cetoacidose e coma hiperosmolar

Complicações

Hiperglicêmicas Agudas

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Hiperglicêmicas AgudasHiperglicêmicas Agudas

Denise Momesso

Hiperglicêmicas Agudas

Denise Momesso

Endocrinologia

Médica CTI Pró Cardíaco

Endocrinologia

Médica CTI Pró Cardíaco

Complicações Hiperglicêmicas Agudas

Cetoacidose Diabética (CAD)

Estado Hiperglicêmico

Hiperosmolar (SHH)

Fisiopatogenia CAD

Insulina Cortisol, glucagon,

Catecolaminas, GH

Tecido adiposo

glicerol gliconeogênese

gliconenólise

Fígado Músculo

AGL

↑ Lipólise

glicerol

AGLcetogênese

Liberação corpos cetônicos

Cetonemia Acidose

Hiperglicemia

Osm sérica ↑

glicosuria

Diurese osmótica

Desidratação

↑ Proteólise

AGL

Fisiopatogenia SHH- coma hiperosmolar

Insulina Cortisol, glucagon,

Catecolaminas, GH

Tecido adiposo

glicerol gliconeogênese

gliconenólise

Fígado Músculo

AGL

↑ Lipólise

glicerol

AGLcetogênese

Hiperglicemia

Osm sérica ↑

glicosuria

Diurese osmótica

Desidratação

↑ Proteólise

AGL

Alterações neurológicas

CAD SHH

Glicose (mg\dl) > 250 > 600

pH sangue < 7,3 > 7,3

Bicarbonato (mEq\L) <15 > 15

Quadro Clínico e Diagnóstico

Cetonúria Positiva (3+ 4+) Negativa ou leve

Cetonemina Positiva Negativa ou leve

Osmolaridade (mOsm\L) Aumentada, valor variável > 320

Anion Gap > 10- 12 < 10

CAD SHHMecanismo principal Acidose, cetose Hiperglicemia, ↑ Osm s

Tempo de evolução < 24 h 2 dias- semanas

Sintomas clássicos

(polis, perda de peso)

Presente ou não Presentes

Náuseas e vômitos Comum Pouco comum

Dor abdominal Comum Pouco comum

Respiração de Kussmaul Presente Ausente

Hálito cetônico Presente Ausente

Alterações neurológicas Leves:

Alerta- obnubilado, raro coma

Alterações visuais

Severas:

Obnubilado- coma

Sintomas focais, convulsões

Desidratação Leve- moderada Severa

Alt. Cardiovasculares Taquicardia, hipot postural Hipotensão, choque

IRA (pré-renal) Rara Comum

Fatores Precipitantes

� Primeira manifestação DM (20%)

� Omissão insulina (21- 49%)

� Infecção (30-39%)

� Doenças agudas

• IAM

• AVC

• Pancreatite aguda

• Trombose mesentérica

• TEP

• Trauma

• Queimadura

� Drogas: álcool, cocaína, ecstasy

� Medicações: corticóides, diuréticos,

β-bloqueadores, bloqueador canal cálcio, etc

Avaliação Laboratorial

� Glicemia

� Função renal: Cr, U

� Eletrólitos: K, Na, Cl, Mg, fosfato

� Gasometria (a, v): pH, HCO3

� Cetonúria

Osmolaridade sérica:

Osm= 2 (Na + K) + G\18 + U\16

Anion Gap

AG= Na – (Cl + HCO3)

↑ G= Pseudohiponatremia� Pesquisa fator desencadeante

• hemograma

• EAS

• culturas (?)

• ECG

• RX tórax

• outros

↑ G= Pseudohiponatremia

Correção Na pela glicemia:

G ↑ 100 mg\dl= Na↑ 1,6 meq\l

Acidose= hipercalemia

Correção K pela acidose:

pH ↑ 0,1= K ↓ 0,5-0,6 meq\l

� Temperatura corporal:

• Tendência a hipotermia (sinal mau prognóstico)

• Febre é sempre sugestivo de infecção

� Atenção ao laboratório!!!

• Leucocitose com desvio (sem infecção)

Quadro Clínico e LaboratorialConsiderações

• Leucocitose com desvio (sem infecção)

• ↑ Amilase (sem pancreatite)

• ↑ Creatinina (reação cruzada com acetoacetato)

• ↑ Triglicerídeos

• ↑ Transaminases

� Falso abdome agudo\ abdome agudo não cirúrgico

� Rabdomiólise

Leve Moderada Grave

pH sangue 7,25- 7,3 7,0- 7,24 < 7,0

Critérios de Gravidade na CAD

Bicarbonato (mEq\L) 15- 18 10 a 14,9 < 10

Anion gap > 10 > 12 > 12

Nível sensorial alerta Alerta, sonolento Estupor, coma

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave

Hospitalar (CTI) Monitorização

Hidratação Venosa Insulinoterapia Correção Distúrbio

Eletrolítico

Identificação e tratamento do fator desencadeante

Hidratação Venosa

SF 0,9% 1000- 1500ml\h nas 1as 2 horas (15-20ml\kg\h)

Manutenção: 4- 14 ml\kg\h

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave

Manutenção: 4- 14 ml\kg\h

Se Osm > 320 ou Na > 155 = trocar por SF 0,45%

G < 250mg\dl CAD e G < 300mg\dl SHH

Adicionar SG5% 1:1 ou 150-250ml\h,

até correção acidose e normalização AG

Insulinoterapia

Insulina regular bolus 0,1-0,15 U\kg IV

Manutenção 0,1 U\kg IV BI

Queda glicemia esperada por hora: 50-100mg\dl

Queda ↓50-70 mg\dl: ↑2x veloc G: 250mg\dl CAD e G: 300mg\dl SHH

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave

Manter G 150- 250mg\dl CAD e G 250-300mg\dl SHH

Queda ↓50-70 mg\dl: ↑2x veloc infusão ou bolus 10U bolus 1\1h

G: 250 CAD e G: 300 SHH

↓ insulina 0,05-0,1U\kg\h

CAD: Correção acidose (G< 250, pH> 7,3, HCO3 >18-20)

SHH: Correção Osmolaridade (Osmp < 315 mOsm\kg)

• Suspender bomba insulina

• Iniciar insulina SC esquema 4-6h; 1ª dose SC 2h antes suspensão BI

Boa aceitação dieta oral: iniciar insulina NPH,

Manter esquema rápida\ ultra-rápida antes refeições

Insulinoterapia

Solução Insulina IV:

Insulina regular 100UI\ ml

SF0,9% 99ml + 1 ml insulina R

Concentração solução: 1 UI\ml

Necessidade ↑ dose insulina:

Infecção

Adolescentes

Uso corticoides

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave

Concentração solução: 1 UI\ml

Desprezar 30ml iniciais

(permanecem ligados ao equipo)

Bomba infusora não disponível:

Insulina regular IM ou IV bolus repetidos

Uso corticoides

Necessidade ↓ dose insulina:

Insuficiência renal

Gestante 1º trimestre

Correção distúrbios eletrolíticos

Potássio

K < 3,3 mEq\l K= 3,3 a 5,5 mEq\l K > 5,5 mEq\l

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave

Não administrar insulina!

Administrar K 40mEq

por hora até K> 3,3meq\l

Administrar K 20-30 mEq por hora diluido (soluções HV)

Manter K 4 a 5 mEq\l

Não repor!

Checar 2-4h

KCL 10%:

1 ampôla 10 ml = 1 g K= 13 mEq

Lembrar de corrigir K pela acidose!!!!!

Correção distúrbios ácido-base

Bicarbonato

pH< 6,9 pH= 6,9 a 7,0 pH > 7,0

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave

Administrar 100 meq

diluído SF0,9%

400ml IV BI 2 horas

Administrar 50 meq

diluído SF0,9%

200ml IV BI 1 hora

Não repor!

Checar 2-4h

Correção distúrbios eletrolíticos

Magnésio Fosfato

• Fosfato < 1,0 mg\dl• Magnésio < 1,8 mg\dl

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave

• Fosfato < 1,0 mg\dl

• Hipoxemia, anemia, disfunçãocardiorespiratória, ↑Osm, ↓ nivelconsciência apesar melhora daacidose

• Fosfato de potássio 20- 30 mEq

K2PO4 10% ampolas 10ml

10 ml= 36 mEq\l de P e 36 mEq\l K

• Magnésio < 1,8 mg\dl

• tetania

• Sulfato de Mg

5g diluido 500ml SF0,9% 5 h

MgSO4 50%

ampolas 10ml= 496mg Mg

Monitorização Tratamento

� Glicemia capilar: a cada 1 hora

� Glicemia plasmática: a cada 2-4 h

� K: 1ª 4 horas- 1\1h; em seguida 2-4 h

� Na, Cl, gaso venosa: 2\ 2 h até K e HCO3 normalizarem; depois 4-6h.� Na, Cl, gaso venosa: 2\ 2 h até K e HCO3 normalizarem; depois 4-6h.

� Mg, fosfato: controverso; 4-6 h

� Cetonúria: a cada 4 h

• mede acetoacetato e cetoglutarato. Não mede β-hidroxibutirato

• Atenção: a cetonúria pode aumentar com o tratamento

(↑ conversão β-hidroxibutirato em acetoacetato)

Tratamento CAD Leve

Ambulatorialmente

Hidratação oral

1) Insulina regular SC

Insulinoterapia

pH >7,23- 7,3

HCO3 > 15- 18

AG> 10

Alerta

1) Insulina regular SC

2) Insulina ultra-rápida SC: lispro, aspart

• bolus 0,1-0,3 U\kg

• Após 1h: 0,1 U\kg

• Manutenção 0,1 U\kg 2\2h

• Medir glicemia capilar 1\1h

Manter até correção da desidratação e da hiperglicemia

OBRIGADA!!!