

0

10

20

30

40

50

AR

Outras

AR – deformidades AR – deformidades incomunsincomuns

AR - manifestações extra AR - manifestações extra articularesarticulares

• Gerais: astenia e febre pouco elevadaGerais: astenia e febre pouco elevada

• Cutâneas: a) nódulo reumatóide Cutâneas: a) nódulo reumatóide (cerca de 20 % dos pacientes); b) (cerca de 20 % dos pacientes); b) manifestações de vasculite manifestações de vasculite (úlceras...);(úlceras...);

• Hematológicas: anemia normocítica Hematológicas: anemia normocítica (anemia de doença crônica)(anemia de doença crônica)

AR - manifestações extra AR - manifestações extra articularesarticulares

• Oculares: esclerite e episclerite, S. Oculares: esclerite e episclerite, S. SjögrenSjögren

• Respiratórias: fibrose pulmonar, Respiratórias: fibrose pulmonar, pleurite com ou sem derrame pleurite com ou sem derrame pleural; nódulospleural; nódulos

• Outras: miosite, mononeurite Outras: miosite, mononeurite múltipla, miocardite.múltipla, miocardite.

AR - AR - manifestações manifestações extraarticularesextraarticulares

Nódulos subcutâneosNódulos subcutâneos

NódulosNódulos

AR – ruptura dos tendões extensores do 4º e 5º dedos

Síndrome de Síndrome de Caplan: Caplan: nódulos nódulos pulmonares em pulmonares em trabalhadores trabalhadores de minas de de minas de carvãocarvão

AR - manifestações AR - manifestações laboratoriaislaboratoriais• Anemia normocíticaAnemia normocítica

• Anemia + leucopenia + esplenomegalia e Anemia + leucopenia + esplenomegalia e linfadenomegalias = Síndrome de Felty;linfadenomegalias = Síndrome de Felty;

• VSG muito elevada; redução da VSG a VSG muito elevada; redução da VSG a menos de 30 mm é sugestivo de remissão;menos de 30 mm é sugestivo de remissão;

• Proteína C reativa, mucoproteínas...: Proteína C reativa, mucoproteínas...: elevadas;elevadas;

• ANA (FAN) presente em 15 % dos casosANA (FAN) presente em 15 % dos casos

• Líquido sinovial inflamatórioLíquido sinovial inflamatório

AR - manifestações AR - manifestações laboratoriaislaboratoriais

• Fator reumatóideFator reumatóide: presente em 80 % : presente em 80 % dos casos; dos casos;

• Altos títulos de Fator Reumatóide estão Altos títulos de Fator Reumatóide estão relacionados a doença mais severa.relacionados a doença mais severa.

• Anticorpos anti CCPAnticorpos anti CCP (anti peptídeos (anti peptídeos citrulinados cíclicos): alta especificidade citrulinados cíclicos): alta especificidade (>95%) e sensibilidade (80%) para AR.(>95%) e sensibilidade (80%) para AR.

AR - manifestações AR - manifestações radiológicasradiológicas

• Iniciais:Iniciais: edema de tecidos moles; edema de tecidos moles;

• Redução do espaço articular, Redução do espaço articular, desmineralização óssea justa-desmineralização óssea justa-articular, erosões ósseas;articular, erosões ósseas;

• Quadros avançados: destruição Quadros avançados: destruição articular, anquilose fibrosa, anquilose articular, anquilose fibrosa, anquilose óssea.óssea.

Artrite Artrite ReumatóideReumatóideRX de mãosRX de mãos

- osteopenia- osteopenia- redução dos - redução dos espaços artiespaços arti cularesculares

AR - Critérios DiagnósticosAR - Critérios DiagnósticosPresença de pelo menos 4 dos 7 Presença de pelo menos 4 dos 7 critérios :critérios :

1- Rigidez matinal maior que 1 h (*)1- Rigidez matinal maior que 1 h (*)2- Sinovite de três ou mais grupos 2- Sinovite de três ou mais grupos

articulares (*) (**)articulares (*) (**)3- Sinovite de punhos, MCF, ou IFP (*)3- Sinovite de punhos, MCF, ou IFP (*)4- Edema articular (artrite) simétrico (*)4- Edema articular (artrite) simétrico (*)

* * Manifestações presentes por pelo menos 6 Manifestações presentes por pelo menos 6 semanas semanas

**: **: São 14 grupos consideradosSão 14 grupos considerados ( (MCF, IFP MCF, IFP dasdas mãos, MTF, punhos, cotovelos, joelhos, mãos, MTF, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos ( direitas e esquerdas ) tornozelos ( direitas e esquerdas )

AR - Critérios DiagnósticosAR - Critérios Diagnósticos

5- Nódulos subcutâneos5- Nódulos subcutâneos

6- Alterações radiológicas: erosões ou 6- Alterações radiológicas: erosões ou descalcificação ósseas inequívocas descalcificação ósseas inequívocas nos punhos e/ou mãosnos punhos e/ou mãos

7- FR no soro positivo por método que 7- FR no soro positivo por método que mostre menos de 5 % de falso mostre menos de 5 % de falso positivo em normais positivo em normais

AR - PrognósticoAR - Prognóstico• Pacientes com FR negativo tem melhor Pacientes com FR negativo tem melhor

prognóstico;prognóstico;

• 15% dos pacientes apresentam apenas 15% dos pacientes apresentam apenas um surto que remite sem deixar seqüelas; um surto que remite sem deixar seqüelas;

• Se o quadro não apresentar remissão nos Se o quadro não apresentar remissão nos primeiros dois anos, dificilmente o fará primeiros dois anos, dificilmente o fará depois; depois;

• A maior parte das lesões articulares A maior parte das lesões articulares ocorre nos primeiros seis anos de doença;ocorre nos primeiros seis anos de doença;

AR - PrognósticoAR - Prognóstico• Após 12 anos de doença, poucos não Após 12 anos de doença, poucos não

terão limitação ou deformidades;terão limitação ou deformidades;

• Existe redução da expectativa de vida Existe redução da expectativa de vida em torno de 5 anos; em torno de 5 anos;

• As causas mais comuns de mortalidade As causas mais comuns de mortalidade relacionadas à AR são as relacionadas à AR são as hemorragias digestivas e hemorragias digestivas e infecçõesinfecções..

AR - PrognósticoAR - Prognóstico

AR - TratamentoAR - Tratamento

• AINES e analgésicosAINES e analgésicos

• CORTICOSTERÓIDES CORTICOSTERÓIDES

• ANTIREUMÁTICOS DE AÇÃO LENTA: ANTIREUMÁTICOS DE AÇÃO LENTA:

antimaláricos (fosfato de cloroquina e antimaláricos (fosfato de cloroquina e

hidroxicloroquina) , sulfassalazina, sais hidroxicloroquina) , sulfassalazina, sais

de ouro...de ouro...

• IMUNOSSUPRESSORES: metrotexate, IMUNOSSUPRESSORES: metrotexate,

azatioprina, leflunamida...azatioprina, leflunamida...

AR - TratamentoAR - Tratamento

• Agentes biológicos inibidores do fator Agentes biológicos inibidores do fator

de necrose tumoral alfa: etarnecept, de necrose tumoral alfa: etarnecept,

infliximab, adalimumab...infliximab, adalimumab...

• Tratamento com associações de Tratamento com associações de

drogas tem sido proposto desde o drogas tem sido proposto desde o

início nas formas severas;início nas formas severas;

• Outras medidas: fisioterapia, cirurgias Outras medidas: fisioterapia, cirurgias

(sinovectomia, artrodeses...)(sinovectomia, artrodeses...)

EQUIVALÊNCIA DOS EQUIVALÊNCIA DOS

GLICOCORTICÓIDESGLICOCORTICÓIDES

• Hidrocortisona:Hidrocortisona: 20 mg 20 mg

• Prednisona:Prednisona: 5 mg 5 mg

• Prednisolona:Prednisolona: 5 mg 5 mg

• Dexametasona:Dexametasona: 0,75 mg0,75 mg

• Betametasona:Betametasona: 0,5 mg 0,5 mg

• Deflazocort:Deflazocort: 6 mg 6 mg

““Formas especiais”Formas especiais”

• Síndrome de FeltySíndrome de Felty

• Artrite reumatóide juvenilArtrite reumatóide juvenil

• Síndrome de Still (na AR juvenil, mais Síndrome de Still (na AR juvenil, mais raramente no adulto)raramente no adulto)

Síndrome de FeltySíndrome de Felty

• Artrite reumatóide + Artrite reumatóide + linfadenomegalias, esplenomegalia e linfadenomegalias, esplenomegalia e leucopenia (< 2000 leucócitos); leucopenia (< 2000 leucócitos);

• Quase sempre acompanha-se de Quase sempre acompanha-se de nódulos reumatóides e o FR está nódulos reumatóides e o FR está presente em altos títulos;presente em altos títulos;

• Ocorre susceptibilidade aumentada à Ocorre susceptibilidade aumentada à infecçõesinfecções

AR - juvenilAR - juvenil• Início antes dos 16 anos;Início antes dos 16 anos;

• 15 % - 15 % - Doença de StillDoença de Still - início abrupto, febre - início abrupto, febre alta, rash eritematoso, linfadenomegalias, alta, rash eritematoso, linfadenomegalias, hepatoesplenomegalia, leucocitose, pericardite;hepatoesplenomegalia, leucocitose, pericardite;

• Oligoarticular - mais comum nas meninasOligoarticular - mais comum nas meninas

• Poliarticular semelhante à AR do adulto, mas Poliarticular semelhante à AR do adulto, mas acometendo mais grandes articulações;acometendo mais grandes articulações;

• Prognóstico melhor que AR do adulto, exceto Prognóstico melhor que AR do adulto, exceto StillStill