chest radiology 2009 traducao

Radiologia de Tórax Básica para Clínicos na Tuberculose

Jorge Eduardo PioSecretaria Municipal de Saúde e Defesa CivilGerencia de Pneumologia SanitáriaDate

Basic Radiology for the TB Clinician

Objetivos: Ao final desta apresentação os participantes devem ser capazes de:

Analizar a qualidade de uma radiografia usando critérios simples;

Identificar anatomia básica normal de uma radiografia nas incidencias PA e Perfil;

Reconhecer os padrões radiológicos de doença e descreve- los usando a terminologia apropriada;

Descrever os padrões típicos e atípicos da apresentação radiológica da tuberculose pulmonar.

Resumo: Aspectos técnicos da

radiografia de tórax Abordagem

sistematizada da “leitura” da radiografia

Anatomia radiológica básica

Padrões de doença Manifestações

radiológicas de tuberculose

Basic Radiology for the TB Clinician

Chest Radiography: Basic Principles

O mais Negro

ar

gordura

tecido mole

cálcio

osso

contraste radiológico

metal

O mais Claro

Transmissão Máxima do Raio- X

(tecido menos denso)

Absorção Máximado Raio - X(tecido mais denso)

Foton de Raio-X: Transmitido / absorvido / refletido Absorçã de Raio-X depende de:

• Fluxo de energia (constante)• Densidade do tecido

Foton de Raio-X: Transmitido / absorvido / refletido Absorçã de Raio-X depende de:

• Fluxo de energia (constante)• Densidade do tecido

Porque nós vemos o que vemos:

Estruturas são visíveis em uma radiografia devido a justaposição de duas estruturas de diferentes densidades. criando uma interface

Sinal da Silueta Perda de uma interface esperada

Nenhuma borda entre duas estruturas pode ser vista quando a densidade destas são similares

Differential X-Ray Absorption

Silhouette Sign: RLL PneumoniaSinal da Silueta : Pneumonia LIDSinal da Silueta : Pneumonia LID

Assess CXR Technical Quality

Esforço inspiratório• 9 – 10 costelas posteriores

Penetração• Espaço do disco intervertebral torácico

apenas visível Posicionamento / rotação• Extremidade medial das clavículas

equidistantes ao processo espinhoso

1010

12

3

4

5

6

7

8

9

Inspiratory Effort

Baixos Volumes Pulmonares Inspiração completa

Superexposição Exposição adequada

Exposure

SuperexposiçãoSuperexposição Exposição adequadaExposição adequada

Rodado (Oblíquo)Rodado (Oblíquo)

Basic Radiology for the TB Clinician

Resumo: Aspectos técnicos da

radiografia de tórax Abordagem sistematizada

da “leitura” da radiografia Anatomia radiológica

básica Padrões de doença Manifestações radiológicas

de tuberculose

Approach to Reading a CXR

Seja Sistemático Pulmões Superficies pleurais Contorno do

mediastino e coração

Ossos e tecidos moles

Abdômen

Faça uma segunda olhada

Ápices Áreas retrocardiaca (esquerda e

direita) Regiões hilares Região abaixo do diafragma

TB ApicalTB Apical

TB ApicalTB Apical

Opacidade Retrocardiaca EsquerdaOpacidade Retrocardiaca Esquerda

Nódulo Atrás do DiafragmaNódulo Atrás do Diafragma

Basic Radiology for the TB Clinician

Resumo: Aspectos técnicos da

radiografia de tórax Abordagem

sistematizada da “leitura” da radiografia

Anatomia radiológica básica

Padrões de doença Manifestações

radiológicas de tuberculose

Basic CXR Anatomy

Incidência em PA e Perfil Coração Aorta Artérias

pulmonares Vias aéreas

Arco aórtico Artéria pulmonar

direita Artéria pulmonar

esquerda Traquéia &

brônquios

Basic Radiology for the TB Clinician

Resumo: Aspectos técnicos da

radiografia de tórax Abordagem

sistematizada da “leitura” da radiografia

Anatomia radiológica básica

Padrões de doença Manifestações

radiogáficas de TB

Chest Radiographic Patterns of Disease

Consolidação / opacidade do espaço aereo

Opacidade intersticial Nódulos e massas Lifodenopatia Cistos e cavidades Anormalidades pleurais

Causado por preenchimento do álveolo com líquido, pus, sangue, células (tumor), etc.

Pode ser difuso, ou isolado a segmentos ou lobos pulmonares

Pode estar associado a broncograma aéreo (brônquios cheios de ar em meio a um pulmão opacificado)

Consolidação /Opacidade de Espaço Aéreo

LUL PneumoniaLUL Pneumonia

Opacidade Intersticial Doença localizada no interstício pulmonar, i.e.,

o septo alveolar e tecido conjuntivo que apoiam os alvéolos

Sinais cardinais:• Linhas e/ou reticulação• Pequenos nódulos bem definidos

Padrão miliar

DDX: Edema pulmonar, doenças pulmonares intersticial (ex. fibrose pulmonar idiopática), sarcoidose, infecção, tumor (linfangite carcinomatosa), etc.

Interstitial Opacity: LinesInterstitial Opacity: Lines

Interstitial Opacity: Lines & ReticulationInterstitial Opacity: Lines & Reticulation

Nódulo: discreta lesão pulmonar, bem definida, opacidade quase circular 0.2 - 3 cm

Massa: maior que 3 cm Procure descrevar as quesitos:• Solitário ou múltiplo• Tamanho• Características da borda• Presença or ausencia de calcificação• Localização

Nódulos e Massas

Bem-DefinidaBem-Definida CalcificaçãoCalcificação

Mal-DefinidaMal-Definida MassaMassa

Linfadenopatia (LAN)

Termos Especificos :• Alargamento Mediastinal• Alargamento Hilar

Evite usar termos como:• Hilo proeminente

É importante conhecer o aspecto “normal” para reconhecer o que for “ anormal”

Janela hilar inferior (hilar direita e/ou subcarinal)

Hilar esquerda Subcarinal

LinfoadenopatiaLinfoadenopatia

Paratraqueal direita & Bilateral LAN Paratraqueal direita & Bilateral LAN

Hilar Direita LANHilar Direita LAN

Hilar Direita LANHilar Direita LAN

**

Subcarinal LANSubcarinal LAN

Janela Aortico Pulmonar LANJanela Aortico Pulmonar LAN

Cistos & Cavidades

Espaços Anormais no parênquima pulmonar (“buracos”), preenchidos com ar e/ou líquido, com uma parede apenas definivel (>1 mm)• Cistos: congenitos ou adquiridos• Cavidades: causadas por necrose tissular,

(inflamatorio e/ou neoplasico) Caracterize:• Espessura da parede na porção mais fina• Superfície interna• Presença / absence de nivel hidroaéreo• Número e localização

TB or Not TB? Cistos and Cavidades

A

“Homem ,45 anos com tosse e perda de peso”.

Existem achados radiográficos sugestivos de doença benigna ou maligna?

C

D

B

TB or Not TB? Cysts and Cavities

Existem achados radiograficos que sugerem diagnósticos de doença benigna ou maligna?

Cistos benignos : parede com espessura uniforme , 1mm, superfície interna lisa (ex. PCP)

Cavidades Benignas : espessura máxima da parede 4 mm superfície interna pouco irregular(ex TB)

CavIdades Malignas: espessura máxima da parede 16 mm superfície interna Irregular

Derrame• De apagamento de

seio costofrênico a massivo

Espessamento Massa Ar Calcificação

Pleural Disease: Basic Patterns

Pleural EffusionPleural Effusion

Post TB Pleural Calcification

Plombage with Lucite balls

Basic Radiology for the TB Clinician

Overview: Technical aspects of

chest radiography Systematic approach

to reading CXR Basic CXR anatomy Patterns of disease Radiographic

manifestations of TB

“Typical Pattern”:Post-primary TB Distribution• Apical / posterior segments

of upper lobes• Superior segments of lower

lobes• Isolated anterior segment

involvement unusual for M.tb (think M. avium complex)

Can this be TB?

“Padrão típico”: TB Pós-Primaria

Padrões de doença• Consolidação de espaço aéreo• Cavitação, nódulo cavitado• Diseminação brônquica• Miliar• Broncostenose• Tuberculoma• Derrame Pleural

(empiema mais provavel em doença pós-primaria)

“Atypical pattern”: Primary TB Distribution : any lobe involved

(slight lower lobe predominance)

Air-space consolidation Cavitation is uncommon (<10%) Adenopathy is common

(esp. children and HIV), predilection for right side

Miliary pattern Pleural effusions

Can this be TB?

Can this be TB? Miliary TB

TB Pattern “Typical” (Post-Primary)

“Atypical”(Primary)

Infiltrate 85% upper

Upper : Lower 60 : 40

Usually upper in children

Cavitation Common Uncommon

Adenopathy UncommonChildren common

Adults ~30%Unilateral > bilateral

Effusion May be present May be present

Radiographic Patterns: Pulmonary TB

Early HIV (CD4>200)

Advanced HIV (CD4<200)

Pattern “Typical” (Post-primary)

“Atypical”(Primary)

Infiltrate Upper lobes Lower lobes, multiple sites, or miliary

Cavitation Common Uncommon

Adenopathy Uncommon Common

Effusion Uncommon More common

CXR Pattern: Early vs. Advanced HIV

“Old / healed” TB Ca++ granuloma - Ghon lesion Ca++ granuloma and hilar node

calcification - Ranke complex Apical pleural thickening Fibrosis and volume loss

Can this be TB?

Basic Radiology for the TB Clinician

Summary: Remember: Technical quality

can significantly impact your CXR interpretation

Develop a systematic approach (use every time!)

Practice identifying normal CXR anatomy

Important to characterize and describe lesions—this can help with your differential diagnosis

Whether typical or atypical TB can always fool you!