cuidados com a via aÉrea e o jejum prÉ-operatÓrio no obeso mÓrbido dr. leonardo de andrade reis...

CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO

Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas

SIRAESP 2007

O obeso deve ser considerado como estando de estômago cheio?

pH e Volume GástricoPrimeiras Evidências

Vaughan

Anesth 1975

ObesoNão

ObesoVolume (ml) 42,3 14,7

pH 1,7 3,7Volume >

25mlpH < 2,5

75% 0

Jejum x Líqüidos Claros

Jejum LíqüidosJejum 12,7 2,3IMC 36 ± 4 36 ± 4

Volume 26 30pH 1,78 1,77

MaltbyCan J Anesth 2004

BroncoaspiraçãoEfeito do Volume e pH

HardyCan J Anest 1990

“... a baixa incidência de pneuminites aspirativas em cirurgias eletivas pode ser explicada em parte pelo baixo risco de RGE, a despeito de volumes gástrico maiores que 0,4ml.Kg-1 em uma alta proporção dos pacientes.”

RGE e Anestesia

“ A falha (do estudo) em correlacionar

alterações do pH, posição, pressão

abdominal ou obesidade sugere que a

descrição de pacientes de risco pode não

ser válida.”

IllingCan J Anesth 1992

pH e Volume Gástrico

HarterAnest Analg 1998

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Lean Midly Obese Moderately Obese

Severely Obese

% H

VLP

Volume Gástrico x Risco•Não há evidências de estudos

randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração.

•Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração

•Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos

SchreinerAnesth Analg 1998

Fatores de Risco Conteúdo

Gástrico Regurgitação Incompetência

Laríngea

Esvaziamento gástricoHipersecreção gástricaHiperalimentaçãoFalta de jejum

Tônus EEIRGECa esôfagoDivertículo ZenkerAcalasiaExtremos de idadeNeuropatia diabética ?

Anestesia geralCirurgia de urgênciaInexperiência anestesistaCirurgia á noiteLesão segmento cefálicoAVCDoenças NeuromuscularEsclerose múltiplaParkinsonGuillain-barretParalisia cerebralNeuropatias cranianasTrauma

EngelhardtBJA 1999

Volume GástricoObeso x Não Obeso

Obeso Não ObesoVolume (ml) 26 ± 13 26 ± 8

pH 2,3 2,8

JuvinAnesth Analg 2001

Apesar do grande número de cirurgias realizadas em obesos mórbidos todos os anos, relatos de bronco-aspiração são raros na literatua.

CET Casa de Saúde Campinas1400 cirurgias bariátricas

Nenhum caso de broncoaspiração observado

O obeso deve ser intubado acordado ou em seqüencia rápida?

IOT Difícil x Fatores de Risco•18500 pacientes•IOT Difícil

▫Sexo masculino▫40 a 59 anos▫Obesidade

•Fatores de Risco▫Abertura bucal▫Distância tireo-mentoniana▫Mallampati▫Extensão cervical Rose

Can J Anesth 1994

Circunferência Cervical

BrodskyAnesth Analg 2002

Laringoscopia DifícilFatores

> grau 3

< grau 3

p

Sexo feminino 35,5 50,8 0.000

OSA 77 23 0,001

Alteração ATM 7,9 0,6 0,000

DTM < 6cm 30,3 13,9 0,000

Lim. Mov. Cervical

22,4 11,8 0,009

Mallampati 0,000

1 10,5 23,5

2 13,2 49,7

3 65,8 26,1

4 10,5 0,7

Obesidade 15,8 13,3 0,55

EzriCan J Anest 2003

Intubação DifícilFatores de Risco x Obesidade

IDS < 5 IDS > 5 p

Sexo feminino 89 13 0,09

OSA 38 8 0,65

Roncos 83 13 0,29

Mallampati 3 e 4 41 17 0,0001

Abertura Boca < 35mm

26 8 0,13

Mov. Cervical < 80o 15 5 0,21

Perda Dentária 6 0 0,41

JuvinAnesth Analg 2003

Mallampati e circunferência cervical estão relacionados a IOT difícil

Obesidade provavelmente não implica em falha de intubação

CET Casa de Saúde Campinas1440 cirurgias bariátricas

Nenhum caso de insucesso de IOT

Intubação Acordado

•Liberação de catecolaminas•Hipertensão•Taquicardia•Arritmias•Desconforto / dor•Paciente reativo•Falta de relaxamento muscular

Maior dificuldade técnica

Sedação

•Piora padrão ventilatório

• Atelectasia• Hipoxemia• Hipercarbia

Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares

Brown BR 1992

Pré OxigenaçãoQual o melhor decúbito?

Altermatt BJA 2005

Pré-oxigenaçãoEfeito do Cefalo-aclive

DixonAnesthesiology 2005

Formação de Atelectasias

Indução de Seqüência Rápida

•Dessaturação precoce•Necessidade de pré-oxigenação com O2

100%•Latência do opióide•Pouco tempo para laringoscopia

Falhas IOTHipóxia

Dessaturação

Berthoud

Br J Anesth 1991

Dessaturação

Manobra de Sellick

Intubação em Plano Anestésico

•Menor desconforto para paciente•Estômago vazio•Previne liberação de catecolaminas•Curarização•Pré-oxigenação aumenta tempo de

segurançaIOT mais fácil

Atenção

“Look Awake”

•DTM < 6 cm•Abertura Bucal < 3,5 cm•Circunferência Cervical > 55 cm•Movimentação Cervical Limitada•Mallampati 3 e 4•Retrognatismo

www.anestesiacampinas.com.br