comorbidades e fibrose pulmonar idiopática -...

23/04/2013

Ronaldo A. KairallaGrupo de Doenças Intersticiais

Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor)

Hospital das Clínicas da FMUSP

Núcleo Avançado de Tórax – Hospital Sírio Libanês

XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia - SB PT2013

Comorbidades e

Fibrose Pulmonar Idiopática

• Definição de FPI

“ Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is defined

as a specific form of chronic, progressive

fibrosing interstitial pneumonia of unknown

cause, occurring primarily in older adults,

and limited to the lungs.”

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades

ATS/ERS/JRS/ALAT IPF Statement. Am J Respir Crit Care Med, 2011

• Sintomas da FPI são limitados ao pulmão

• Existe alguma relação da FPI com outras doenças?

• Faz parte de uma síndrome sistêmica??

• Podemos interferir na evolução da FPI atuando nessas doenças?

23/04/2013

• Cardíaca - Possíveis explicações

– Fatores etiológicos comuns

– Resposta fibrogênica a diferentes estímulos

– Ligação causal entre as doenças

Kizer et al. Arch Int Med, 2004

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades - Cardíaca

• Doença Isquêmica - CATE

• Candidatos a transplante – 630

• Divididos em

• Fibróticos não Granuloma – 112 (76 FPI)

• Fibróticos Granuloma

• Não Fibróticos

23/04/2013

• Doença Isquêmica – CATE

• Fibróticos não Gran – correlação positiva

• Doença Isquêmica

• Estatina causa DIP?

• 50 pacientes com FPI x 100 controles

• Estatina – OR 1.13, CI 0.30-4.24, NS

• ICO - OR 5.37, CI 1.52-19.0, p < 0.01

Ponnuswamy et al. Respir Med, 2009

• 50 pacientes com FPI x 100 controles

• Beta bloq – efeito protetor??

Ponnuswamy et al. Respir Med, 2009

23/04/2013

• Candidatos a transplante

• 73 FPI x 56 DPOC

• FPI – ICO mais frequente

• Presença de ICO interfere na sobrevida

Nathan et al. Respir Med, 2010

Sobrevida na FPI Probabilidade de sobrevida ajustada para ICO, sexo, idade, CVF e DCO

23/04/2013

• Doença Cardiovascular – Estudo populacional

• 920 FPI x 3593 Controles

• FPI – ICO mais frequente

• FPI – TVP mais frequente

• Controlados para sexo, idade e tabagismo

Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008

• Doença Cardiovascular – Estudo populacional

Incidencia cumulativa da primeira crise coronariana aguda

Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008

• Distúrbios Respiratórios do Sono

• Ativação adrenérgica

• Aumento na pressão das VVAA

• Qualidade de vida

23/04/2013

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades - Sono

• Primeiro estudo

• 18 FPI – Polissonografia

• 11 SAH• 7 ronco + Hiperrestencia VA

• Correlação com PFP e IMC

Mermingkis et al. Lung, 2007.

• 50 FPI consecutivos

• Idade média 64,9 anos

• AOS – 88%

• Leve - 10 (20%)

• Moderada/Grave - 34 (68%)

• Sensibilidade dos questionários:

• ESE – 75%, esp 15%

• AS-SDQ – 88%, esp 50%

• Correlação discreta com IMC - ( r 0.30; p 0.05)

Lancaster et al. Chest, 2009.

23/04/2013

• Sonolencia 20%, ronco 38%, insonia 44%

• Redução na eficiencia 64,9±14,5% e do REM 10,1±4,8%

• Aumento do Estagio 1 - 15,1±7,7%

• Microdespertares 19,9±12,2/h

• IAH 9.4±8.2/h

• 0–5 - 14 (41%),

• 5–15 - 15 (44%),

• ≥15/h 5 (15%)

Mermingkis et al. Sleep Breath, 2010.

• 34 FPI polissonografia

• Correlações:

• CPT com IAH REM(p=0.03, r=−0.38)

• Tendencia com IMC(p=0.07, r=0.33)

• Tratamento da AOS

• Não há estudos significativos

• Dificuldades

• Padrão respiratório da FPI

• Tosse noturna

• Uso de corticóide

• Depressão e distúrbios do humor

• Presença de RGE

23/04/2013

• Diabetes

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades - Diabetes

• 3 estudos principais

• Japão – 66 FPI

• Inglaterra – 920 FPI

• México – 97 FPI

• Resultados semelhantes correlacionando DM e FPI

• Japão – 52 FPI

Enomoto et al. Chest, 2003.

23/04/2013

• Inglaterra

• 920 FPI

Gribbin et al. Respir Med, 2009

• Inglaterra

• 920 FPI

• México – 97 FPI

Figueroa et al. Respir Med, 2010

23/04/2013

• Refluxo Gastroesofágico

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades - RGE

• RGE é frequente em FPI

• Existe relação do RGE com a patogênese da FPI?

• Epifenômeno associado à restrição pulmonar?

• Relação entre RGE (broncoaspiração) e fibrose

centrolobular (broncocêntrica) é aceita.

• Tratamento do RGE interfere na evolução da FPI?

Fahim et al. Pulm Med, 2011

23/04/2013

• RGE é frequente em FPI

• Inglaterra

• 920 FPI

• Inglaterra

• 920 FPI

23/04/2013

• Impacto do tratamento

• Estudo retrospectivo – 2 centros (SF, Mayo)

• 204 pacientes

• Presença de sintomas de RGE 34%

• História de RGE 45%

• Uso de medicações para RGE 47%

• Tratamento cirúrgico do RGE 5%

Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

• Impacto do tratamento

Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

• Coagulopatias

• 2 hipóteses

• A presença de TEV predispõe a FPI-

• Microtrombembolismo evoluindo para fibrose

• A presença de FPI predispõe a TEV

• FPI estado pró-coagulante favorecendo TEV

23/04/2013

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades - Coagulopatia

• Estudo populacional na Dinamarca

• 7,4 milhões de indivíduos

• Incidencia de PII > na presença de:

• Tromboembolismo venoso - 1.8 (95% CI, 1.7–1.9)

• Embolia Pulmonar - 2.4 (95% CI, 2.3–2.6)

• TVP - 1.3 (95% CI, 1.2–1.4)

Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010

23/04/2013

• Estudo de registro óbitos nos EUA

• 46.450.489 milhões de indivíduos – 218.991 FPI

• Tromboembolismo venoso:

• FPI - 3,815 (1.74%)

• 34% > população geral

• 44% > DPOC

• 54% > Cancer de pulmão

Sprunger et al. Eur Respir J, 2012

• Causa principal do óbito

Sprunger et al. Eur Respir J, 2012

• Impacto do tratamento:

• 2 estudos

• Kubo et al, 2005

• Noth et al, 2012

23/04/2013

Kubo et al. Chest. 2007.

�Anti-coagulação

• Estudo prospectivo

• 56 pacientes

• 33 anticoagulação

– Varfarina ambulatorial– Heparina baixo peso internado

• 23 placebo

• ↓ mortalidade

• ↓ mortalidade na exacerbação

Kubo et al. Chest. 2007.

�Anti-coagulação

• Pequena casuística

• Metodologia pouco clara

• Não há consenso para seu uso de rotina

• Necessita novos estudos

• Varfarina e FPI

Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

23/04/2013

• Varfarina e FPI – estudo interrompido por ↑ mortalidade

Mortalidade Mortalidade + Internação

�Varfarin e FPI

�Críticas:

�Efeito pró-coagulante

�Melhor com heparina? (Kubo)

• Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM,

AOS, coagulopatia e RGE com a FPI???

23/04/2013

• Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM,

AOS, coagulopatia e RGE com a FPI???

• Teoria microvascular na patogenia da FPI

• Lesão inicial endotelial – secundária no epitélio

• RGE: stress oxidativo

• Apesar de não haver tratamento específico

• Podemos Tratar esses pacientes

– Pesquisa intensa das comorbidades

– Tratamento específico das comorbidades

– Cuidados com a condição física

– Cuidados com a qualidade de vida

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades – Não Farmacológico

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