correlaÇÃo clÍnico-histopatolÓgica entre sintomatologia dolorosa e invasÃo neural
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Universidade Federal FluminenseHospital Universitário Antônio Pedro
Departamento de PatologiaMestrado em Patologia Bucodental
Instituto Nacional do CâncerServiço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Divisão de Citopatologia e Anatomia Patológica
“Espírito vem da palavra latina que significa respirar. O
que respiramos é o ar, que é certamente matéria, por mais fina
que seja [...]. A ciência não é só compatível com a
espiritualidade; é uma profunda fonte de espiritualidade”.
Carl Sagan, 1996
4ª EM INDICE DE IMPACTO (LITERATURA ODONTOLÓGICA)
Introdução
Todas as estruturas da cabeça e do pescoço que
possuam aferentes sensoriais somáticos podem se tornar
algogênicas, ou serem secundariamente levadas a tornarem-se
sítios de dor.
Vecht et al (Cancer Jul 1;70(1):178-84, 1992)
Introdução
Introdução
Diversos fatores;
Mecanismos fisiopatológicos e psíquicos
Por isso devem sempre ser cogitadas quando for relatada queixa dolorosa. Principalmente quando não houver causa clínica evidente, apesar de serem freqüentemente consideradas assintomáticas em alguns relatos, especialmente nos estágios iniciais.
(NEVILLE et al, 1998; CAWSON, 1998; INCa, 2003).
A incidência de neoplasias malignas da cabeça e do pescoço (NMCP) é de aproximadamente 10% dos tumores malignos.
(KEEFE et al, 1986; PORTUGAL & SALVADO, 1990).
Introdução
Dentre estas, os carcinomas, originados de células epiteliais de revestimento, são as mais comumente encontradas. São, portanto, alterações que, se não diagnosticadas precocemente, podem constituir-se em grave ameaça para a vida do paciente.
Introdução
A compreensão dos sintomas dolorosos nos pacientes portadores de câncer tem enorme valor na caracterização das estruturas algogênicas primárias auxiliando também no diagnóstico diferencial
(PIMENTA & TEIXEIRA, 1996; MELZACK & KATZ, 2000).
Introdução
Causas conhecidas de dores relacionadas à presença de tumores em cabeça e pescoço (CP):
• Ulceração• Inflamação• Edema• Infecção• Isquemia• Envolvimento ósseo• Invasão perineural (IPN)
(CHAPLIN & MORTON, 1999)
A produção de substâncias nociceptoras pelo dano tecidual, por mediadores inflamatórios e citocinas liberadas pelo próprio tumor, são outras causas de dor encontradas em pacientes com câncer.
(DAVAR & HONORE, 2002)
• ET-1 (ENDOTELINA-1)• PGE2• TNF-ALFA• PROSTAGLANDINAS• CITOCINAS• EGF• TGF• FATOR CRESCIMENTO DERIVADO DE PLAQUETAS• IL-1, IL-2• DOR EM TUMORES ÓSSEOS TEM TB RELAÇÃO COM DESTRUIÇÃO ÓSSEA MEDIADA POR OSTEOCLASTOS.
Introdução
Um importante fator desencadeador de sintomas é a presença de IPN, encontrada em vários tipos de neoplasias e em vários tecidos do corpo humano.
(GEBRIM et al, 1994; BOCKMAN et al, 1994; TANAKA et al, 1998; MOREIRA et al, 1999; MARU et al, 2001; UENO et al, 2001; MORI et al, 2001).
IntroduçãoBowyer et al, 2003
Alargamento de nervo frontalRM (T1, Gadolínio e supressão de gordura)
A observação histopatológica de IPN em carcinomas tem sido relacionada:
Introdução
•Sintomas neurológicos (dolorosos ou não),(TROBE et al, 1982; MENDENHALL et al, 1989; CLOUSTON et al, 1990)
•Via de disseminação tumoral,(BALLANTYNE et al, 1963; BATSAKIS, 1985; CLOUSTON et al, 1990; MCCORD, et al, 1999)
• Fator prognóstico para diminuição de sobrevida em pacientes com NMCP.(GOEPFERT et al, 1984; LEE et al, 1993; FAGAN et al, 1998).
Feasel et al, 2001 (CCE, HE, 400x) Feasel et al, 2001 (CAC, HE, 400x)
“A patologia oral e maxilofacial é a especialidade
da odontologia que lida com a natureza, identificação e
abordagem de doenças envolvendo a região oral e
maxilofacial”.
B. Neville, D. Damm, C. Allen e J. E. Bouquot
Introdução
Existem padrões característicos das dores induzidas pelos
carcinomas da cabeça e do pescoço.
Existe correlação clínico-histopatológica entre os sintomas
dolorosos nas áreas orofacial, da cabeça e do pescoço, com os
achados microscópicos de IPN dos carcinomas nesta localização.
Introdução
Hipóteses
Revisão de Literatura
Treinamento do 8-com na “límpida” baía da
Guanabara (há 50 anos).
Revisão de Literatura
Em 1835, CRUVEILHIER, citado por FEASEL et al (2001), fez a primeira menção à invasão neoplásica dos nervos.
ERNST, em 1905, citado por CARTER et al (1983) comentou que a IPN ocorria ao longo de canais linfáticos perineurais e endoneurais.
Histórico
Invasão perineural
Revisão de Literatura
ASKANAZY, em 1912, citado por BALLANTYNE et al (1963), chamou de neurotropismo à afinidade tumoral pela disseminação em tecido nervoso.
LARSON et al (1966) mostraram a impossibilidade da existência de tal via linfática perineural utilizando uma técnica com injeção de corantes.
Histórico BATSAKIS, 1979
Invasão perineural
Revisão de Literatura
MECANISMOS ETIOPATOGÊNICOS
1) Crescimento aleatório (TROBE et al, 1982);
2) Liberação de fatores neurotróficos (BOCKMAN et al, 1994);
3) Moléculas de adesão (MCLAUGHLIN et al, 1999; LI et al, 2002);
4) Liberação de enzimas hidrolíticas e fatores proliferativos (TAKUBO
et al, 1985)
Invasão perineural
CARTER et al, em 1983, investigaram a IPN em 250 pacientes operados e em 20 autópsias.
Revisão de Literatura
Grupo operado: 36% de IPN
Grupo autopsiado: 90% de IPN.
Infiltrado inflamatório leve composto de linfócitos e monócitos,
Focos de células de Schwann se degenerando e núcleos picnóticos.
Em três casos: infarto segmentar.
Estudos microscópicos
Revisão de Literatura
Estudos microscópicos
Em 1982, STEFANSSON et al estudaram a distribuição da proteína S-100 fora do SNC com relação à sua localização em nervos periféricos.
Células de Schwann de nervos periféricos mielinizados e desmielinizados, e em porções externas da bainha de mielina.
Revisão de Literatura
Estudos microscópicos
TAKUBO et al, em 1985 e BOCKMAN et al, em 1994
estudaram a IPN por meio de microscopia de luz e eletrônica.
Alterações morfológicas típicas: perda da integridade do perineurium; projeção de células tumorais para o endoneurium; comprometimento do envoltório de células de Schwann;perda de elementos nervosos;
Revisão de Literatura
IPN versus DPN• Termo anatomopatológico
• Microscópica
• Massa tumoral principal
(região limítrofe)
• Ocorre em pequenos nervos
(não nomeados)
• Geralmente em fases
menos avançadas
• Termo clínico-radiográfico
• Macroscópica
• Extende-se além da massa
tumoral principal
• Ocorre em grandes nervos
(nomeados)
• Fases mais tardias
NEMZEK et al, 1998
BALLANTYNE et al, em 1963, estudaram IPN e DPN
em 80 pacientes com NMCP com sinais e sintomas clínicos,
radiográficos e anatomopatológicos de envolvimento de
nervos cranianos, cervical e da cadeia simpática superior.
Revisão de Literatura
Dor em IPN e DPN
CARTER et al, em 1982, divulgaram extensa série de pacientes com CCE de CP, correlacionando IPN com sintomas neurológicos clínicos.
Revisão de Literatura
Dor em IPN e DPN
Série cirúrgica: 100 pacientes; Série de autópsias 17
A freqüência de IPN : 44%.
Correlação IPN e sintomas clínicos : 76%
• Dor• Parestesia, anestesia e disestesia. • Sintomas motores : VI e VII
CLOUSTON et al, em 1990, relataram cinco casos clínicos com IPN por CCE em CP. Dor em três casos associada a vários outros sintomas neurológicos.
Revisão de Literatura
Dor em IPN e DPN
BAGATIN et al, em 1995, descreveram quatro casos com IPN em uma amostra de 126 pacientes com CCE do lábio inferior.
SCHMALFUSS et al, em 2002, estudaram a DPN em nervo auriculotemporal.
Revisão de Literatura
Disseminação perineural
Alertam para a necessária investigação clínico-radiográfica de DPN em casos de DTM.
MIYAMOTO et al, em 2000, relataram dois casos de tumor em parótida provocando sintomas semelhantes à disfunção têmporomandibular.
SELESNICK & BURT, em 2003, apresentaram cinco casos de IPN e DPN por NMCP para a base do crânio via segmentos intratemporais do nervo facial.
Revisão de Literatura
Alertam os clínicos para possibilidade de causa neoplásica nas seguintes condições: paralisia facial de curso lento e permanente, hipercinesia facial, dor facial progressiva e associação de outras neuropatias cranianas.
Dor em IPN e DPN
BOWYER et al, em 2003: 17 pacientes com IPN e DPN periorbitária por CCE.
Lesões primárias: distantes da órbita - face ou couro cabeludo.
Os sinais clínicos mais importantes: dormência e dor.
GOEPFERT et al, em 1984, estudaram a IPN em 967 tumores de 520 pacientes portadores de CCE de pele em CP.
IPN em 72 pacientes (14%);
Grupo com IPN: maior ocorrência de metástases distantes;
Localização preferencial dos tumores com IPN: terço médio da face, pele do lábio e região de V3.
Revisão de Literatura
Prognóstico em IPN e DPN
IPN: Maioria - 43 (60%) eram assintomáticos;
Taxa de sobrevida após dois anos: significativamente mais baixa no grupo com IPN
PICCIRILLO & FEINSTEIN, em 1996, comentaram, valor prognóstico dos sintomas em pacientes com câncer em diversas localizações.
Revisão de Literatura
Dor em IPN e DPN
Citam importância do uso de questionários, índices e escalas de aferição de qualidade de vida complementando TNM.
Revisão de Literatura
Prognóstico em IPN e DPN
SANTOS et al, em 1996, estudaram retrospectivamente 58 casos de pacientes com carcinomas do lábio inferior.
Não evidenciaram influência da IPN na sobrevida dos pacientes após cinco anos.
FAGAN et al, em 1998, realizaram estudo para verificar se IPN de pequenos nervos, menores que 1 mm afetam prognóstico de CCE em CP.
IPN dos nervos menores que 1 mm - significativamente associada com recorrência local, metástase cervical e mortalidade pela doença
Ueno et al, em 2001, avaliaram IPN extramural em câncer retal. Critérios para gradação:Grau 0 - nenhuma IPN;
Grau 1 - intensidade menor que 5 focos e/ou profundidade menor que 10 mm;
Grau 2 - 5 ou mais focos e/ou profundidade maior ou igual a 10 mm.
Revisão de Literatura
Prognóstico em IPN e DPN
Sugerem gradação complementando TNM e a
realização de estudos multi-institucionais:
VALIDAÇÃO
MENDENHALL et al, em 2002, pesquisaram 97 pacientes
com câncer de pele em CP:
Em 35 casos havia IPN assintomática;
Em 62, sintomas clínicos
Revisão de Literatura
Prognóstico em IPN e DPN
O controle local foi significativamente pior para o grupo sintomático.
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
MELZACK & TORGERSON, em 1971, desenvolveram o questionário McGill de dor (MPQ) um questionário de dor baseado em três dimensões:
1) sensorial: experiências temporais, espaciais, térmicas e outras;
2) afetiva: medo, tensão, punição e propriedades intrínsecas;
3) avaliativo: subjetividade com relação à experiência de dor.
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
Em 1984, ASBURY & FIELDS - critérios clínicos e fisiopatológicos dividindo a dor neuropática em disestesia e dor de tronco nervoso.
Excitação de Nervi nervorum produzindo sintomas dolorosos típicos.
“... a distinção entre dor neuropática e dor neuropática nociceptiva pode ser pode ser muito difícil, mesmo porque existem tipos mistos”.
VECHT et al, 1992
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
KEEFE et al, em 1986, pesquisaram a incidência, severidade e localização da dor em 30 pacientes com CCE de CP durante o curso do tratamento. Alterações ocorridas.
Tumores estádios III e IV no início do tratamento - significativamente mais
dolorosos que estádio II.
• Dores aferidas no início do tratamento - indicativas da dor durante e ao término
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
BANNING et al, em 1991: causas de dor em 186 pacientes encaminhados a uma clínica especializada de dor em câncer.
1) dor causada pelo crescimento tumoral - (158 pacientes);
2) dor secundária ao câncer ou ao tratamento – (116 pacientes);
3) dor não relacionada ao câncer – (33 pacientes).
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
VECHT et al, em 1992, pesquisaram os tipos e causas de dor em 25 pacientes com câncer em CP, de acordo com os diagnósticos, de dor nociceptiva, dor neuropática, dor de tronco nervoso, idiopática e dor referida.
80% - escore de intensidade de dor maior ou igual a 70.47% - dor nociceptiva atual; 42% - dor neuropática nociceptiva; 11% - pacientes tinham dor referida.
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
GROND et al, em 1993 - estudo prospectivo, em uma clínica especializada, com 167 pacientes apresentando dor relacionada à NMCP.
Classificação dos sintomas dolorosos e tratamento direcionado promoveu controle efetivo dos sintomas.
PIMENTA & TEIXEIRA, em 1996, descreveram os métodos utilizados para a adaptação do questionário McGill para a língua portuguesa.
A maioria dos pacientes julgou útil o seu auxílio para descrição de seus sintomas.
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
GROND et al, em 1996 - importância de amplo estudo dos
sintomas dolorosos antes do planejamento terapêutico.
Relataram os sintomas de 2266 pacientes com câncer
encaminhados à clínica de dor no período de 10 anos.
377 (17%) - dor em CP
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
SESSLE, em 1999, publicou uma extensa revisão
sobre a inervação sensorial em região craniofacial.
• papel das terminações nervosas livres
• substâncias neuroquímicas reguladoras
• mecanismos de modulação do impulso nociceptivo
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
MELZACK & KATZ, em 2000, descreveram outros métodos de aferência da sintomatologia dolorosa multidimensional:
Comentam que a utilização de escalas verbal, visual (EAV) e numérica são os métodos mais aplicados
• escala diferencial de descritores;• escalas comportamentais;• escalas fisiológicas.
KEEFE et al (1985) sugeriram a utilização da expressão facial como um dos métodos de aferição de dor
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos em CP
Síndromes dolorosas importantes que acometem esta região:
Região orofacial: sítio de dor referida de câncer pulmonar e cardiopatia.
(NESTOR, 1991; OKESON, 1996; SARLANI et al, 2003; DURSO et al, 2003).
• Cefaléias: Primárias e secundárias (OLESEN et al, 2004);• Neuralgias: geralmente acometendo ramos do V, IX, intermédio, laríngeo
superior, nasociliar e supraorbital (DYKMAN et al, 1981); • Desordens neurológicas (ELLIOTT & FOLEY, 1990);• Dores de origem odonto-estomatológicas: Ex.: dores de origem pulpar,
periapical ou periodontal. DTM, tumores.
• Cervicalgias: afecções ocupacionais, osteoartrite.
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
TRABALHO PILOTO: PIMENTEL, BOTELHO, NAVAS et al, em 2004 estudaram 53 pacientes, quanto à presença de sintomas dolorosos, localização do tumor primário, duração, freqüência, intensidade e tipos de dor.
• 32 (60,3%) - apresentaram sintomas dolorosos.
• Dor mais freqüente: boca e hipofaringe.
11
8
4
2 21 1 1 1 1
Mucosa Oral ( 34,4%)
Hipofaringe (25,0%)
Língua (12,5%)
Laringe (6,3%)
Orofaringe (6,3%)
Cavidade Nasal (3,1%)
Olho (3,1%)
Pele (3,1%)
Rinofaringe (3,1%)
Seio Maxilar (3,1%)
• DORES REFERIDAS:• hipofaringe – pescoço;• mucosa oral - a própria mucosa, pescoço e ouvido.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Dolorimento Enjoada Queimação Continua Difusa Peso / Aperto
Ardência Arranhão Coceira Lancinante Localizada Dormência
Paroxística Pontada Radiante Espetada Choque Dispersante
Fisgada Ferroada Pulsátil Uniforme
As dores tipo pontada, tipo dolorimento e tipo fisgada foram as mais comuns.
A duração dos sintomas variou de oito dias a três anos.
EAV
TAMANHO DO TUMOR
EAV - aumento progressivo relacionado com o aumento do TValores médios para T2 - maiores que T3.
GERAL
Obter um padrão para caracterização das dores provenientes de carcinomas da cabeça e do pescoço, correlacionando sítios de origem, achados anatomopatológicos, IPN, e sinais e sintomas clínicos.
Objetivos
Classificar invasão neural quanto ao critério: intra / peri ou
ausência de IPN.
Determinar a incidência, localização e tempo de início dos
sintomas dolorosos nos pacientes com carcinomas em CP.
Averiguar fatores desencadeantes, freqüência e duração da
dor.
ObjetivosESPECÍFICOS
Estabelecer tipo, intensidade e horário do surgimento dos
sintomas.
Descrever comprometimento do sono, uso de analgésicos e
fatores atenuantes.
Descrever sinais clínicos do envolvimento tumoral como
estadiamento TNM, estádio prognóstico, infecção e envolvimento
ósseo.
ObjetivosESPECÍFICOS
Materiais e métodos
Projeto aprovado pela comissão de ética médica do HUAP - CEP CMM/HUAP no 08/03
Prospectivo, quantitativo, descritivo, observacional, de campo e laboratorial.
Grupo controle positivo: pacientes com IPN
negativo: pacientes sem IPN.
Materiais e métodos
Variável independente
Amostra aleatória, 50 pacientes consecutivos.
Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA
Junho a setembro de 2003
HP comprovado: biópsia, de carcinoma na região de CP
Tratamento envolvia ressecção tumoral completa.
Materiais e métodos
Consentimento
Termo de consentimento livre e esclarecido apresentado e devidamente explicado ao paciente.
Enfermaria do serviço de CP do INCA no dia anterior ao do procedimento cirúrgico programado.
Local
Variáveis dependentes
Materiais e métodos
Variáveis dependentes
Ficha clínica padronizada: obtenção do tempo de duração, intensidade, freqüência, localização, qualidade da dor e sono.
SENSORIAL Afetiva Avaliativa (PPI)
Materiais e métodos
Variáveis dependentes
Tempo de início dos sintomas;
Fatores desencadeantes / agravantes;
Fatores atenuantes;
Horário de surgimento da dor;
Outras variáveis relacionadas à dor:
Materiais e métodos
Variáveis dependentes
PRONTUÁRIOS
• Queixa principal
• Primeiro sintoma
• Localização do tumor
• Estadiamento TNM
• Envolvimento ósseo
• Diagnóstico histopatológico
Materiais e métodos
• Incapacidade de expressão verbal;
• Alterações psiquiátricas;
• Planejamento cirúrgico não envolvendo a remoção total da lesão;
• Tratamento prévio de tumores malignos;
• Dor - biópsia (S/ DOR);
• Dor de longa duração, não relacionadas ao tumor (e.g. Odontalgia / Cervicalgias);
• Carcinoma basocelular ou carcinoma in situ
Critérios de exclusão
Materiais e métodos
Análise histopatológica
• Material fixado em formol tamponado a 10%
• Sem macro específica
• Incluídos em parafina
• Cortes histológicos seriados com 4m – HE
• Identificação e classificação de invasão neural (peri / intra) ou
ausência
ROTINA DO SERVIÇO
Materiais e métodos
Análise histopatológica
• Revisão do HE e S-100 – mínimo 2 cortes por caso
ESTUDO ESPECÍFICO
• Anatomopatologista – sem conhecimento clínico prévio
Serviço de Bioestatística: Faculdade de Matemática da UFF.
GERAL - Freqüências e/ou percentuais
CORRELAÇÃO ESTATÍSTICA
Associação entre dor e IPN • entre si
• demais variáveis.
Teste do qui-quadrado;
Teste exato de Fisher;
Coeficiente de correlação de Spearman;• Nível de significância - 5%
Materiais e métodos
Análise estatística
RESULTADOS
• Sexo masculino 36 (72%) // Sexo feminino 14 (28%)
• idade média: 54,7 anos - 18 a 89 anos (50% - 41 e 70 anos).
• Nível de instrução - 80% até 1o grau
• Leucodermas (70%) / Cor parda (18%) / Preta (10%).
Resultados
Análise geral
Resultados
Análise geral
Presença de dor
46.0%
54.0%
Não
SimSIM54%
NÃO46%
PRESENÇA DE DOR
Resultados
Resultados
Análise geral
Resultados
Análise geral
A maioria dos pacientes teve dor entre 3 meses e 1 ano
11%
11%
34%
33%
7% 4%
ATÉ 30 DIAS1 A 2 MESES
3 A 6 MESES
7 MESES A 1 ANO
MAIS DE 1 ANONÃO SABE
0
10
20
3040
50
60
70
80
N COM DOR 20 4 3
% 74,1 14,8 11,1
DIÁRIA EPISÓDICA QUASE DIÁRIA
Resultados
Análise geral
05
101520253035404550
N COM DOR 12 6 5 2 2
% 44,4 22,2 18,5 7,4 7,4
CONTÍNUA HORAS MINUTOS DIAS SEGUNDOS
Resultados
Análise geral
Resultados
Análise geral
1
1
2
23
3,7
3,7
7,4
85,2
0 20 40 60 80 100
NOITE
TARDE
MANHÃ
QUALQUERHORA
%
N com dor
Resultados
Análise geral
0
10
20
30
40
N COM DOR 10 6 5 4 2% 37,0 22,2 18,5 14,8 7,4
INCÔMODA LEVE DESCONFORTO HORRÍVEL EXCRUCIANTE
Resultados
Análise geral
EAV
Resultados
Análise geral
37% - durante o sono 33,3% - insônia ou sono insuficiente.
DOR NO SONO % QUALIDADE DO SONO %
NUNCA 51,9 NORMAL 37,0
SEMPRE 22,2 ENTRECORTADO 29,6
FREQUENTEMENTE 14,8 INSÔNIA 29,6
RARAMENTE 11,1 INSUFICIENTE 3,7
Resultados
Análise geral
SINTOMAS CITAÇÕES SINTOMAS CITAÇÕES
FISGADA
PONTADA
18
11
DOLORIDA
ENJOADA
8
8
QUEIMAÇÃO 11 LATEJANTE 7
AGULHADA 10 COCEIRA 5
QUE INCOMODA 10 FORMIGAMENTO
OUTROS
5
81
MPQ
Resultados
Análise geral
Índice McGill
Resultados
Análise geral
Estadiamento Patológico
Resultados
Análise geral
Localização tumoral
0
10
20
30
40
50
60
N total%
N total 28 11 3 2 1 1 1 1 1 1% 56 22 6 4 2 2 2 2 2 2
CCEMD CCEBD CME CAP MEL CADP CCEAC CCB CAC ADC
Resultados
Análise geral
Tipos Histológicos
Resultados
Análise geral
Invasão Neural
40.0%
60.0%
Sim
NãoNÃO60%
SIM40%
IPN
Resultados
Análise geral
Nenhum caso de invasão neural intraneural2 casos - suspeita ao HE sem comprovação ao S-100.
IPN ao HE - 17 casos - em um dos casos o S-100 foi negativo100x
200x
Resultados
Análise geral
100x
200x
Inversamente, quatro casos negativos de IPN ao HE foram positivos ao S-100.
No total houve positividade confirmada pelo S-100 em 20 casos (40%) estudados.
Resultados
Análise geral
100x
200x
Resultados
Análise geral
100x
200x
Resultados
Análise geral
EXAME IMAGEM - Nove casos com invasão ósseaNo caso 17 - invasão central em corpo da mandíbula.
MICROSCÓPICO - CASOS: 31,32 e 40
Resultados
Correlação estatística
Não foi encontrada diferença significativa entre pacientes com e sem dor quanto à proporção de casos onde existia IPN (p = 0,569).
Nos pacientes sem dor 34,8% tinham IPN, e nos pacientes com dor este percentual era de 44,4%.
Invasão Neural
SimNão
Paci
ente
s
16
14
12
10
8
6
Presença de dor
Não
Sim
Resultados
Correlação estatística
Não houve correlação estatística entre presença de dor e sexo, cor, idade, tipo histológico, envolvimento ósseo (patológico + imagem), estadiamento tumoral e pN.
Houve diferença significativa entre os locais laringe e pele quanto à proporção de pacientes com dor (p = 0,033).
Presença de dor / variáveis
Local do Tumor
Seio Maxilar
Parótida
OlhoTireóide
PeleFaringe
Laringe
Boca
Paci
ente
s (%
)
100
80
60
40
20
0
Presença de dor
Sim
Não
Nos tumores de pele, 100% dos pacientes apresentaram dor. Nos tumores de laringe, esse percentual caiu para 33,3%.
Resultados
Correlação estatística
Presença de dor / variáveis
Resultados
Correlação estatística
IPN / variáveis
Não houve correlação estatística entre IPN e sexo, cor, idade, EAV, índice McGill, tipo histológico, envolvimento ósseo, estadiamento, pT e pN.
Tamanho do Tumor
T4T3T2T1
Pac
ient
es (
%)
100
80
60
40
20
0
Invasão Neural
Sim
Não
Leve aumento na incidência de IPN conforme incremento de T.
(p = 0,212)
Resultados
Correlação estatística
IPN / variáveisA correlação entre IPN e localização do tumor mostrou diferença significativa
entre laringe e pele quanto à proporção de casos com IPN (p = 0,033).
Local do Tumor
Seio Maxilar
Parótida
OlhoTireóide
PeleFaringe
Laringe
Boca
Paci
ente
s (%
)
100
80
60
40
20
0
Invasão Neural
Sim
Não
Resultados
Correlação estatística
Variáveis / variáveis
Foi estudada ainda a correlação entre as variáveis semiquantitativas EAV e índice McGill.
Pelos coeficientes de correlação de Spearman, poderíamos afirmar que houve relação entre EAV e Índice McGill (r = 0,934; p < 0,001).
Índice McGill
Acima de 11
Entre 6 e 11
Entre 1 e 5
Zero
Pac
ient
es
100
80
60
40
20
0
EAV
Entre 7 e 10
Entre 4 e 6
Entre 1 e 3
Sem dor
Escala Analógica Visual
543210
Índi
ce M
cGill
5
4
3
2
1
0
DISCUSSÃO
Discussão
Limitações da pesquisa
CARCINOMAS - alto índice de prevalência em CP
Qualidade de vida - item mais abrangente do que a simples mensuração da dor
(KEEFE et al, 1985).
Sintomas neurológicos sensoriais e motores (CARTER et al, 1982; CLOUSTON
et al, 1990; ARIJI et al, 1994).
IPN - exames de imagem / TC / IRM - são complementares para visualização
de DPN (SCHMALFUSS et al, 2002; NEMZEK et al, 1998).
Necrópsias - margens comprometidas observadas na PC, não permitirão a
análise de toda extensão da IPN (CARTER et al, 1983). Possibilita investigação mais
ampla (WAL et al, 1990).
Discussão
Macroscopia não específica.
Número de cortes por tumor
• Não realizado ESTUDO SERIADO
Limitações da pesquisa
Discussão
A realização deste trabalho segue-se ao trabalho publicado em 2003 por
PIMENTEL Jr et al (2004).
O percentual de 54% de casos sintomáticos foi ligeiramente superior aos
citados por KEEFE et al (1986), porém menores que os 60,3% de PIMENTEL Jr et al.
Discussão
Localização do tumor
Neste trabalho: 20 casos (40%)
boca - 20 casos / 60% com IPN
CARTER et al (1983) - grupo operado - 36% de IPN / 50% de IPN em boca.
FAGAN et al (1998) - IPN em pequenos nervos em 52% dos tumores
46% - hipofaringe e laringe // 54% - boca e orofaringe.
MCLAUGHLIN et al (1999) - casos cutâneos, IPN em 50% // mucosa - 33%.
Discussão
Localização do tumor
Apesar de existirem relatos sobre a baixa freqüência de IPN em câncer de pele
(MENDENHALL et al, 2002), tumores de pele em CP causam mais IPN do que em outras
localizações, provavelmente devido à extensão e distribuição dos troncos nervosos em
pele e tecido subcutâneo, especialmente no terço médio da face e lábio superior
(FEASEL et al, 2001; GODBOLT et al, 2001).
60% dos casos de câncer de pele desta pesquisa apresentaram IPN.
Discussão
Localização do tumor
Citações de câncer de pele, ou sua recorrência, acometendo a região orofacial
e produzindo dor facial e parestesia como sintomas iniciais são freqüentes (GOEPFERT
et al, 1984; MENDENHALL, 1989; SCHIFTER & BARRETT, 1993; SCHROEDER et al,
1998; DJALILIAN et al, 2002).
Nesta amostra todos os casos de câncer de pele apresentaram dor.
Dor relacionada ao local do tumor na maioria dos casos, porém houve casos de otalgias
provocadas por tumores em faringe, glote e boca.
Em um único caso de tumor de hipofaringe - comprometimento linfático, IPN, odinfagia,
dor em pescoço ou irradiando para o ouvido (caso 13).
Discussão
Tumores localizados em hipofaringe podem causar cefaléias, otalgia e disfagia,
geralmente por acometimento de IX e X (ROISTACHER & TANENBAUM, 1986; SOUZA
et al, 2003; DJALILIAN et, 2002).
Localização do tumor
Discussão
Localização do tumor
As neoplasias de laringe estão entre as mais comuns em região de CP, com
25% dos casos (INCa, 2003b). São, porém, menos correlacionadas com IPN (CARTER et
al, 1982; BALLANTYNE et al, 1963; FAGAN et al 1998).
Dos 15 casos localizados em laringe, apenas três (transglóticos), ou 20%,
apresentaram IPN. Cinco casos com dor - maioria, no pescoço e garganta.
Discussão
Aferição da dor
O preenchimento do MPQ exige atenção e colaboração do paciente por ser relativamente
extenso e abrangente. Para tentar torná-lo mais prático foi elaborado o questionário McGill de dor
resumido (SMPQ) (MELZACK & KATZ, 2000). Mudanças são sugeridas (Pimentel Jr et al, 2004)
A dificuldade de aferição dos dados relativos ao MPQ, no Brasil, fica mais evidente
quando se observa o baixo nível de escolaridade. Nesta pesquisa, 80% dos pacientes só tinha
até o primeiro grau completo.
Discussão
Aferição da dor
A qualidade da dor = origem fisiopatológica:
Dores somáticas - bem localizadas, doloridas, bem definidas, pulsáteis ou em pressão.
Dores neuropáticas - queimantes, lancinantes, tipo choque ou em formigamento (CHERNY
& PORTENOY, 2000).
Dores em fisgada, pontada e queimação foram as mais citadas.
Apesar destas qualidades serem comuns a dores somáticas e neuropáticas a
presença do tumor indica maior probabilidade de origem somática.
Discussão
Aferição da dor
Em 77% dos pacientes: dor de três meses até um ano - dor crônica?
(SESSLE, 1999).
Porém isto é apenas especulação, pois neste trabalho não foi feito
acompanhamento pós-operatório.
Discussão
Aferição da dor
A característica somática - ocorrência diária / qualquer hora, - correlação direta com
a presença e infiltração tumoral no tecido.
Porém, dor espontânea / fatores emocionais - outros mecanismos não nociceptivos
como dor crônica, neuropática ou incidental.
Sobre os fatores atenuantes, apenas 11,1% não obtiveram sucesso terapêutico –
medicação eficaz baseada na escada analgésica da OMS.
Discussão
Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço
Casos mais avançados são mais propensos a desenvolver sintomas dolorosos (KEEFE et
al, 1986).
PIMENTEL Jr et al (2004) - tumores de maior tamanho (T4) - AUMENTO EAV.
Na análise estatística - correlação entre dor e pT quando se compararam
T1 e T2. Dois picos de dor, um em T1 e outro em T3.
Discussão
Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço
“Grupo de Interesse Especial” em dor relacionada ao sexo (IASP).
Maior freqüência de dores orofaciais músculo-esqueléticas no sexo feminino (estrogênio).
Não houve influência do sexo sobre a presença de dor ou IPN.
Discussão
Invasão perineural
NOMENCLATURA:
Em 20 referências “invasão perineural”
Em 14 “disseminação”
Em três “infiltração”
É sugerida, de acordo com NEMZEK et al (1998) a padronização na
utilização dos termos IPN e DPN.
Discussão
Invasão perineural
Segundo certos autores, a maioria dos pacientes com IPN é assintomática (GOEPFERT et
al, 1984).
SOUZA et al, 1998 e FEASEL et al, 2001 - em 60 a 70% IPN inicial é assintomática
em estádios tardios: dor facial, dormência, déficit motor, anestesia, parestesias,
queimação e pontada.
Contrariamente a SOUZA et al, GOEPFERT et al e FEASEL et al, neste
trabalho 60% dos pacientes com IPN apresentavam dor.
Entretanto, não houve correlação estatística (p = 0,569),
provavelmente pelo alto percentual de pacientes sem IPN com sintomas
dolorosos.
Invasão Neural
SimNão
Pac
ient
es
16
14
12
10
8
6
Presença de dor
Não
Sim
Discussão
Invasão perineural
CARTER et al, em 82: correlação positiva entre IPN e sintomas clínicos = 76%.
Nesta amostra, apenas 27 (54%) casos puderam ser
correlacionados.
CONCLUSÃO
Conclusão
Foram descritos, neste trabalho, aspectos clinico-
histopatológicos relevantes sobre sintomas dolorosos em pacientes
com câncer, que podem e devem ser acrescidos por novas
publicações.
É sugerida a realização de novas pesquisas que esclareçam a
etiopatogenia, fisiopatologia e epidemiologia específicas das dores
localizadas em cabeça e pescoço a fim de melhorar técnicas de
investigação diagnóstica, elaboração de critérios semiológicos e
recursos terapêuticos.
Conclusão
Baseado nos relatos epidemiológicos, a amostra mostrou-se
representativa para o estudo de pacientes portadores de carcinomas
na cabeça e no pescoço. Houve 40% de casos com IPN e dois casos de
invasão intraneural ao HE não foram confirmados pelo S-100.
Foram encontrados 60% de casos com IPN em carcinomas de
pele e boca e apenas 20% em laringe sendo sugerido que estes sítios
sirvam de modelo para novas pesquisas de possíveis fatores locais
influenciando o aparecimento de IPN.
Conclusão
São sugeridas alterações no SMPQ para maior rapidez e melhor
aferição dos sintomas dolorosos. A análise conjunta da dor pelo MPQ e EAV
mostrou-se estatisticamente confiável.
A partir da caracterização geral dos sintomas, confirmou-se
predomínio de dor somática na amostra estudada, porém, para maior
confiabilidade do diagnóstico seria necessário acompanhamento pós-
operatório.
Na análise estatística desta amostra só houve correlação entre dor e
pT quando se compararam T1 e T2 e entre carcinomas de laringe e pele. Houve
ainda correlação entre IPN ocorrendo em laringe e pele. Não houve correlação
entre dor e IPN.
MUITO OBRIGADO !!!!
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