como prevenir a doença renal crônica na atenção...

Como Prevenir a Doença Renal Crônica

na Atenção Básica

Fatores de risco para perda de função renal

1- Hipertensão arterial

2- Hiperglicemia

3- Presença de proteinúria

4- Ingestão proteíca elevada

5- Obesidade

6- Dislipidemia, tabagismo

7- Drogas nefrotóxicas (AINH, contraste, antibióticos)

Alvos para prevenção primária de DRC

1- Pressão Arterial: < 130 x 80 mmHg)

2- Glicemia: hemoglobina glicada < 7%

3- Proteinúria: ausente

4- Lipídeos: colesterol < 200 mg/dLLDL < 100 mg/dLTriglicérides < 150 mg/dL

7- Drogas nefrotóxicas (AINH, contraste, antibióticos)

Controle da pressão arterialControle da glicemia

Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH

Estágio zeroGrupo de risco

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA

Estágio 1ClCr ≥ 90

Controle da pressão arterial, da glicemia,dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH

Estágio 2ClCr 60 - 89

IdemAnemia, doença óssea, acidoseContraste, correção drogas

Estágio 3ClCr 30 - 59

IdemTRS

Estágio 4ClCr 15 - 29

TRSEstágio 5ClCr < 15

Hipertensão Arterial

• Objetivo:– Otimizar o manejo clínico dos portadores de HAS; normalizar os

níveis pressóricos e reduzir as complicações: cérebro-vascular, coronariana, cardíaca, renal e arterial periférica

• Importância: – Alta prevalência; mal controlada; alta taxa de morbi-mortalidade– Pode ser controlada com redução dos riscos

• Diretrizes: V Diretrizes Brasileiras de HAS – 2006- Procedimento de aferição da pressão arterial- Classificação da PA no consultório- Tratamento não medicamentoso

Classificação da pressão arterialno consultório ( > 18 anos)

Classificação Presão sistólica (mmHg)

Pressão Diastólica (mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe 130 – 139 85 – 89

Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99

Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109

Hipertensão estágio 3 > 180 > 110

Hipertensão sistólica isolada

> 140 < 90

Hipertensão Arterial Sistêmica

Tratamento

Proteinúria + Proteinúria –

IECA e/ou BRASe depuração < 30 ml/min : furosemida

ALVO

ALVOPA < 125 x 75 mmHg

PA < 130 x 80 mmHg

Tratamento convencional

Diabetes Mellitus

• Objetivo:– Otimizar o manejo clínico dos portadores de DM; prevenir,

identificar ou tratar precocemente os fatores de risco para DRC• Importância:

– A nefropatia é comum, alta taxa de evolução para terapia renal substitutiva,

– A nefropatia pode ser prevenida e controlada com redução dos riscos

• Diretrizes:- Otimizar controle glicêmico- Otimizar o controle pressórico- Otimizar controle de peso- Evitar a microalbuminúria; se presente iniciar tratamento

Você sabia?

1. Nem todo indivíduo desenvolve doença renal crônica

2. DM tipo 1: 30% - 40%

3. DM tipo 2: 10% - 40% (> prevalência)

4. Diabéticos em diálise: 50% tipo 2

5. DM 2a causa de DRC dialítica

6. Na DRC ocorre resistência a insulina e diminuição da sua degradação

Controle Glicêmico

1. Depuração de creatinina < 60 ml/min: a terapia com insulina é preferida

2. Depuração de creatinina < 60 ml/min: evitar o uso de metformina

3. As glitazonas não devem ser utilizadas na presença de DRC e doença cardíaca (esta altamente prevalente na DRC)

4. Hipoglicemia pode ser um sintoma de DRC

Mortalidade em Pacientes com Diabetes Tipo 2, Hipertensão Arterial e

Proteinúria

Proteinúria: Preditora de AVC e de Eventos Coronarianos no Diabetes

Tipo 2

Albuminúria e a Incidência de Eventos Cardiovasculares

Dose-Related Antiproteinuric Effectsof ARBs and ACE-I in Type I Diabetics

Controle e eventos no diabetes

StrokeAny DiabeticEndpoint

DMDeaths

MicrovascularComplications

-50

-40

-30

-20

-10

0

% Reduction In Relative Risk

Tight Glucose Control(Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL)

Tight BP Control(Average 144/82 mmHg)

32%

37%

10%

32%

12%

24%

5%

44%

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.

*

*

*

**P <0.05 compared to tight glucose control

Inibidor de ECA em diabéticosnormotensos - proteinúria

Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.

% dobrar a creatininabasal

100

75

50

25

0

0 1 2 3 4

Creatinina >1.5 mg/dL

Captopriln=207

Placebon=202

P<.001

Years of follow-up

Risco de Doença Renal Crônica – DRC

z Clcr 0 901 902 60-893 30-594 15-295 15

Grupos de riscoSem lesão renal,

Lesão renal

Classificação do Estágio da DRC

Lesão renal com Lesão renal com Lesão renal com Lesão renal com

Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher)

72 x creatinina sérica mg/dL

2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria)

Diagnóstico de DRC:

1-Identificação dos Grupos de risco

Diabetes Mellitus

Hipertensão Arterial

História Familiar de DRC

3-Diminuição do clearance de creatinina(utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica)

>

>Grupo de risco

Exame de urina tipo 1

+ Proteína -

Proteinúria microalbuminúria

Controle da pressão arterialControle da glicemia

Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH

Estágio zeroGrupo de risco

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA

Estágio 1ClCr ≥ 90

Controle da pressão arterial, da glicemia,dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH

Estágio 2ClCr 60 - 89

IdemAnemia, doença óssea, acidose

Contraste, correção drogas

Estágio 3ClCr 30 - 59

IdemTRS

Estágio 4ClCr 15 - 29

TRSEstágio 5ClCr < 15

O diagnóstico laboratorial da DRC baseia-se: identificação dos grupos de risco, na depuração da creatinina, pesquisa de albumina na urina, ultrassonografia renal

DRC – Quadro Clínico

Nos estágios iniciais da DRC o indivíduo é assintomático do ponto de vista renal; o diagnóstico é laboratorial

A partir do Estágio III os sinais e sintomas secundários a DRC, vão ficando mais frequentes e graves

Principais achados gerais: piora dos níveis pressóricos, tendência de hipoglicemia (DM), níveis variados de retenção líquida (nível de proteinúria),

Nos estágios iniciais da DRC o quadro clínico é relacionado com a doença de base (HAS, DM)

Principais achados secundários a DRC: anemia, doença óssea, acidose metabólica

Síndrome urêmica: necessidade de diálise ou transplante renal

NeurológicosIrritabilidade, tremores, sonolência, soluço, câimbra, fraqueza muscular, parestesia, coma

GastrintestinaisNáusea, vômito, gastrite, anorexia, hemorragia, diarréia, hálito urêmico

Cardiovascular e PulmonarHipertensão arterial, dispnéia, tosse, arritmia, edema agudo de pulmão, pericardite, tamponamento cardíaco

DermatológicosPrurido, equimose, pele seca, palidez, calcificações distróficas

MetabólicasPerda de peso, acidose metabólica, hiperuricemia, hipercalemia, hipoglicemia (nos diabéticos)

EndócrinasDiminuição da libido, amenorréia/menorragia, impotência, galactorréia

Hematológicas e RenaisAnemia, sangramentos, noctúria, oligúria

Sinais e Sintomas da Doença Renal Crônica

Sangue-Diminuição: da depuração de creatinina, dos níveis de hemoglobina, do cálcio, do ferro, do bicarbonato-Elevação: da creatinina, da uréia, potássio, ácido úrico, fósforo, paratormônio

Urina-Microalbuminúria-Proteinúria ou Macroalbuminúria

ImagemUltrassonografia com rins contraídos (com exceção para diabetes, rins policísticos, rim do HIV, hidronefrose, mieloma múltiplo e amiloidose)

Alterações Laboratoriais na Doença Renal Crônica

Função renal• Depuração de creatinina• Urina 1• Proteinúria • MicroalbuminuriaAnemia• Hemograma• Ferro• Transferrina• Ferritina• ProtoparasitológicoDoença Óssea• Cálcio iônico• Fósforo• Fosfatase alcalina• PTH

Doença Metabólica• Colesterol e frações• Triglicérides• Acido úrico• Gasometria venosa• Glicemia• Hemoglobina glicadaNutrição• Depuração de uréia• Sódio urinário• Potássio• Pt e fraçõesPerfil Viral• HbsAg, aHbsAg, aHIV, aHCV

Ultrassonografia renalEcocardiograma

Avaliação da DRC a partir do estágio lll (< 60 ml/min)

Anemia na Doença Renal Crônica

• crônica• diminuição da produção de hemácias• normocítica• normocrômica• diminuição da eritropoietina• deficiência de ferro (micro, hipoc)• deficiência de vitamina B (macrocítica)• deficiência de ácido fólico (macrocítica)• inflamação, infecção• doenças associadas• perdas

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Relevância

•achado freqüente na DRC (IV, V)•maior risco cardiovascular •maior risco de hospitalizações•maior risco de morte•pior qualidade de vida•Transfusões

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Canziani ME e cols. JBN 20061

Sesso R e cols. JBN 20072

Fernandes N, JBN, 20083

Pac

ient

es (

%)

Hb < 11g/dLHb < 12g/dL

Prevalência da Anemia Renal no Brasil

21%

38%43%

54%

0

20

40

60

Estagio 4 Estagio 5

38%

49%

HD2 DP3

Pré – diálise 1

DRC – Anemia- Tratamento

Hemoglobina < 11,0 g/dL

Ferritina, % da transferrina Afastar outras causas

Normal Deficiência de ferro

Eritropoetina Reposição de ferro

Anemia sem anemia

normalização

Distúrbio Mineral e Ósseo

• Objetivo:– Prevenção do aparecimento da osteodistrofia renal (OR) em pacientes com

Doença Renal Crônica (DRC) em tratamento conservador.

• Definição:– Conjunto de alterações que ocorrem no metabolismo da formação óssea nos

pacientes com DRC e está associada com a alta taxa de mortalidade nessa população

AlvosEstágios Fósforo mg/dL Cálcio mg/dL PTH

pg/mLIII 3,0 – 4,6 normal

35 -70IV 3,0 – 4,6 normal 70

- 110 V 3,5 – 5,5 8,4 – 9,5 150

- 300

CAFE DA MANHA 1 pão francês com margarina

1 xícara de café com leite (½ a ½)

LANCHE DA MANHA 1 fruta

ALMOÇO 5 colheres de sopa de arroz ou macarrão

2 colheres de sopa de feijão

½ bife médio (45g)

2 pedaços de mandioca (verd. Cozida)

salada

1 fruta

LANCHE DA TARDE 1 pão francês com margarina

1 xícara de café com leite (½ a ½)

JANTAR 5 colheres de sopa de arroz

2 colheres de sopa de feijão

½ bife médio (45g)

2 colheres de sopa de farinha de mandioca

salada

1 fruta

Depuração de Creatinina abaixo de 60mL/min recomendada dieta hipoprotéica(0,8 g/kg de peso ideal ou desejável/dia)

CARDAPIO BASICO DE UMA DIETA HIPOPROTEICA

Modelos de utensílios

Da esquerda para direita, concha média, colher grande, colher de sopa, colher de sobremesa, colher de chá e colher de café, copo de requeijão, copo americano e xícara de chá.

Flé de frango sobrecoxa coxa filé de peixe

Modelos de alimentos

Quando encaminhar para o Nefrologista

1- Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min – rotina

2- Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min – prioritário

3- Redução acelerada da depuração renal: > 4 ml/min/ano

4- DRC secundária a patologia renal: litíase, infecção urinária de repetição, litíase, glomerulopatias

5- Proteinúria de qualquer nível na ausência de retinopatiadiabética e hipertensão

Ação do Nefrologista

1- Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min: rotina• Investigar anemia, doença óssea, acidose, doença cardiovascular, dieta hipoproteica• Correção de medicamentos: insulinização (DM), evitar associação de estatina com fibrato (Dislipidemia), correção de doses

2- Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min – prioritário•Tratar anemia, doença óssea•Tratar acidose metabólica: bicarbonato acima de 22 mEq/L•Vacinação: hepatite B (dose dobrada) • preparação para terapia renal substitutiva se depuração de creatinina < 20 ml/min (confecção de acesso vascular, treinamento para diálise peritoneal, transplante renal pré-emptivo)

3- Correção de doses de medicamentos

Terapia Renal Substitutiva

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BIBLIOGRAFIA

Sociedade Brasileira de Nefrologia. www.sbn.org.br

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde www.saude.gov.br

k/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial 2006.

Realização

SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES

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