disfunção temporomandibular revendo conceitos
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Rodrigo Otávio Rocha de Alvarenga
Disfunção Temporomandibular:
Revendo conceitos para capacitar o
ortodontista ao tratamento do paciente
disfuncionado.
CIODONTO
Belo Horizonte – MG
2009
Alvarenga, Rodrigo Otávio Rocha,
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos para capacitar o ortodontista ao tratamento do paciente disfuncionado./ Rodrigo Otavio Rocha de Alvarenga. – 2009.
78 f. : il. color.
Orientador: Patrícia Valério.
Monografia (Especialização em Ortodontia) Clínica Integrada de Odontologia.
1.Ortodontia. 2. DTM. 3. Tratamento. I Patrícia Valério. II Clinica Integrada de Odontologia III. Titulo Black D2
Rodrigo Otávio Rocha de Alvarenga
Disfunção Temporomandibular:
Revendo conceitos para capacitar o
ortodontista ao tratamento do paciente
disfuncionado.
Monografia apresentada à
Clínica Integrada de Odontologia como
pré-requisito para obtenção do título de
especialista.
Orientador: Profa. Dra. Patrícia Valério.
Belo Horizonte – MG
2009
Monografia apresentada à Clínica Integrada de Odontologia para a
obtenção do título de especialista em ortodontia.
Data da Aprovação: Belo Horizonte:_____/____/ ______
___________________________________________________________
Profa. Patrícia Valério – Orientadora - Doutora em fisiologia – Instituto
Modal
___________________________________________________________
Prof. Anderson Mamede - Mestre em ortodontia - CIODONTO
___________________________________________________________
Prof. Saulo Gribel - Mestre em ortodontia - CIODONTO
AGRADECIMENTOS
À Profª. Patrícia Valério,
Pela felicidade de ensinar e aprender
e pelo muito que me ensinou e aprendi.
Ao Prof. Saulo Gribel ,
Pela vivencia e aprendizado.
Pela amizade conquistada e admiração.
Ao Prof. Anderson Mamede,
Exemplo de perseverança, perspicácia e vontade de aprender e ensinar.
Pela amizade conquistada.
Aos Amigos e colegas do curso
pelos conhecimentos, experiências e companheirismos compartilhados.
À minha esposa Cornélia e meus filhos Bruno e João
Pelos dias longe de vocês e pelo grande carinho e apoio.
Amo Vocês.
Ao meu pai , minha mãe e irmãos
Pelo apoio e incentivo de continuar a lutar e crescer.
RESUMO
A Disfunção temporo mandibular, quadro sintomatológico sistêmico,
multifatorial e etiológico, está presente em grande parte da população e se torna
mais comum nos consultórios dos ortodontista. Devido ao pouco entendimento pelos
ortodontistas sobre quadro de DTM, suas causar, sintomas, origens e tratamento,
vemos necessidade de buscar na literatura existente dados para capacitar melhor os
profissionais. Vimos que fatores oclusais, emocionais, funcionais e genéticos podem
induzir a um quadro de DTM e o tratamento ortodôntico em si pode influenciar
negativa ou positivamente os fatores desencadeantes da disfunção mas não pode
se falar que o tratamento provoque ou curar o quadro de DTM. O uso de Placas
interoclusais se mostra o método de tratamento mais prático e eficaz para os
ortodontistas tratarem seus pacientes disfuncionados.
Palavras-chave: DTM, ortodontia.
ABSTRACT
The temporo mandibular dysfunction, symptoms Systemic, and multifacto-
rial etiology, is present in much of the population and becomes more common in of-
fices of orthodontist. Due to little Understanding the framework for Orthodontists on
TMD, their cause, symptoms, treatment and origins, we see need to search the litera-
ture for data better train the professionals. We saw that factors occlusal, emotional,
functional and genetic factors may lead to a framework for TMD and orthodontic
treatment in you can positively or negatively influence the factors triggers the disor-
der but can not talk that the treatment or cure the cause of the TMD. The use of
Plates are inter occlusal shows the method of treatment more practical and effective
for treating their orthodontists
dysfunctional patients
Key-words: TMA, orthodontic.
Índice de abreviaturas
DTM = Disfunção temporomandibular.
RC = Relação Centrica.
ATM = Articulação Temporomandibular.
DTM/DOF = Disfunção Temporomandibular, dor orofacial.
N = newtons.
μm = Micrometro.
COMT = enzima catecol-O-metiltransferase.
DVO = dimensão vertical de oclusão.
Lista de Figuras
Ilustração 1 - Estruturas da ATM –...........................................................17
Ilustração 2 Estruturas da ATM, Atlas digital Netter lamina 11B..............17
Ilustração 3 - corte da ATM.......................................................................18
Ilustração 4 Dimensões media do côndilo mandibular .............................18
Ilustração 5- zona bi laminar ....................................................................20
Ilustração 6 - Ligamentos da ATM ...........................................................21
Ilustração 7 Estruturas da mandíbula.......................................................22
Ilustração 8 - Mandíbula vista posterior, ..................................................23
Ilustração 9 - Músculos da Mastigação -..................................................24
Ilustração 10 - músculo masseter.............................................................25
Ilustração 11 - detalhe do músculo temporal............................................26
Ilustração 12 - detalhe mo músculo pterigóideo medial............................27
Ilustração 13 - músculos do assoalho bucal.............................................30
Ilustração 14 Nervos mandibulares,.........................................................31
Ilustração 15 - Músculos da Mastigação...................................................48
Ilustração 16 - 6.2A e 6.2B: Placa oclusal miorrelaxante superior com
cobertura total............................................................................................................51
Ilustração 17 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial
anterior,também denominada front-plateau...............................................................51
Ilustração 18 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial
posterior.....................................................................................................................52
Ilustração 19 - Placa oclusal superior de reposicionamento anterior........52
Ilustração 20 - Aparelho de Michigan -.....................................................54
Ilustração 21 - guia canino na placa de Michigan.....................................54
Ilustração 22 - Aparelho Soft - Vista oclusal.............................................55
Ilustração 23 - gráfico eficiência de vários tipos de placas interoclusais. .56
Sumário
Introdução..................................................................................................................12
Objetivo.................................................................................................13
Justificativa............................................................................................13
Proposição............................................................................................14
Revisão Blibliográfica............................................................................15
Definição............................................................................................15
Estruturas anatômicas.......................................................................16
Os músculos envolvidos na abertura mandibular..............................27
Movimentos da ATM e Mandíbula.....................................................31
Etiologia.............................................................................................34
Características da DTM.....................................................................41
Incidência...........................................................................................45
Diagnóstico........................................................................................46
Tratamento........................................................................................48
Ortodontia..............................................................................................56
Discussão..............................................................................................63
Conclusão.............................................................................................70
Referencia Bibliográfica........................................................................71
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Introdução
A Disfunção Temporomandibular (DTM) é um quadro de alterações
clínicas, onde se observa um grande número de sintomas e problemas locais e
sistêmicos que afetam a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular
e suas estruturas correlatas (SINAMOTO, et al, 2003).
Na atualidade, nos consultórios e na sociedade, 30% da população tem
sinais e sintomas de DTM (SINAMOTO, et al, 2003).
Sua incidência está entre adultos na faixa etária de 20 a 45 anos
(BIASOTTO-GONZALEZ, 2005) e grande parte dos portadores desconhecem estar
com DTM.
Vários fatores iniciam e desencadeiam a DTM, tais como os processos
traumáticos, alterações anatômicas, fatores patofisiológicos e psicológicos
(DWORKIN, 1992), (MCNEILL, 1993), (OKESON, 1996), (LOBBEZOO, 1997).
Nos pacientes em tratamento ortodôntico de 30% a 40% compensaram os
distúrbios funcionais e não possuem antecedentes de disfunção. Contudo a
movimentação de dentes ou reposicionamento da mandíbula é sempre
acompanhada de um stress que aumenta as sobrecargas nocivas no sistema e
podem levar a um quadro de DTM (BUMANN, LOTZMANN, 2002).
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
OBJETIVO
Revisar a literatura para verificar os conceitos vigentes sobre etiologia e
tratamento da DTM e sua inter-relação com a Ortodontia.
Justificativa
A maioria dos dentistas que se dedicam a ortodontia relatam ter obtido
conhecimentos em nível básico ou mesmo nenhum conhecimento em DTM/DOF
durante seu curso de pós-graduação em ortodontia. Estes também não se sentem
seguros com relação ao diagnóstico, decisão terapêutica e avaliação dos resultados
do tratamento das DTM/DOF. Acreditam que o tratamento ortodôntico não leva a
uma maior incidência da DTM/DOF, porém crêem que o mesmo pode ser uma forma
de prevenção e tratamento destas disfunções. Mais de 50% dos ortodontistas
sentem necessidade de um especialista em DTM/DOF em sua região para
encaminhamento do paciente e a promoção de educação continuada para estes
casos (FILHO, 2005).
Por isso vemos a importância de estarmos bem informados e cientes dos
transtornos causados pela DTM, seus sinais , sintomas e formas de tratamento,
visando assim o melhor atendimento aos nossos clientes ortodônticos que são
potenciais desenvolvedores desse quadro clínico.
É preciso, também, melhor avaliar as necessidades de nossos clientes e
seu quadro clínico. Para isso temos que possuir melhores informações e dados para
embasar nossas decisões de quando e como tratar os clientes portadores de DTM
em tratamento ortodôntico.
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
PROPOSIÇÃO
Este trabalho se propôs a estudar a Disfunção Temporomandibular, na
clínica ortodôntica sob os seguintes aspectos:
- A má oclusão pode causar DTM?
- O tratamento ortodôntico trata a DTM?
- O tratamento ortodôntico previne a DTM?
- Qual tratamento é mais prático e eficaz aos portadores de DTM durante
o tratamento ortodôntico?
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Definição
A Classificação Internacional de Cefaléias denomina as Disfunções
Temporomandibulares (DTM) como “Disfunções Oromandibulares”, e as considera
como condições dolorosas que se assemelham as cefaléias primárias (tipo tensão) e
cita causas odontológicas como possíveis elementos etiológicos das cefaléias
secundárias. (SIQUEIRA, 2001).
Segundo a ACADEMIA AMERICANA DE DOR OROFACIAL - AAOP
desordens temporomandibulares (DTM) é um termo coletivo que abrange vários
problemas clínicos que envolvem a musculatura da mastigação; a articulação
temporomandibular (ATM) e estruturas associadas ou ambas.
Mas, atualmente a DTM é definida como, um quadro clínico onde
observamos sintomas, desarmonia e problemas que afetam a musculatura
estomatognática, as relações funcionais dos dentes, sua estrutura de suporte, os
suprimentos vasculares e nervosos destes tecidos, a articulação temporomandibular
e suas estruturas correlatas e ainda associação de ambas (McNEILL, 1993).
Adiciona-se também ao quadro de DTM os fatores psicológicos (YAP et
al. 2002).
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Estruturas anatômicas
Articulação temporomandibular (ATM) (ILUSTRAÇÃO 1 e 2)
A ATM é classificada como Junta sinovial triaxial complexa.
Sinovial – tem em seu interior uma membrana sinovial e líquido sinovial.
Triaxial – movimenta em três planos.
Complexa – porque tem um terceiro componente, o disco, que divide a
ATM em duas partes funcionalmente diferentes.
Com esse tipo de articulação a mandíbula pode ter movimentos de
abertura e fechamento, rotação e translação. É a articulação mais complexa do
corpo humano.
Estruturas da ATM
As estruturas de ATM se dividem em duas partes: Duras e Moles.
Partes duras
1. Eminência articular (porção posterior e porção anterior).
2. Côndilo mandibular
Partes moles
1. Disco articular.
2. Músculo Pterigóideo lateral.
3. Tecidos retro discais.
4. Cavidade articular superior e inferior. (OKESON,1992).
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Ilustração 1 - Estruturas da ATM – Slides Curso DTM ABO-MG (Profª. Patrícia Valério).
Ilustração 2 Estruturas da ATM, Atlas digital Netter lamina 11B.
Cavidades Articulares
As superfícies internas das cavidades articulares são revestidas por
células endoteliais especializadas formando uma membrana sinovial. Essas
cavidades são preenchidas com um líquido polissacarídeo não sulfatado, líquido
sinovial, que visa diminuir o atrito entre os côndilos. (ilustração 3)
17
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Ilustração 3 - corte da ATM. Página 70 do livro TMJ Disorders and Orofacial Pain de Axel Bumann
and Ulrich Lotzmann (2002).
Côndilo Mandibular
O côndilo é a parte mais superior do ramo ascendente da mandíbula e
tem uma dimensão látero-mediana total de 15 a 20 milímetros e antero-posterior de
aproximadamente 8 a 10 milímetros (OKESON, 1992). Ele possui dois pólos, um
lateral e um medial. O medial geralmente é mais proeminente. Ambos têm uma
forma elíptica e são recobertos por uma capa fibrocartilaginosa. (Ilustração 4)
Ilustração 4 Dimensões media do côndilo mandibular - pág. 18 do livro TMJ Disorders and
Orofacial Pain de Axel Bumann and Ulrich Lotzmann (2002).
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Disco interarticular e cápsula articular
O disco interarticular é constituído por tecido conjuntivo denso e fibroso,
exibindo propriedades visco elásticas quando em compressão de cargas.
O disco interarticular funciona como "fossa móvel" acomodando o côndilo.
Devido a sua estrutura única de tecido, ele pode atenuar e amortecer picos de força.
No seu estrato inferior, convexo, e a parte posterior, ajudam a estabilizar o disco
sobre côndilo mandibular (BUMANN AND LOTZMANN, 2002).
A superfície interior da cápsula é coberta por membrana sinovial. As
células sinoviais formam o líquido sinovial, que serve para trazer nutrientes para a
cartilagem avascular da superfície da articulação e reduzir a fricção. (BUMANN AND
LOTZMANN, 2002).
As principais funções da cápsula são: propriocepção e nutrição das
superfícies fibrocartilaginosas. Aumento da carga funcional pode resultar tanto no
alongamento ou contração da cápsula. Na propriocepção, há quatro tipos de
receptores divididos em:
1. Tipo I: de baixo limiar de dor, adapta lentamente, fornece informações
posturais, e atua em inibição reflexiva dos músculos antagonistas.
2. Tipo II: de baixo limiar de dor e rápida adaptação, informa sobre força
muscular e movimento.
3. Tipo III: de elevado limiar de dor, lenta adaptação, determina o
relaxamento muscular.
4. Tipo IV: são receptores para a percepção da dor (BUMANN AND
LOTZMANN, 2002).
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
A carga crônica excedendo o limite fisiológico ativa os receptores tipo IV
por inflamação ou ruptura (BUMANN AND LOTZMANN, 2002).
A zona bi laminar
Na região posterior do disco, zona bi laminar, entre suas duas lâminas
fica o genu vasculosum com inúmeros vasos, nervos e células adiposas.
(ILUSTRAÇÃO5)
Ilustração 5- zona bi laminar - Na boca aberta a genu vasculosum (1) enche com sangue. O
estrato superior (2) e estrato inferior (3) podem ser facilmente identificados pg. 24 do livro TMJ Disorders and
Orofacial Pain de Axel Bumann and Ulrich Lotzmann.
Além de prover nutrientes e propriocepção, o estrato inferior é importante
estabilizador do disco no plano sagital. Aumento da carga funcional pode levar à sua
fibrose, de não ocorrer em 10% a 36% das articulações. (BUMANN AND
LOTZMANN, 2002).
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Ilustração 6 - Ligamentos da ATM - Atlas anatomio do Nette lamina11a
Os ligamentos do sistema mastigatório (ilustração 6)
Como em articulações móveis livres, os ligamentos apresentam três
funções principais quanto ao movimento:
Estabilizar.
Orientar.
Limitar.
Limitar movimento é a fisiologia mais importante.
Os ligamentos mastigatórios são divididos em funcionais e acessórios.
São ligamentos funcionais:
1. Colateral
2. Capsular
3. Temporomandibular
21
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Ligamentos acessórios se dividem em:
1. Esfenomandibular
2. Estilomandibular
(MOFFET et al. 1964).
A mandíbula
Mandíbula é osso único, em forma de arco, base, apóio aos dentes
inferiores. A mandíbula é sustentada por músculos, ligamentos e outros tecidos
moles, auxiliares da movimentação mandibular, em vários planos espaciais.
Esse osso é dividido em: corpo e dois ramos mandibulares. No corpo
estão os processos alveolares, suporte dos dentes. O corpo se presta também de
pontos de inserções dos músculos da cavidade peri-oral. Os ramos, direito e
esquerdo, cada um é formado pelo côndilo, processo coronóide e ângulo da
mandíbula. (ilustração 7 e 8)
Ilustração 7 Estruturas da mandíbula, Atlas digital NETTER lamina 10A
22
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Ilustração 8 - Mandíbula vista posterior, Atlas digital Netter lamina10B
Músculos mastigatórios
Os músculos mastigatórios ordenam direcionalmente os movimentos
articulares, nos limites impostos pelos ligamentos. As funções musculares de
movimentos dependem de estímulos do Sistema Nervoso Central.
As fibras musculares de ação rápida são longas, se orientam
longitudinalmente e têm a capacidade de encurtar-se em um grau máximo. Exemplo
de músculos compostos por estas fibras é o músculo temporal, o pterigóideo lateral
e o digástrico, responsáveis pelos movimentos rápidos e precisos da mandíbula.
(Rocabado, 1979).
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Ilustração 9 - Músculos da Mastigação - Atlas anatômico digital Netter lamina 48ª
Músculos elevadores da mandíbula
Os músculos elevadores da mandíbula são:
Masseter (Ilustração 10)
Temporal (Ilustração 11)
Pterigóideo Medial (Ilustração 12)
O Músculo Masseter possui dois feixes musculares:
Superficial (maior)
Profundo (menor).
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
a) Este músculo origina-se no arco zigomático
b) Insere-se no ângulo da mandíbula e no ramo mandibular.
c) Seus dois feixes são inervados pelo nervo trigêmio (V par
craniano).
d) Sua função é promover a protrusão mandibular e o
levantamento da mandíbula.
Ilustração 10 - músculo masseter recorte da figura do Atlas anatômico digital do netter lamina 48A
O Músculo Temporal possui três áreas anatômicas (Ilustração 11):
Anterior; de fibras de direção quase vertical.
Média; de fibras de direção obliqua.
Posterior; de fibras de direção quase horizontal.
a) O músculo temporal se origina na fossa temporal e na superfície
lateral do crânio, passando sob o arco zigomático.
b) Inserindo-se no processo coronóide e na borda anterior do ramo
ascendente da mandíbula
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
c) É inervado pelo Nervo Trigêmio, V Par Craniano.
d) Sua função é elevar a mandíbula, que se move na direção das
fibras contraídas, isto é, quando o ventre anterior se contrai, a
mandíbula é elevada verticalmente. Quando contrai a parte
média e posterior, ocorre à retração mandibular.
Ilustração 11 - detalhe do músculo temporal - Atlas eletrônico Netter lamina 48b
O Músculo Pterigóideo Medial (Ilustração 12).
O feixe do músculo pterigóideo:
a) Origina-se na fossa pterigóide do osso esfenóide;
b) Inserindo-se na superfície interna do ângulo mandibular;
c) É inervado pelo trigêmio, V Par Craniano.
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
d)
Ilustração 12 - detalhe mo músculo pterigóideo medial Atlas digital Netter lamina 49B
Os músculos masseter, temporal e pterigóideo medial são mais curtos e
grossos, apresentam maior força e resistência, sendo suas fibras direcionadas mais
transversais, possuidoras de maior número de unidades motoras de baixo limiar,
resistentes à fadiga.
Os músculos envolvidos na abertura mandibular
Os músculos envolvidos na abertura da mandíbula são (ilustração 11 e 12):
Pterigóideo Lateral; de dois feixes musculares.
Digástrico; de dois ventres musculares.
Milohióideo
Geniohióideo
Estilohióideo
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Músculo Pterigóideo Lateral apresenta dois feixes,
Feixe Superior é bem menor que o inferior.
a) Origina-se na asa do osso esfenóide;
b) Inserindo-se no disco articular e no côndilo;
c) É inervado pelo V par craniano;
d) Atua na estabilização do disco intra-articular.
Feixe Inferior é maior que o Feixe Superior.
a) Origina-se na superfície externa da placa lateral pterigóide;
b) Insere-se anteriormente ao colo da mandíbula;
c) É inervado pelo V par craniano.
Quando os pterigóideos laterais inferiores, direito e esquerdo, se contraem, os
côndilos são puxados para baixo e a mandíbula se protui. Entretanto, se a contração
é unilateral, ocorre movimento lateral da mandíbula para o lado oposto da ação
muscular.
Músculo Digástrico é formado por dois ventres, daí o seu nome:
Ventre Posterior:
a) Origina-se no mastóide;
b) Insere-se no tendão intermediário preso no osso hióide;
c) Inervado pelo V Par craniano e pelo nervo Milohióideo;
d) Vascularizado por ramos da carótida externa e pela artéria
lingual (ventre anterior);
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
e) Sua função é abaixar a mandíbula e elevar o osso hióide.
O Ventre Anterior:
a) Origina-se na superfície lingual da mandíbula;
b) Sua inserção se dá no tendão intermediário preso ao osso
hióide;
c) Inervado pelo V par Craniano e pelo nervo Milohióideo;
d) Vascularizado por ramos da carótida externa e pela artéria
lingual (ventre anterior).
O Músculo Milohióideo:
a) Origina-se na superfície medial do corpo da mandíbula;
b) Insere-se no corpo do osso hióide, formando o assoalho da
boca;
c) Inervado pelo V Par Craniano e pelo nervo Milohióideo;
d) Vascularizado pela artéria lingual.
O Músculo Geniohióideo:
a) Origina-se nas espinhas mentais inferiores do processo
geniano da mandíbula;
b) Insere-se anterior ao corpo do osso hióide;
c) Inervado pelo nervo Hipoglosso (XII Par Craniano);
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
d) Vascularizado pela artéria lingual.
O Músculo Estilohióideo:
a) Origina-se atrás no processo estilóide;
b) Insere-se no osso hióide;
c) Inervado pelo nervo Facial VII (Par Craniano);
d) Vascularizado por ramos da carótida externa.
Ilustração 13 - músculos do assoalho bucal - Atlas anatomia digital Netter lamina 47A
30
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Ilustração 14 Nervos mandibulares, Atlas anatômico digital Netter lamina 41B.
Movimentos da ATM e Mandíbula
Cada vez que se fala, mastiga ou deglute, a ATM se movimenta. A
articulação temporomandibular pode realizar movimentos de rotação (côndilos giram
em torno de seu próprio eixo) e de translação (côndilos deslizam na cavidade
articular, no sentido póstero-anterior e vice-versa) (DOUGLAS 1988).
Os deslocamentos mandibulares ocorrem sob três eixos: horizontal,
vertical e sagital.
Deslocamento vertical; a mandíbula se retrai ao realizar a abertura
e o fechamento, girando-se ao redor do eixo que passa pelos
côndilos.
31
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Deslocamento horizontal; a mandíbula realiza o movimento de
lateralidade e o centro desta rotação está no eixo que passa
através do côndilo do lado de trabalho (lado oposto ao movimento
de lateralidade).
Deslocamento sagital; a mandíbula vai para um lado. O côndilo do
lado oposto ao da direção do movimento se desloca
anteriormente. Ele vai em direção à eminência articular, movendo-
se simultaneamente para baixo. (SHILLINBURG, HOBO E
WHITSETT, 1986).
Ao abrirmos a boca ocorre rotação e translação. Serra e Ferreira (1981)
concordam que a combinação dos movimentos de rotação e translação da ATM,
permite a mandíbula realizar movimentos de abertura, fechamento, lateralidade,
protrusão e retração. No início da abertura bucal, os côndilos realizam rotação no
interior do compartimento inferior da ATM, avançando até a parte delgada do disco
intra-articular. O músculo pterigóideo lateral superior relaxa, o pterigóideo lateral
inferior contrai e os ligamentos permanecem em estado de repouso funcional. Com
abertura maior (amplitude além de 20 mm) ocorre deslizamento do complexo
côndilo-disco sobre a eminência articular do osso temporal. A zona central do disco
se interpõe entre o côndilo, a eminência articular. Os feixes superior e inferior do
pterigóideo lateral se contraem e levam essas estruturas para frente, fazendo com
que os ligamentos se alonguem dentro dos limites fisiológicos.
A rotação ocorre até 20 - 25 milímetros de abertura bucal e no
compartimento articular inferior da ATM, entre a parte superior do côndilo mandibular
e a parte inferior do disco articular (ROBOCADO, 1983).
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
A translação ocorre quando os ligamentos posteriores da articulação se
esticam. Termina a rotação entre o côndilo e o disco. Inicia o deslizamento anterior e
inferior do complexo côndilo-discal em direção à eminência articular do osso
temporal. Isso acontece por cerca de 15 milímetros. Este movimento ocorre no
compartimento articular superior da ATM (entre a parte superior do disco articular e
a superfície inferior da fossa mandibular) e é produzido pela contração do músculo
pterigóideo lateral na protrusão e pelo músculo temporal posterior na retrusão da
mandíbula. (ROBOCADO, 1983).
A abertura máxima que a boca faz é de aproximados 50 milímetros
(ROBOCADO, 1983).
A abertura fisiológica bucal varia de 40 a 45 milímetros. Nas aberturas
inferiores a 30 milímetros pode-se suspeitar de alteração músculo-articular.
(FELICIO, 1994).
Na oclusão fisiológica a força mastigatória é parcialmente interceptada
pela oclusão dos pré-molares e molares, aliviando a carga articular (Pullinger, 1991).
Experiências demonstram que, as superfícies da ATM estão sujeitas a
cargas não patológicas de 5-20 N (Christensen et al. 1986).
As fibras elásticas dentro do disco servirão, principalmente, para restaurar
a forma do disco após a remoção da carga (Christensen 1975).
Cargas contínuas não fisiológicas resultarão em inflamação da articulação
(Bumann and Lotzmann, 2002).
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
O côndilo da ATM, não pode permanecer na região posterior da
articulação. Existem estruturas localizadas aí e, quando pressionadas, podem
produzir dor. O local ideal para o côndilo se posicionar é entre a eminência articular
e a fossa mandibular do osso temporal. Em repouso, com a boca fechada, o côndilo
se mantém em contato com as zonas intermediária e posterior do disco. (CORREIA
2006).
Etiologia
Para uma patologia se instalar são necessários fatores predisponentes,
desencadeantes e perpetuantes (OKESON, 1998).
Sendo assim existem influências negativas para desencadear a DTM,
agindo por um lado, e a capacidade de adaptação progressiva, agindo por outro
lado, e estas podem atingir um estado de equilíbrio fisiológico, não desencadeando
o quadro de DTM. Mas se, no entanto, o somatório das influências nocivas no
decurso de um determinado período de tempo for superior a um limiar
individualmente variável, ou se a adaptabilidade de um sistema torna-se geralmente
diminuída, o sistema vai sair do equilíbrio. Esta condição tem sido referida como
descompensação ou regressiva adaptação e é acompanhada por sintomas clínicos
mais ou menos graves (MOFFET et al. 1964).
A adaptação regressiva do osso pode ser vista em radiografias (BATES et
al. 1993).
A adaptação regressiva nos tecidos moles se expressa como dor
(BUMANN LOTZMANN, 2002).
34
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
James Costen (1934) acreditava que a causa dos sintomas da DTM
estava relacionada com a perda dos dentes posteriores, que geraria uma sobre
mordida e conseqüentemente, uma pressão dos côndilos sobre a área retro discal,
causando compressão do nervo aurículo-temporal, bem como do meato acústico
externo, gerando dor.
Jarabak (1956) já havia concluído em que para haver uma correta função
da ATM, deveria haver uma harmonia entre a oclusão dentária e o equilíbrio
muscular.
Mas, alguns estudiosos propõem que a presença de certas alterações
oclusais geram maiores riscos de surgimento de DTM. Sendo assim, o
restabelecimento da condição oclusal torna-se uma terapia importante e necessária
para o retorno do paciente à normalidade. (OKESOM. 1998).
O relacionamento intercuspidal influencia consideravelmente a fala,
deglutição e mastigação e o surgimento da DTM articular. A DTM é mais prevalente
nos lados preferenciais de mastigação (trabalho) bem como no lado de não trabalho
(balanço) na presença de contatos deletérios nesse lado. Um grande trespasse
horizontal também pode ser considerado um fator predisponente (AL-HADI, 1993).
Num estudo realizado em 2002 com 4.724 crianças, de 5 a 17 anos de
idade foram encontradas associações significantes entre diferentes sinais e
sintomas de DTM. Foi considerado fator predisponente de DTM a mordida cruzada
posterior, mordida aberta anterior, maloclusão Classe III de Angle e trespasse
horizontal excessivo (THILANDER et al, 2002).
35
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Em um estudo para investigar a prevalência e características clínicas de
disfunção temporomandibular em uma população antes do tratamento ortodôntico e
para avaliar os possíveis fatores de risco para DTM foram analisados 9.909
pacientes e chegou-se a conclusão que o envelhecimento, gênero feminino e
maloclusão classe II de angle foram fatores de risco para a ocorrência de DTM na
população (SUN et all, 2008).
Em, estudo com cinqüenta e seis pacientes que procuram tratamento
para uma dor crônica complexa desordem temporomandibular (DTM) foram
incluídos em um estudo retrospectivo para avaliar a relação esquelética dos
pacientes com DTM, em comparação com a distribuição dos padrões esqueléticos
encontrados na média da população. Com base nos resultados da análise Wits, 34,6
por cento dos pacientes foram esquelético Classe I, 63,6 por cento foram
esquelético Classe II, e 1,8 por cento foram esquelética classe III. Estes resultados
foram comparados com os dados publicados pelo National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) Proffit no texto da Ortodontia Contemporânea. Este
estudo indica que na população em geral oitenta a oitenta e cinco por cento (80-
85%) são Classe I esquelético, quinze por cento (15%) são Classe II esquelético, e
um por cento (1%) são Classe III esquelética. Chegaram a conclusão que pacientes
com DTM tem uma maior prevalência de Classe II esquelética do que a população
em geral. Simmons HC 3rd, Oxford DE, Hill MD (2008)
36
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
E com relação à oclusão e a DTM, um importante fator no sistema
neuromuscular oclusal é a sensibilidade tátil dos dentes. A sensibilidade tátil oclusal
corresponde à habilidade das pessoas de detectar objetos entre os dentes na
oclusão intercuspidal, sendo de extrema importância na regulação das forças
oclusais e no controle dos movimentos mandibulares, principalmente na abertura
reflexa da mandíbula (ASH, 1995).
Tryde et al (1962) observaram que os limiares de sensibilidade tátil
oclusal em indivíduos dentados variava entre 0,035mm e 0,01mm de espessura.
Foi verificado por Siirila, Laine (1963) que indivíduos dentados podem
detectar tiras metálicas de até 8μm (0,008mm), com um limar de sensibilidade entre
8 e 60μm. Os receptores sensoriais associados a esse processo estão localizados
no periodonto, ATMs (mecanorreceptores) e músculos (fusos musculares).
Porem outro grupo de estudiosos relata que as alterações da oclusão
dentária seriam uma causa isolada de DTM dolorosas. Embora essa relação possa
ocorrer só em 10% dos casos, e ela ainda exerce papel relevante contribuinte para
desencadear ou perpetuar a DOR nas DTM. A combinação de anormalidades da
oclusão dentária e de fatores a ela relacionados (perdas dentárias, hábitos
parafuncionais, restaurações e próteses alteradas) exerce papel marcante na
evolução dessas condições dolorosas, pois pode aumentar o risco de disfunção e
DOR, principalmente em indivíduos biologicamente susceptíveis (SIQUEIRA, 1999).
Por isso (PULLINGER & SELIGMAN, 2000) colocaram os fatores oclusais
como co-fatores da DTM e diziam que a variação oclusal poderia ser mais uma
conseqüência do que uma causa da DTM.
37
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
(BARBOSA, 2003) relatou haver muita controvérsia em relação ao papel
da oclusão como fator etiológico das disfunções tempo mandibulares.
Em algumas situações, pacientes desdentados totais podem apresentar
hábitos parafuncionais, alterações oclusais, instabilidade das próteses, fatores
iatrogênicos, piora da função mastigatória e maior índice de disfunção do que
pacientes dentados (MERCADO & FAULKMER, 1991).
(VANDERAS, 1996) relata que os hábitos parafuncionais podem ser
causas suficientes para o desenvolvimento da DTM.
Sobre maloclusões e DTM, pesquisas realizadas por (EGERMARK,
MAGNUSSON, CARLSSON, 2003) num período de 20 anos em pacientes com os
mais diferentes tipos de maloclusão, observando-se que estes, por um longo período
de tempo tendem a reportar mais sintomas de DTM, possuindo também um índice
maior de disfunção se comparados aos que não possuem maloclusões. Entretanto,
não houve estatisticamente diferença de prevalência de sinais e sintomas de DTM
entre pacientes com ou sem experiência prévia de tratamento ortodôntico.
Concluindo-se então, que não é um simples fator oclusal o mais importante para o
desenvolvimento da DTM, mas, as mordidas cruzadas unilaterais, as forças laterais
em RCP e posição de intercuspidação são um fator potencial de risco ao surgimento
de DTM.
38
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Moulton (1955) apontou uma possível etiologia psicológica para DTM.
Sendo psiquiatra desenvolveu seus trabalhos em conjunto com um cirurgião-dentista
avaliando 35 pacientes com DTM através de entrevistas. E concluiu que esses
pacientes, além de extremamente ansiosos, tendiam a expressar essa ansiedade
através de sintomas físicos. A partir da análise psiquiátrica, somente 4 foram
considerados normais, 20 extremamente ansiosos e 11 psicóticos ou pré-psicóticos.
E diante de tais observações concluiu-se que a tensão e ansiedade foram
construídas durante a vida e que em um determinado momento crítico, os sintomas
dentais apareceram nos pacientes.
Mais tarde Moulton (1966), escreveu o papel dos estados emocionais na
etiologia das cefaléias, das dores nas costas, das úlceras gástricas e asma, dentre
outras doenças psicossomáticas. Relatou que sendo a boca à primeira fonte de
prazer corporal, esta poderia ser uma das razões pela qual a dor nessa região é tão
especialmente sentida. Dessa forma, as alterações orais, faciais estéticas e
funcionais podem apresentar conseqüências que iriam além dos fatores físicos.
Embora os fatores psicológicos tenham um importante papel na etiologia
das DTM, uma abordagem mais confiável seria considerar a etiologia como sendo
de natureza multifatorial; os fatores psicológicos operantes nas DTM não podem ser
entendidos dentro de uma única linha de pensamento, e sim, deveriam ser sempre
considerados também os fatores emocionais, comportamentais e sociais em
conjunto; fatores emocionais (ansiedade, medo, frustração e raiva) desempenham
um papel significativo na etiologia das DTM, gerando tensão muscular e hábitos
parafuncionais e, embora pareça improvável que a atividade muscular
emocionalmente induzida seja um fator necessário, é provável que ela seja
suficiente para causar a DTM (RUGH; SOLBERG,1976).
39
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Dentre fatores psicológicos, ansiedade e o estresse são os mais
analisados, Lindroth et al,(2002).
Gatchel et al (1996). compararam psicologicamente 50 pacientes com
DTM crônica e 51 pacientes com DTM aguda e observaram que os pacientes com
DTM crônica apresentaram uma maior porcentagem de desordens afetivas, como
depressão – (78%), quando comparados com pacientes com DTM aguda – (45%), e
com população em geral – (5 a 26%). Já os pacientes com DTM aguda
apresentaram uma maior porcentagem de distúrbios de ansiedade – (52,9%),
quando comparados ao grupo com DTM crônica – (24%) e população em geral – (1
a 25%).
Em uma revisão da literatura feita por Rugh; Woods; Dahlstrom (1993) ,
confirmaram que a ansiedade tem sido proposta como um fator etiológico das DTM,
através de hábitos parafuncionais e tensão muscular; mas, na verdade, em alguns
casos, a ansiedade pode ser um fator etiológico, em outros casos pode ser
conseqüente à DTM e finalmente, às vezes, apenas coincidir ou coexistir,
independente da disfunção e não haver uma relação entre elas.
Muitos pacientes com DTM relatam aumento da dor muscular diante de
alterações emocionas (RUF,1997).
Oliveira, Bermudez et al (2003) avaliaram o impacto da dor e da DTM
sobre a vida das pessoas e concluíram que a dor da DTM tem um impacto negativo
na qualidade de vida dos pacientes.
40
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Vale relatar que segundo estudos de Marques (2004), existia uma alta
prevalência de maloclusão em crianças na fase escolar na cidade de Belo Horizonte,
estas com idades entre 10 e 14 anos. Observou-se uma alta correlação com
alterações emocionais principalmente por deficiência de auto-estima. Foi então
proposto que a melhora da auto-estima deveria ser um critério para se propor um
tratamento ortodôntico.
Sendo assim são considerados fatores desencadeantes das DTM, os
traumas oclusais e de tecido mole, as alterações anatômicas, os processos
patofisiológicos e psicológicos, que em certo período de tempo são superiores aos
processos adaptativos do organismo e geram a DTM. (LOBBEZOO, 1997).
Alguns pesquisadores tem observado a catecol-O-metiltransferase
(COMT), uma enzima que é responsável pelo metabolismo da catecolamina e está
envolvido na percepção da dor, função cognitiva e humor. Estudos têm relatado que
os portadores do haplótipo gene baixa-dor que codifica para COMT parecem ter 2,3
vezes menos risco de desenvolver DTM. As implicações destes achados para o
manejo de pacientes com dor pode vir a adequar as abordagens de tratamento
individual ou fornecer farmacêutica dirigida a agentes específicos receptores.
(KLASSER,GREENE, 2009).
41
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Pesquisa realizada com 186 mulheres para uma avaliação da influência
genética na etiologia DTM, chegou a conclusão de interação gene-ambiente no
aparecimento da DTM. Entre as pessoas com uma variante do gene que codifica
catecol-O-metil-transferase, uma enzima associada a dores, o risco de
desenvolvimento de DTM foi significativamente maior para os indivíduos que
relataram uma história de tratamento ortodôntico, em comparação com indivíduos
que não sofreram intervenção ortodôntica. Embora mais estudos sejam necessários
para investigar a etiologia da DTM, esta variante genética potencialmente poderia
ajudar a identificar pacientes com risco de desenvolvimento de DTM e por
conseguinte, servir como um marcador de risco úteis para o planejamento
ortodôntico. (SLADE ET ALL,2008).
Características da DTM
Como Disfunção Temporo Mandibular entende-se qualquer desarmonia
que ocorra nas relações funcionais dos dentes; na estrutura de suporte, nos
maxilares, nas articulações temporomandibulares, nos músculos do aparelho
estomatognático, nos suprimentos vasculares e nervosos (McNEILL, 1993).
Fatores psicológicos podem se associar ao desenvolvimento das DTM
(YAP et al. 2002).
A etiologia da DTM é multifatorial (MC NEILL et al. 1980).
A etiologia das DTM advém de vários fatores (STEENKS E WIJER, 1996).
As DTM podem ser divididas em três grupos básicos:
42
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
1. Desordens dos músculos mastigatórios como Espasmo Muscular,
Contratura, Miosite Miofibrose, Distensão e Tendinite.
2. Desordens articulares aonde se incluem deslocamento de disco,
artralgias, artrites e artroses.
3. Desordens dos ossos cranianos e mandibulares, sendo estas
subdivididas em desordens congênitas e adquiridas (OKESON,
1996).
James Costen (1934) descreveu alguns sintomas que envolvem as DTM,
como dor e zumbido no ouvido, ruídos articulares, sensação de queimação na
garganta como sendo estes característicos nas DTM.
Steenks e Wijer (1996) relatam que, como outros sintomas além da dor,
esses pacientes portadores de DTM podem apresentar cefaléia, ruídos articulares,
limitação dos movimentos, dor e fadiga dos músculos mastigatórios, zumbidos no
ouvido e vertigens, podendo haver variação em relação ao seu grau e intensidade.
Os estudos de Niemi et al (2006), reforçam e completam o quadro de
sintomas com a adição do desconforto oclusal, dificuldade de mastigação,
sensibilidade dentária, cansaço mandibular, dor de cabeça, dor facial, dificuldade de
abertura, bruxismo e dor de ouvido.
Também se verifica em estudos feitos em 2006, com crianças, que os
sinais e sintomas mais freqüentes nas DTM foram o hábito de ranger os dentes
(bruxismo) com 35%, seguido de dores de cabeça e ruídos na ATM. (SANTOS,
BERTOZ, ET AL, 2006).
43
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Em estudo com 200 indivíduos brasileiros, observou-se que a DTM era
ausente em 62,5%; DTM leve em 34%; DTM moderada em 3,5%. Os sintomas mais
freqüentemente relatados por toda a amostra foram os ruídos articulares e as dores
de cabeça com 15,5% e 10%, respectivamente. Os hábitos para funcionais mais
freqüentes eram: onicofagia com 46% (92) da amostra, hábito de ranger os dentes
com 20,5% (41) da amostra e hábito de apertamento com 18,5% (37) da amostra.
(VALLE, 2000)
Também podem se observados nas DTM alterações posturais como a
protração de cabeça, diminuição do ângulo tíbio-társico, hiperextensão de joelho,
antepulsão de pelve, além da diminuição da mobilidade de tronco e coluna cervical
(TANAKA E FARAH, 1997).
Com relação ao ruído articular Sadowsky et al. (1985) examinaram 98
pacientes pré-ortodônticos, 176 durante o tratamento ativo e 73 pós-tratamento, e
observou-se prevalência de ruídos articulares e sua possível relação com a
Ortodontia. A prevalência para o grupo pré-tratamento foi de 40,8%, sendo de 60,8%
para o grupo em tratamento e 68,5% para os jovens já tratados. Concluíram que os
sons provenientes da ATM são muito comuns antes, durante e depois do tratamento
ortodôntico.
Bruxismo
O bruxismo e as DTM estão intimamente relacionados, sendo ambos
influenciados por fatores psicológicos (CANNISTRACI, FRIEDRICH, 1987).
44
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
A Academia Americana de Dor Orofacial – AADO3 (1996) definiu o
bruxismo como uma atividade parafuncional diurna ou noturna, que inclui
apertamento ou ranger dos dentes.
Sendo um fator principal para a caracterização das DTM, o quadro da
parafunção chamado de Bruxismo é descrito como uma contração rítmica ou
permanente dos músculos mastigatórios, acompanhados por contato dental. Pode
ocorrer tanto em vigília (voluntário ou involuntário e silencioso) quanto noturno
(involuntário e com força 3 vezes maior) (DAHL et al. 1995).
O bruxismo é uma parafunção diurna e noturna. Ocorrendo um
apertamento dos dentes superiores contra os inferiores classifica-se como bruxismo
cêntrico. No caso de ranger, raspar os dentes superiores contra os inferiores
classifica-se como bruxismo excêntrico. Quanto ao bruxismo noturno não há
definição de qual fase do sono ocorre o processo, se na fase REM ou Não REM.
(OKESON, 2003).
O bruxismo é também uma desordem de sono relacionada com
expressões de estados emocionais vivenciados durante o dia, principalmente
situações estressantes ou então correlacionadas com a ansiedade. (OKESON,
1998).
Bader e Lavigne, (2000) relataram que é freqüente a inconsciência do
hábito de bruxismo do sono. A prevalência do mesmo é difícil de ser estimada, e não
difere entre os sexos, sendo mais freqüente entre os jovens e tende a reduzir com a
idade. Os sintomas reconhecidos na infância podem persistir na idade adulta. Sua
origem pode estar associada a interferências oclusais, fatores psicológicos,
ambientais, neurotransmissores e disfunção dos gânglios basais.
45
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Em uma revisão sobre aspectos neurobiológicos do Bruxismo, Lavigne et
al (2003) relatam os seguintes aspectos: A prevalência do bruxismo diurno é 60% e
do bruxismo do sono é 80%. As queixas de ranger de dentes durante o sono
reduzem-se com o tempo, 14% nas crianças, 8% nos adultos e 3% em pessoas
acima de 60 anos.
Em pacientes com DTM, os músculos estão com suas capacidades de
força e função diminuídas, isso se deve principalmente ao esforço excessivo da
parafunção bruxismo (YAMADA 2000).
Incidência
Observou-se que mais de 30% da população apresenta sintomas
relacionados a DTM: sensibilidade nos músculos mastigatórios, cabeça e pescoço,
dor na ATM (Articulação Temporo Mandibular), movimentos mandibulares limitados,
ruídos articulares, deformidades faciais (SINAMOTO, ET ALL,2003).
A maior incidência da DTM está situada entre 20 e 45 anos. Entre 15 e 30
anos, as causas mais freqüentes são as de origem muscular e, a partir de 40 anos,
as de origem articular (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
A DTM tem prevalência sobre as mulheres na ordem de 65% a 80%
(BARNET, 1998).
Nos casos de DTM a sua proporção é de cinco mulheres para um
homem. (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005)
46
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Estudos realizados em Araçatuba, pela UNESP com 440 crianças de 7 a
14 anos de idade, que foram entrevistadas e examinadas clinicamente, revelaram
que 36% apresentavam sintomas de DTM.
Thilandre et al (2002) em estudos com uma amostra de 4.724 crianças,
de 5 a 17 anos de idade, verificaram que um ou mais sinais clínicos foram
registrados em 25% dos indivíduos e que as prevalências aumentaram durante os
estágios de desenvolvimento dentários.
De 30% a 40% dos pacientes encaminhados para tratamento ortodôntico
compensam os distúrbios funcionais. No entanto o stress gerado pela ortodontia
deve ser considerado como potencial fator gerador de DTM. (BUMANN,
LOTZMANN,2002).
Diagnóstico
O exame de sensibilidade dos músculos é importante porque permite
detectar um possível sinal de parafunção onde o Masseter é mais sensível em
pacientes que tenham o hábito de apertar os dentes, bruxismo cêntrico, e o temporal
em pacientes que tenham bruxismo excêntrico. (GRAY; DAVIES; QUAYLE,1994).
47
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Dworkin; Le Resche; De Roben, (1988) avaliaram a confiabilidade dos
inter-examinadores na mensuração clínica das DTM. Analisaram 48 pacientes,
sendo 18 com sintomas de DTM e 30 assintomáticos, distribuídos em idade e
gênero. Quatro examinadores treinados e três sem treinamento examinaram cada
paciente. Foi avaliado medições de abertura bucal, inter-arcos, padrões oclusais,
palpação muscular e sons da ATM. Foi concluído que o treino dos examinadores é
extremamente importante para uma avaliação confiável dos sinais das DTM.
Em 1992 foi criado um conjunto de critérios de diagnóstico para pesquisa
das DTM, rotulada de RDC/TMD, com a finalidade de permitir uma padronização e
reprodução de resultados entre os pesquisadores. Incluíram nesse estudo alguns
critérios em relação à palpação muscular e da articulação como: especificações
sobre os locais que deverão ser palpados.
No músculo Temporal Posterior, deverão ser palpadas as fibras
posteriores, atrás das orelhas, diretamente acima das mesmas;
No músculo Temporal Médio, deverão ser palpadas as fibras
localizadas dois centímetros lateralmente ao bordo lateral da
sobrancelha;
No músculo Temporal Anterior, deverão ser palpadas as fibras
acima da fossa infratemporal, imediatamente acima do processo
zigomático;
Na Origem do Masseter, deverão ser palpadas as fibras
localizadas em uma área um centímetro mediatamente à frente da
ATM e abaixo do arco zigomático;
48
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
No Corpo do Masseter, deverão ser palpadas as fibras logo abaixo
do arco zigomático, na borda anterior do músculo;
Na Inserção do Masseter, deverão ser palpadas as fibras em uma
área localizada um centímetro superior e anterior ao ângulo da
mandíbula. (DWORKIN; LERESCHE, 1992).
Ilustração 15 - Músculos da Mastigação - Atlas anatômico digital Netter lamina 48A
Bendstsen et al (1994), ressaltaram a importância da palpação digital no
diagnóstico das DTM e a dificuldade de se quantificar a pressão ideal.
Tratamento
Okeson (1998) relata que para uma patologia se instalar são necessários
fatores: predisponentes, desencadeantes e perpetuantes, devendo-se então evitar
os dois últimos, e para isso um trabalho educativo sempre se faz necessário.
49
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
A literatura, de maneira geral, tem relatado que os aparelhos oclusais
apresentam grande eficiência na remissão de sinais e sintomas da DTM. E existe
uma infinidade de modelos destes aparelhos interoclusais. Cada aparelho apresenta
um desenho específico, ligado normalmente a um conceito etiológico e a eficiência
em proporcionar alívio e/ou agravamento da DTM por seu uso. (SOLBERG 1975).
A placa estabilizadora é o mais difundido método de tratamento das DTM,
sendo necessária após a estabilização do quadro clínico e realização de ajustes
oclusais. É possível observar melhora total (70%) ou parcial (22,5%) da
sintomatologia dolorosa e o restabelecimento da função do complexo crânio-
mandibular. (TANAKA , ARITA , SHIBAYAMA, 2004).
Grummons (1994) dividiu o tratamento para pacientes com DTM em duas
categorias:
1. Desordem muscular (miogênicos) Placas interoclusais
estabilizadoras com acrílico ou silicone; Aparelhos ortopédicos
funcionais (para pacientes em crescimento); Placa segmentada
permitindo movimentos efetivos ortodônticos.
2. Desordem intra-articular (artrogênico) com o uso de placas
interoclusais segmentada; Stop cêntrico nos molares pode ser
efetivo (com resina na oclusal dos dentes); Overlays long-term para
situações crônicas; Aparelho transversal ou sagital em conjunto
com aparelho fixo.
50
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
No caso dos pacientes em tratamento ortodôntico, a sobre mordida deve
ser tratada antes do trespasse horizontal, assim os dentes anteriores não terão
contato oclusal durante a máxima intercuspidação. As mordidas profundas severas
fazem com que a posição mandibular fique mais retruída comprimindo as ATM.
(CORREIA,2006).
Devemos então ter os seguintes cuidados durante o tratamento
ortodôntico: Eliminar ou reduzir hábitos parafuncionais, não sobrecarregar as ATM
com movimentos mecânicos, destravar a maloclusão liberando a correta
movimentação da mandíbula, manter a musculatura com tônus adequado, manter a
posição mandibular em um estado equilibrado e funcional, evitar desvios
mandibulares laterais, utilizar placas interoclusais quando necessário, modificar
fatores psicológicos responsáveis pela disfunção e a dor. (CORRÊA, 2006).
PLACAS OCLUSAIS
As placas interoclusais foram introduzidas por Karolyi (1901) há mais de
cem anos para o tratamento do bruxismo.
E seu uso moderno como placas de mordida e splints oclusais para
eliminar as interferências oclusais temporariamente e permitir a acomodação ideal
dos côndilos foi iniciado por Posselt nos anos 50 (POSSELT 1995).
Conceito
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
A placa ou splint oclusal é um aparelho removível, geralmente
confeccionado com resina acrílica, incolor, química ou termicamente ativada, que
recobre as superfícies incisais e/ou oclusais dos dentes em um dos arcos, criando
um contato oclusal adequado com os dentes antagonistas e/ou um melhor
relacionamento côndilo-disco. A placa miorrelaxante quando em posição na boca faz
com que os côndilos se situem em sua posição músculo-esqueletico estável
(Relação Cêntrica) ao mesmo tempo em que ocorre contato dental de forma
bilateral, simultânea e uniforme. Durante os movimentos excursivos (protusão e
lateralidade), ocorre desoclusão dos dentes posteriores com guia no canino
(OKESON, 2000).
Tipos
Usaremos a classificação estabelecida por Dawson (1995), com
pequenas modificações:
Placa Permissiva - Os côndilos ficam livres para excursionar sem
restrições de movimentos.
Placas Miorrelaxantes (estabilizadora) de cobertura total (ilustração
16).
Ilustração 16 - 6.2A e 6.2B: Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura total Retirado do
site http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm
52
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Placa miorrelaxante de cobertura parcial anterior (ilustração 17) e
posterior (ilustração 18).
Ilustração 17 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial anterior,também
denominada front-plateau. Retirado do site
http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm.
Ilustração 18 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial posterior. Retirado do
site LABORATÓRIO ALIANÇA - Placas Oclusais e Miorrelaxantes
Placa Directiva - Tem por objetivo posicionar a mandíbula numa
relação especifica com a maxila, alinhando côndilo e disco.
Placas de reposicionamento anterior (ilustração19)
53
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Ilustração 19 - Placa oclusal superior de reposicionamento anterior – retirada Retirado do site LABORATÓRIO
ALIANÇA - Placas Oclusais e Miorrelaxantes http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm .
Mecanismo de Ação
Clark,(1984), num artigo de revisão enumera 5 teorias que explicam o
mecanismo de ação das placas interoclusais:
1. Teoria do desengrenamento oclusal que proporciona ao paciente,
através da placa, uma oclusão "ideal".
2. Teoria da restauração da dimensão vertical que devolveria ao
paciente a dimensão vertical de oclusão (DVO) que foi perdida,
reduzindo ou eliminando todas as atividades musculares anormais.
3. Teoria do realinhamento maxilo-mandibular que preconiza o
alinhamento da posição mandibular em relação à maxila através de
placas interoclusais baseando-se em detalhes anatômicos que
orientariam a montagem dos modelos em articulador.
4. Teoria do reposicionamento da ATM para uma posição
determinada através de exames radiográficos.
54
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
5. Teoria da consciência cognitiva que se baseia no conceito de que a
presença de qualquer tipo de aparelho interoclusal na boca alerta o
paciente constantemente a alterar os comportamentos anormais ou
danosos ao sistema estomatognático.
Talvez a redução dos sintomas relatada pela maioria dos pacientes após
o uso de uma placa seja obtida pelo estabelecimento de um novo esquema oclusal,
com melhor capacidade de lidar com forças parafuncionais excessivas. Se a
redução de sintomas também ocorre como resultado da eliminação de interferências
oclusais permanece ainda como fato a ser debatido (HANSSON,1992).
Características e tratamento
Mathews,(1965), relatou a importância da estabilidade oclusal nos casos
de DTM e relatou a dificuldade de se encontrar a relação cêntrica nesses pacientes.
Relacionou a harmonia dos arcos e estabilidade oclusal com a diminuição de
interferências na movimentação da mandíbula melhorando os sintomas da DTM.
O aparelho interoclusal de Michigan (ILUSTRAÇÃO-20 e 21), segundo
Greene & Laskin, (1972), apresentou uma eficiência maior do que outro tipo de
aparelho.
55
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Ilustração 20 - Aparelho de Michigan - Vista oclusal com os contatos cêntricos em preto e os
contatos excêntricos em vermelho.
Ilustração 21 - guia canino na placa de Michigan
Utilizam-se também os aparelhos softs ,macios (ILUSTRAÇÃO - 22) que
não possuem comprovação científica, porém relatam grande índice de sucesso.
(OKESON 1987).
56
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Ilustração 22 - Aparelho Soft - Vista oclusal
Pereira e Conti, (2001) analisaram os resultados de uso de placa em 30
pacientes, e observaram que o número de contatos oclusais era diminuído nos
pacientes com DTM. O tratamento com placas oclusais aumentava o número de
contatos oclusais no grupo sintomático, amenizando o quadro de sinais e sintomas
das DTM. Havia uma correlação estatisticamente significante entre a redução dos
níveis de dor e o aumento dos contatos oclusais.
O tratamento das DTM preconizado por Koh, Robinson, (2003), incluem
ajuste oclusal, placas, fisioterapia ou cirurgia e o autor afirma que o ajuste oclusal
isoladamente não pode aliviar os transtornos da DTM.
Quarenta pacientes com sinais e sintomas de disfunções temporo-
mandibulares foram tratados com as placas estabilizadoras por um período médio
de 12 meses, com controles periódicos quinzenais. Após a estabilização do quadro
clínico foram realizados ajustes oclusais. Os pacientes foram avaliados por meio de
Ressonância Magnética e ficou constatado que o uso de placas estabilizadoras
proporciona condições para o organismo desenvolver os processos de recuperação
e remissão da DTM, devido à eliminação dos fatores etiológicos. (TANAKA , ARITA,
SHIBAYAMA, 2004).
Sinamoto (2003) observou que pacientes com DTM com alteração severa
da oclusão, agravantes psicológicos e trismo, quando tratados com front-plateau em
conjunto com tratamento ortopédico-ortodôntico melhoram o quadro clínico.
Todos os aparelhos interoclusais demonstram gerar algum tipo de
melhora nos pacientes com dor (FIG 23), porem alguns são mais efetivos que
outros. (ALVES 2001).
57
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Ilustração 23 - gráfico eficiência de vários tipos de placas interoclusais - tirada da monografia , de
Alves sobre Análise epidemiológica da síndrome da disfunção craniomandibular em alunos do curso de
odontologia da Universidade Federal do Pará em 2001
Ortodontia
A Sociedade Brasileira de Ortodontia define a ortodontia como uma
especialidade odontológica que tem por objetivo diagnosticar, prevenir e tratar as
irregularidades dento-faciais, que tecnicamente são denominadas maloclusões.
As maloclusões são alterações na inter-relação entre as arcadas, os
dentes e suas bases ósseas. Marques (2004).
Teixera, Marcucco, Luz (1999), analisaram a relação de freqüência das
maloclusões, seus índices anamnésico e clínicos de disfunção. Utilizando-se uma
amostra de 110 pacientes e estes selecionados independentemente de sexo, idade,
de serem portadores ou não de DTM. Encontraram uma relação no índice
anamnésico nos casos em que aparecia um overjet maior que dois milímetros com
presença de sintomas de leve a intenso de disfunção temporomandibular. Afirmaram
então haver uma relação estatisticamente significante para os índices clínicos de
disfunção nos casos de pacientes com Classe II de Angle e sobremordida.
58
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Valle (2000), em um estudo comparativo da oclusão e da sua relação com
as Disfunções Temporomandibulares (DTM) em 200 jovens com e sem tratamento
ortodôntico relatou que não se observou associação entre a severidade de DTM e a
realização do tratamento ortodôntico, independente do tipo de maloclusão. Na
avaliação da oclusão, o grau de DTM foi associado apenas à ausência de guia
anterior. Concluiu-se que a realização do tratamento ortodôntico não se relaciona
com a presença de sinais e sintomas de DTM e que a oclusão não pode ser
considerada, isoladamente, como fator etiológico.
Para avaliar o potencial que as variáveis oclusais têm como sinal
diferenciador dos pacientes com e sem DTM, Pullinger; Seligman, (2000), avaliaram
a discrepância entre Relação Cêntrica, Máxima Intercuspidação Habitual, mordida
cruzada posterior, overjet, overbite e desvio de linha média, em 381 pacientes do
gênero feminino, comparando com um grupo controle de 98 mulheres. Observaram
então que a oclusão pode ser um co-fator para a identificação de pacientes com
DTM mas que algumas maloclusões se revelam uma conseqüência da disfunção.
Geering (1974), avaliou 251 pacientes. Em 70 pacientes havia sinais e
sintomas de DTM, verificou uma possível relação entre o deslize de Relação
Cêntrica para Máxima Intercuspidação Habitual, mas relatou que 40% dos pacientes
apresentaram interferências oclusais não associadas ao deslize e que estes não
demonstraram sinais ou sintomas de disfunção.
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Sadowsky & Begole (1980) realizaram um estudo utilizando 75 pacientes
entre 25 e 55 anos de idade e que receberam tratamento ortodôntico com aparelho
fixo durante a adolescência. Estes foram comparados a um grupo de adultos com
maloclusão, não tratados ortodonticamente. A prevalência de sinais e sintomas de
DTM e de contatos oclusais não funcionais foi similar entre os dois grupos. A
prevalência de deslocamento mandibular entre Relação Cêntrica e Máxima
Intercuspidação Habitual foi evidente em ambos os grupos e significantemente maior
no grupo de adultos com má oclusão.
Em outro estudo realizado por Magnusson; Embon, (1984), foi avaliado a
reação à introdução de interferências no lado de não-trabalho em relação à DTM,
realizado com 24 mulheres divididas em 2 grupos de 12. Um dos grupos recebeu a
introdução de um contato, enquanto no outro foi apenas simulada a introdução do
contato. Após duas semanas, observou-se que o sintoma mais comum encontrado
foi a dor de cabeça e o sinal mais freqüente foi a sensibilidade à palpação muscular,
porém estes se apresentaram em ambos os grupos. Concluíram então que não
existe uma simples relação entre a interferência oclusal e a DTM, e que a reação
individual aos fatores locais para se criar a disfunção é mais importante, sendo que a
DTM poderá se desenvolver sem a existência de interferências oclusais.
60
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Estudos com pacientes em tratamento ortodôntico com a finalidade de
verificar DTM além da oclusão funcional após o tratamento ortodôntico. Utilizaram
207 pacientes divididos em duas cidades, Illinois com 96 pacientes e Eastman com
111 pacientes ambos tratados com aparelhos fixos e estes foram comparados com
um grupo controle formado de 103 pacientes de Illinois e 111 de Eastman, adultos
com má oclusão, não submetidos a tratamento ortodôntico. Os achados encontrados
nos dois grupos sugeriram que o tratamento ortodôntico realizado durante a
adolescência geralmente não aumenta nem diminui o risco de desenvolver DTM
futuramente (SADOWSKY & POLSON, 1984).
LIEBERMAN et al (1985) analisaram 369 estudantes israelenses entre 10
e 18 anos de idade, relacionando certas características morfológicas da maloclusão
e a presença de três sinais cardinais de DTM (sons articulares, sensibilidade da
ATM à palpação e sensibilidade muscular). A presença de tratamento ortodôntico
prévio e o desgaste oclusal foram introduzidos na análise estatística como duas
variáveis independentes. Concluíram então que o desgaste oclusal e a
sobremordida excessiva foram os únicos fatores que aumentaram significativamente
a presença de disfunção.
Em revisão publicada por Seligman; Pullinger (1991), sobre a influência
das relações oclusais e a DTM, verificou-se que o overbite e o overjet não exercem
um papel importante nas disfunções musculares e que a mordida cruzada parece
não induzir sintomas na ATM.
As conclusões da investigação feita em 1997 sobre a relação entre
tratamento ortodôntico e desordens temporomandibulares, podem ser resumidas da
seguinte forma:
61
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
1. sinais e sintomas de DTM podem ocorrer em pessoas
saudáveis;
2. sinais e sintomas de DTM aumentam com a idade,
especialmente durante a adolescência, até à
menopausa, e, portanto, as disfunções que se originam
durante o tratamento ortodôntico não pode ser
relacionadas com o tratamento;
3. em geral, o tratamento ortodôntico na adolescência não
aumenta ou diminui as chances de desenvolvimento de
DTM em fases posteriores da vida;
4. a extração de dentes como parte de um plano de
tratamento ortodôntico não aumenta o risco de DTM;
5. não existe um aumento do risco de DTM associados com
um determinado tipo de mecânica ortodôntica;
6. embora uma oclusão estável seja uma meta razoável
para o tratamento ortodôntico, não alcançar uma oclusão
ideal perfeita não ira resultar em sinais e sintomas de
DTM, e
7. há poucos indícios de que o tratamento ortodôntico
previne DTM, embora o resultado da correção da
mordida cruzada posterior unilateral em crianças
justifique uma investigação mais aprofundada sobre o
caso. (MCNAMARA, 1997).
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Mas Di Paolo (2004) relata em estudo realizado com 46 pacientes
portadores de DTM, que submetidos à reabilitação ortodôntico-protética, passados
10 anos depois do tratamento, 38 dos 46 pacientes foram então reavaliados e em
98% deles apresentavam total remissão de sintomas da disfunção e com isso
presumiu que o restabelecimento da relação oclusal correta parece ser efetivo no
tratamento das DTM a longo prazo.
Conti et al (2003) realizaram um estudo para verificar a prevalência de
disfunção temporomandibular (DTM) em indivíduos antes e depois do tratamento
ortodôntico. Foram comparados 200 indivíduos divididos em quatro grupos, de
acordo com o tipo de má oclusão (classe I ou II) e do tratamento ortodôntico
realizado. E foi aplicado um questionário anamnésico, contendo perguntas sobre os
mais freqüentes sintomas de DTM juntamente com um exame clínico, incluindo
inspeção da ATM, palpação muscular e amplitude de movimento mandibular.
Observou-se que 34% da amostra foi considerada como tendo DTM. Ruídos
(15,5%), seguido de cefaléia (13%) constituíram os sintomas mais freqüentes
relatados. Não se mostrou qualquer relação entre DTM com tratamento ortodôntico
realizado com ou sem extração. Por outro lado, foi encontrada uma associação
positiva entre DTM e hábitos parafuncionais e tensão emocional. Tratamento
ortodôntico não está associado a sinais e sintomas de DTM.
Em revisão da literatura sobre estudo dos sinais de DTM em pacientes
ortodônticos assintomáticos realizada por Delboni, Abrão (2005) afirmou-se que:
1. A porcentagem de pacientes que apresentam DTM,
assintomáticos, é significante, com valores em torno de 32%.
63
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
2. A prevalência de ruídos articulares em pacientes assintomáticos
está em torno de 15 a 65%, sendo que 85% dos indivíduos normais
produzem algum tipo de som.
3. Deslocamento de disco foi considerado um achado comum em
pacientes assintomáticos.
4. A ausência de ruídos articulares não indica, necessariamente, uma
ATM saudável, uma vez que deslocamento de disco sem redução
não provoca ruídos.
5. O tratamento ortodôntico não aumenta e nem diminui os riscos
para DTM, nem piora sinais e sintomas do pré-tratamento.
6. A literatura mostra-se concordante de que somente o exame clínico
não indica todos os defeitos estruturais em pacientes pré-
ortodônticos.
Carlsson, Ge et al (2005) em 402 estudaram pacientes tratados
ortodonticamente, com idades entre 7, 11, 15 anos, através de um questionário e
exames de sinais e sintomas de DTM. 5 a 10 anos depois refizeram o questionário e
exames clínicos novamente. Após 20 anos de tratamento foram encontrados 100
pacientes e verificou-se que a correlação entre os sinais e sintomas de DTM e
diferentes maloclusões foi fraca, embora por vezes estatisticamente significativa.
Não foram encontradas diferenças na prevalência de DTM entre indivíduos com ou
sem experiência prévia de tratamento ortodôntico. Além disso, indivíduos com um
histórico de tratamento ortodôntico não correm um maior risco de desenvolver DTM
mais tarde na vida, comparados com indivíduos sem essa experiência.
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Valle (2000) estudou 200 indivíduos brasileiros, sendo que 100 deles
constituíram os grupos I (Classe I, não tratados) e II (Classe II, não tratados) e
apresentaram idade média de 12,4 anos. Outros 100 constituíram os grupos III
(Classe I, tratado) e IV (Classe II, tratado) com idade média de 17,3 e 17,4
respectivamente. Concluiu que não houve diferença significante na prevalência de
DTM entre os grupos estudados, não se encontrou relação estatisticamente
significante entre pacientes tratados ortodonticamente ou não, nos seguintes
aspectos: a) Número de contatos na posição de MIH; b) Discrepância entre as
posições de Relação Cêntrica e Máxima Intercuspidação Habitual; c) Contatos no
lado de não trabalho; d) Tipo de guia lateral; Encontrou-se relação estatisticamente
significante entre a ausência de guia anterior e a presença de sinais e sintomas de
DTM; Não houve relação entre a DTM e a oclusão morfológica (mordida aberta
anterior, mordida cruzada posterior, overjet e overbite) e o ajuste oclusal e a
presença de facetas de desgaste não se apresentaram relacionados ao grau de
DTM.
Em pesquisa feita com 1.011 crianças e adolescentes com idades
compreendidas entre os 10 e os 18 com o objetivo de investigar o risco de DTM e
bruxismo durante o tratamento ortodôntico observou-se que não houve aumento do
risco de DTM ou diagnósticos de DTM durante o tratamento ortodôntico.
(HIRSCH,2009).
Möhlin et al (2008) em uma revisão sistemática de artigos, pesquisados
no Medline e Cochrane Library entre 1966 e 2005 constataram que os artigos
falharam em identificar associação significante entre qualquer tipo de maloclusão e
desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM.
65
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Discussão
A DTM incide na população como a prevalência de 30% em media,
conforme dados de THILANDER et al,(2002)e SINAMOTO, et all,(2003). Observa-se
também, uma incidência maior no sexo feminino na ordem de 65% a 80% dos casos
(BARNET, 1998), mas isso ainda não possui uma explicação cientifica para essa
comprovação.
Um fato interessante é a porcentagem de pacientes com DTM
assintomáticos que é de 32% conforme nos relatam Delboni, Abrão, (2005) aliado a
esse fato temos que 30% a 40% dos pacientes em tratamento ortodôntico
compensam os seus distúrbios funcionais e que a alteração oclusal e o stress
gerado pelo tratamento ortodôntico devem ser considerados como potenciais fatores
geradores de DTM conforme relatam (BUMANN, LOTZMANN,2002).
Fatores oclusais como a perda de dentes posteriores, interferências no
relacionamento intercuspidal, mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior,
trespasse horizontal excessivo e a ausência de guia anterior, são considerados
causa da DTM defendidos por Pullinger, Seligman (2000), James Costen (1934),
AlHadi (1993), Thilander et al (2002), Teixeira, Marcucco, Luz (1999), Valle (2000) e
Bumann, Lotzmann (2002).
Ash (1995) justifica o porquê das alterações nos processos de oclusão
serem causa das DTM, ao fato da propriocepção dos dentes regular as forças
oclusais e controlar os movimentos mandibulares.
66
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Mas Siqueira (1999) relata que a relação oclusal como causa da DTM
ocorreu em seus estudos em apenas 10% dos casos, mas ressaltando que a
mesma atua como fator desencadeante e perpetuante da dor assim como Pullinger
& Selignar (2000) as colocaram como co-fatores no desencadear da DTM.
Egermark, Magnusson, Carlsson (2003) e Barbosa (2003) ponderam que
não é um simples fator oclusal o mais importante ou que vá desenvolver da DTM,
mas que as mordidas cruzadas unilaterais , as forças laterais em RCP e posição de
intercuspidação, são um fatores potenciais de risco ao surgimento de DTM.
Mas conforme Möhlin et al (2008) em uma revisão sistemática de artigos,
pesquisados no Medline e Cochrane Library entre 1966 e 2005 constataram que os
artigos falharam em identificar associação significante entre qualquer tipo de
maloclusão e desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM, entretanto não
podemos descartar por completo a interferência dos processos oclusais no sistema
estomatognático, tanto na sua formação e em sua estabilidade e equilíbrio. Não
podemos separar oclusão do sistema ser humano, como sendo esta uma parte
isolada e que não interage com o ser humano , sofrendo e gerando influencias
diversas no conjunto.
Os hábitos parafuncionais podem ser causas suficientes para o
desenvolvimento da DTM conforme afirma Vanderas (1996) e que estes hábitos
podem surgir até em pacientes desdentados totais (MERCADO & FAULKMER,
1991), observamos assim que essas parafunções podem ocorrer
independentemente da presença de estruturas dentais.
67
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Um hábito parafuncional marcante, sintomático e caracterizante da DTM é
o bruxismo (DAHL et al.,1995), (OKESON, 2003). E este se apresenta mais
freqüente durante o sono e acomete mais as pessoas jovem, tendendo a diminuir
com a idade. (BADER E LAVIGNE, 2000). Sua origem está associada a fatores
oclusais, psicológicos, ambientais, alteração de neurotransmissores, disfunção dos
gânglios basais e expressões de estados emocionais vivenciados durante o dia
(stress e ansiedade), (OKESON, 1998), (BADER E LAVIGNE, 2000), com isso
temos o aumento no leque de fatores e co-fatores que influenciam o aparecimento
das DTM interferindo positiva ou negativamente na estabilidade do sistema
estomatognático e do ser humano.
Devido à parafunção (bruxismo) os músculos mastigatórios estão com
suas capacidades de força e função diminuídas, isso se deve ao acúmulo de ácido
lático nos mesmos, gerando também os quadros de dor muscular presentes nas
DTM. (YAMADA 2000).
Temos um grupo de estudiosos formados por Moulton, (1955) e (1966),
(RUGH; SOLBERG, 1976), (RUGH; WOODS; DAHLSTROM 1993), (YAP et al.
2002) os quais relatam que, a tensão e a ansiedade em um determinado momento
crítico, geram a DTM. Aonde os fatores emocionais (ansiedade, medo, frustração e
raiva), comportamentais e sociais em conjunto; desempenham um papel significativo
na etiologia das DTM, gerando tensão muscular e hábitos parafuncionais, sendo
provável que elas sejam suficientes para causar a DTM, esse mecanismo dos
processos emocionais se dá pela alteração no sistema límbico que interfere no
sistema reticular aumentando o tônus muscular e desencadeando o bruxismo.
68
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Entretanto, em alguns casos observados, a ansiedade pode ser uma
conseqüência da DTM e, às vezes, apenas coincidir ou coexistir, independente da
disfunção e não haver uma relação entre elas (RUGH; WOODS; DAHLSTROM,
1993), demonstrando assim a complexa inter-relação entre causas, fatores, co-
fatores e sintomas da DTM.
Então podemos entender que a DTM é uma patologia de origem
multifatorial complexa, conforme relatam, Rugh; Solberg, (1976), Mc Neill et al.
(1980) e Steenks e Wijer (1996).
Pode-se então afirmar que são fatores desencadeantes das DTM, os
traumas de tecido mole, as alterações anatômicas, os processos patofisiológicos e
psicológicos, que em certo período de tempo são superiores aos processos
adaptativos do organismo e geram a DTM e os traumas oclusais sendo co-fatores
desse processo. (LOBBEZOO, 1997).
E para a DTM se instalar são necessários fatores predisponentes,
desencadeantes e perpetuantes, e que estes oscilam no tempo e modulam de
intensidade. Estes fatores agem contra balanceando com a capacidade adaptativa
do sistema ortognático. Então vemos que o quadro de DTM é um processo aonde a
entropia do sistema estomatognático e do ser humano estão desviando-se pra a não
estabilidade. (OKESON, 1998), (MOFFET et al.,1964).
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Para diagnosticar DTM o exame de sensibilidade dos músculos é
importante porque permite detectar um possível sinal de parafunção (GRAY;
DAVIES; QUAYLE, 1994). e a sua confiabilidade não varia de examinador para
examinador mas o treino dos examinadores é importante para uma avaliação mais
confiável do caso (DWORKIN; LE RESCHE; DE ROBEN, 1988) pois a pressão ideal
ao exame é difícil se quantificar (BENDSTSEN et al, 1994).
Por isso deve-se utiliza de protocolos de pesquisa de DTM, possuindo
alguns critérios para palpação muscular e selecionam-se os seguintes músculos
para tal: Temporal e Masseter (DWORKIN; LERESCHE, 1992).
Como tratamento das DTM e em especial durante a movimentação
ortodôntica a literatura relata que os aparelhos interoclusais apresentam grande
eficiência para o tratamento e na remissão de sinais e sintomas da DTM. Isso se
deve a sua facilidade de confecção, aplicação e de ser a melhor escolha para o
tratamento conforme relatam estudos de (SOLBERG 1975), (PEREIRA E CONTI,
2001), (CORRÊA, 2006).
Entre os aparelhos interoclusais, as placas estabilizadoras permitem uma
melhora total em 70% dos pacientes e melhora parcial em 22,5% dos mesmos
(TANAKA, ARITA, SHIBAYAMA, 2004).
Isso ocorre pela eliminação dos fatores etiológicos da DTM,
proporcionando condições para o organismo desenvolver os meios para se
restabelecer. (TANAKA , ARITA, SHIBAYAMA, 2004), (SINAMOTO, 2003) e (ALVES
2001).
70
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
Proporcionam um novo esquema oclusal com melhor capacidade de lidar
com forças parafuncionais excessivas conforme Hansson,(1992) permitindo também
o desengrenamento oclusal , a restauração da dimensão vertical, realinhamento do
postura mandíbula maxila, reposicionamento das ATMs e aumento da consciência
cognitiva do sistema, isso conforme relata Clark,(1984).
Dentre os aparelhos interoclusais a placa de Michigan tem se mostrado a
de maior eficiência, segundo Greene & Laskin, (1972).
Além das placas interoclusais, Koh, Robinson, (2003), incluem ajuste
oclusal, fisioterapia ou cirurgia como parte do tratamento das DTM e o autor ainda
afirma que o ajuste oclusal isoladamente não pode aliviar os transtornos da DTM.
Quanto ao tratamento ortodôntico Sadowsky & Begole (1980),
Magnusson; Embon,(1984) ,Valle (2000), (CONTI et al, 2003) CARLSSON, GE et al
(2005) relatam que não se pode associar DTM e tratamento ortodôntico, nem como
causa nem como conseqüência.
Consequentemente o tratamento ortodôntico não aumenta nem diminui o
risco de desenvolver DTM (SADOWSKY & POLSON, 1984), (MCNAMARA, 1997),
(DELBONI, ABRÃO, 2005), CARLSSON, GE et al (2005). Entretanto, um tratamento
mal conduzido pode provocar alterações e desarmonias que façam com que o
organismo entre em desequilíbrio.
Mas o restabelecimento da relação oclusal correta parece ser efetivo no
tratamento das DTM a longo prazo (DI PAOLO, 2004).
McNamara, (1997) conclui em seus estudos que:
1. Sinais e sintomas de DTM podem ocorrer em pessoas
saudáveis;
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
2. Sinais e sintomas de DTM aumentam com a idade,
especialmente durante a adolescência, até à
menopausa, e, portanto, as disfunções que se originam
durante o tratamento ortodôntico não podem ser
relacionadas com o tratamento;
3. A extração de dentes como parte de um plano de
tratamento ortodôntico não aumenta o risco de DTM;
4. Não existe um aumento do risco de DTM associados
com um determinado tipo de mecânica ortodôntica;
5. Embora uma oclusão estável seja uma meta razoável
para o tratamento ortodôntico, o não alcançar uma
oclusão ideal perfeita não irá resultar em sinais e
sintomas de DTM,
6. Há poucos indícios de que o tratamento ortodôntico
previne DTM, embora o resultado da correção da
mordida cruzada posterior unilateral em crianças
justifique uma investigação mais aprofundada sobre o
caso.
Conclusão
Podemos concluir que:
1. Não se pode associar qualquer tipo de maloclusão e
desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM.
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Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
2. O tratamento ortodôntico não aumenta nem diminui o risco de
desenvolver DTM e nem trata a mesma.
3. As placas interoclusais são o tratamento de melhor escolha para
tratar pacientes com DTM durante o tratamento ortodôntico.
4. As maloclusões podem ser tratadas como co-fatores aumentando a
probabilidade de surgimento das DTM.
5. Os fatores emocionais são fortes co-fatores para o aumento da
probabilidade de surgimento das DTM.
6. As maloclusões aumentam a intensidade dos sinais e sintomas da
DTM.
73
Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___
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