como prevenir a doença renal crônica na atenção...
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Como Prevenir a Doença Renal Crônica
na Atenção Básica
Fatores de risco para perda de função renal
1- Hipertensão arterial
2- Hiperglicemia
3- Presença de proteinúria
4- Ingestão proteíca elevada
5- Obesidade
6- Dislipidemia, tabagismo
7- Drogas nefrotóxicas (AINH, contraste, antibióticos)
Alvos para prevenção primária de DRC
1- Pressão Arterial: < 130 x 80 mmHg)
2- Glicemia: hemoglobina glicada < 7%
3- Proteinúria: ausente
4- Lipídeos: colesterol < 200 mg/dLLDL < 100 mg/dLTriglicérides < 150 mg/dL
7- Drogas nefrotóxicas (AINH, contraste, antibióticos)
Controle da pressão arterialControle da glicemia
Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio zeroGrupo de risco
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA
Estágio 1ClCr ≥ 90
Controle da pressão arterial, da glicemia,dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 2ClCr 60 - 89
IdemAnemia, doença óssea, acidoseContraste, correção drogas
Estágio 3ClCr 30 - 59
IdemTRS
Estágio 4ClCr 15 - 29
TRSEstágio 5ClCr < 15
Hipertensão Arterial
• Objetivo:– Otimizar o manejo clínico dos portadores de HAS; normalizar os
níveis pressóricos e reduzir as complicações: cérebro-vascular, coronariana, cardíaca, renal e arterial periférica
• Importância: – Alta prevalência; mal controlada; alta taxa de morbi-mortalidade– Pode ser controlada com redução dos riscos
• Diretrizes: V Diretrizes Brasileiras de HAS – 2006- Procedimento de aferição da pressão arterial- Classificação da PA no consultório- Tratamento não medicamentoso
Classificação da pressão arterialno consultório ( > 18 anos)
Classificação Presão sistólica (mmHg)
Pressão Diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 – 139 85 – 89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109
Hipertensão estágio 3 > 180 > 110
Hipertensão sistólica isolada
> 140 < 90
Hipertensão Arterial Sistêmica
Tratamento
Proteinúria + Proteinúria –
IECA e/ou BRASe depuração < 30 ml/min : furosemida
ALVO
ALVOPA < 125 x 75 mmHg
PA < 130 x 80 mmHg
Tratamento convencional
Diabetes Mellitus
• Objetivo:– Otimizar o manejo clínico dos portadores de DM; prevenir,
identificar ou tratar precocemente os fatores de risco para DRC• Importância:
– A nefropatia é comum, alta taxa de evolução para terapia renal substitutiva,
– A nefropatia pode ser prevenida e controlada com redução dos riscos
• Diretrizes:- Otimizar controle glicêmico- Otimizar o controle pressórico- Otimizar controle de peso- Evitar a microalbuminúria; se presente iniciar tratamento
Você sabia?
1. Nem todo indivíduo desenvolve doença renal crônica
2. DM tipo 1: 30% - 40%
3. DM tipo 2: 10% - 40% (> prevalência)
4. Diabéticos em diálise: 50% tipo 2
5. DM 2a causa de DRC dialítica
6. Na DRC ocorre resistência a insulina e diminuição da sua degradação
Controle Glicêmico
1. Depuração de creatinina < 60 ml/min: a terapia com insulina é preferida
2. Depuração de creatinina < 60 ml/min: evitar o uso de metformina
3. As glitazonas não devem ser utilizadas na presença de DRC e doença cardíaca (esta altamente prevalente na DRC)
4. Hipoglicemia pode ser um sintoma de DRC
Mortalidade em Pacientes com Diabetes Tipo 2, Hipertensão Arterial e
Proteinúria
Proteinúria: Preditora de AVC e de Eventos Coronarianos no Diabetes
Tipo 2
Albuminúria e a Incidência de Eventos Cardiovasculares
Dose-Related Antiproteinuric Effectsof ARBs and ACE-I in Type I Diabetics
Controle e eventos no diabetes
StrokeAny DiabeticEndpoint
DMDeaths
MicrovascularComplications
-50
-40
-30
-20
-10
0
% Reduction In Relative Risk
Tight Glucose Control(Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL)
Tight BP Control(Average 144/82 mmHg)
32%
37%
10%
32%
12%
24%
5%
44%
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
*
*
*
**P <0.05 compared to tight glucose control
Inibidor de ECA em diabéticosnormotensos - proteinúria
Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.
% dobrar a creatininabasal
100
75
50
25
0
0 1 2 3 4
Creatinina >1.5 mg/dL
Captopriln=207
Placebon=202
P<.001
Years of follow-up
Risco de Doença Renal Crônica – DRC
z Clcr 0 901 902 60-893 30-594 15-295 15
Grupos de riscoSem lesão renal,
Lesão renal
Classificação do Estágio da DRC
Lesão renal com Lesão renal com Lesão renal com Lesão renal com
Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher)
72 x creatinina sérica mg/dL
2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria)
Diagnóstico de DRC:
1-Identificação dos Grupos de risco
Diabetes Mellitus
Hipertensão Arterial
História Familiar de DRC
3-Diminuição do clearance de creatinina(utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica)
>
>Grupo de risco
Exame de urina tipo 1
+ Proteína -
Proteinúria microalbuminúria
Controle da pressão arterialControle da glicemia
Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio zeroGrupo de risco
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA
Estágio 1ClCr ≥ 90
Controle da pressão arterial, da glicemia,dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 2ClCr 60 - 89
IdemAnemia, doença óssea, acidose
Contraste, correção drogas
Estágio 3ClCr 30 - 59
IdemTRS
Estágio 4ClCr 15 - 29
TRSEstágio 5ClCr < 15
O diagnóstico laboratorial da DRC baseia-se: identificação dos grupos de risco, na depuração da creatinina, pesquisa de albumina na urina, ultrassonografia renal
DRC – Quadro Clínico
Nos estágios iniciais da DRC o indivíduo é assintomático do ponto de vista renal; o diagnóstico é laboratorial
A partir do Estágio III os sinais e sintomas secundários a DRC, vão ficando mais frequentes e graves
Principais achados gerais: piora dos níveis pressóricos, tendência de hipoglicemia (DM), níveis variados de retenção líquida (nível de proteinúria),
Nos estágios iniciais da DRC o quadro clínico é relacionado com a doença de base (HAS, DM)
Principais achados secundários a DRC: anemia, doença óssea, acidose metabólica
Síndrome urêmica: necessidade de diálise ou transplante renal
NeurológicosIrritabilidade, tremores, sonolência, soluço, câimbra, fraqueza muscular, parestesia, coma
GastrintestinaisNáusea, vômito, gastrite, anorexia, hemorragia, diarréia, hálito urêmico
Cardiovascular e PulmonarHipertensão arterial, dispnéia, tosse, arritmia, edema agudo de pulmão, pericardite, tamponamento cardíaco
DermatológicosPrurido, equimose, pele seca, palidez, calcificações distróficas
MetabólicasPerda de peso, acidose metabólica, hiperuricemia, hipercalemia, hipoglicemia (nos diabéticos)
EndócrinasDiminuição da libido, amenorréia/menorragia, impotência, galactorréia
Hematológicas e RenaisAnemia, sangramentos, noctúria, oligúria
Sinais e Sintomas da Doença Renal Crônica
Sangue-Diminuição: da depuração de creatinina, dos níveis de hemoglobina, do cálcio, do ferro, do bicarbonato-Elevação: da creatinina, da uréia, potássio, ácido úrico, fósforo, paratormônio
Urina-Microalbuminúria-Proteinúria ou Macroalbuminúria
ImagemUltrassonografia com rins contraídos (com exceção para diabetes, rins policísticos, rim do HIV, hidronefrose, mieloma múltiplo e amiloidose)
Alterações Laboratoriais na Doença Renal Crônica
Função renal• Depuração de creatinina• Urina 1• Proteinúria • MicroalbuminuriaAnemia• Hemograma• Ferro• Transferrina• Ferritina• ProtoparasitológicoDoença Óssea• Cálcio iônico• Fósforo• Fosfatase alcalina• PTH
Doença Metabólica• Colesterol e frações• Triglicérides• Acido úrico• Gasometria venosa• Glicemia• Hemoglobina glicadaNutrição• Depuração de uréia• Sódio urinário• Potássio• Pt e fraçõesPerfil Viral• HbsAg, aHbsAg, aHIV, aHCV
Ultrassonografia renalEcocardiograma
Avaliação da DRC a partir do estágio lll (< 60 ml/min)
Anemia na Doença Renal Crônica
• crônica• diminuição da produção de hemácias• normocítica• normocrômica• diminuição da eritropoietina• deficiência de ferro (micro, hipoc)• deficiência de vitamina B (macrocítica)• deficiência de ácido fólico (macrocítica)• inflamação, infecção• doenças associadas• perdas
www.anaemiaworld.com
Relevância
•achado freqüente na DRC (IV, V)•maior risco cardiovascular •maior risco de hospitalizações•maior risco de morte•pior qualidade de vida•Transfusões
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Canziani ME e cols. JBN 20061
Sesso R e cols. JBN 20072
Fernandes N, JBN, 20083
Pac
ient
es (
%)
Hb < 11g/dLHb < 12g/dL
Prevalência da Anemia Renal no Brasil
21%
38%43%
54%
0
20
40
60
Estagio 4 Estagio 5
38%
49%
HD2 DP3
Pré – diálise 1
DRC – Anemia- Tratamento
Hemoglobina < 11,0 g/dL
Ferritina, % da transferrina Afastar outras causas
Normal Deficiência de ferro
Eritropoetina Reposição de ferro
Anemia sem anemia
normalização
Distúrbio Mineral e Ósseo
• Objetivo:– Prevenção do aparecimento da osteodistrofia renal (OR) em pacientes com
Doença Renal Crônica (DRC) em tratamento conservador.
• Definição:– Conjunto de alterações que ocorrem no metabolismo da formação óssea nos
pacientes com DRC e está associada com a alta taxa de mortalidade nessa população
AlvosEstágios Fósforo mg/dL Cálcio mg/dL PTH
pg/mLIII 3,0 – 4,6 normal
35 -70IV 3,0 – 4,6 normal 70
- 110 V 3,5 – 5,5 8,4 – 9,5 150
- 300
CAFE DA MANHA 1 pão francês com margarina
1 xícara de café com leite (½ a ½)
LANCHE DA MANHA 1 fruta
ALMOÇO 5 colheres de sopa de arroz ou macarrão
2 colheres de sopa de feijão
½ bife médio (45g)
2 pedaços de mandioca (verd. Cozida)
salada
1 fruta
LANCHE DA TARDE 1 pão francês com margarina
1 xícara de café com leite (½ a ½)
JANTAR 5 colheres de sopa de arroz
2 colheres de sopa de feijão
½ bife médio (45g)
2 colheres de sopa de farinha de mandioca
salada
1 fruta
Depuração de Creatinina abaixo de 60mL/min recomendada dieta hipoprotéica(0,8 g/kg de peso ideal ou desejável/dia)
CARDAPIO BASICO DE UMA DIETA HIPOPROTEICA
Modelos de utensílios
Da esquerda para direita, concha média, colher grande, colher de sopa, colher de sobremesa, colher de chá e colher de café, copo de requeijão, copo americano e xícara de chá.
Flé de frango sobrecoxa coxa filé de peixe
Modelos de alimentos
Quando encaminhar para o Nefrologista
1- Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min – rotina
2- Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min – prioritário
3- Redução acelerada da depuração renal: > 4 ml/min/ano
4- DRC secundária a patologia renal: litíase, infecção urinária de repetição, litíase, glomerulopatias
5- Proteinúria de qualquer nível na ausência de retinopatiadiabética e hipertensão
Ação do Nefrologista
1- Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min: rotina• Investigar anemia, doença óssea, acidose, doença cardiovascular, dieta hipoproteica• Correção de medicamentos: insulinização (DM), evitar associação de estatina com fibrato (Dislipidemia), correção de doses
2- Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min – prioritário•Tratar anemia, doença óssea•Tratar acidose metabólica: bicarbonato acima de 22 mEq/L•Vacinação: hepatite B (dose dobrada) • preparação para terapia renal substitutiva se depuração de creatinina < 20 ml/min (confecção de acesso vascular, treinamento para diálise peritoneal, transplante renal pré-emptivo)
3- Correção de doses de medicamentos
Terapia Renal Substitutiva
www.anaemiaworld.com
BIBLIOGRAFIA
Sociedade Brasileira de Nefrologia. www.sbn.org.br
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde www.saude.gov.br
k/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial 2006.
Realização
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES
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