cefalÉias - neurofeparneurofepar.com/cefaleias.pdf · classificação internacional das cefaléias...

CEFALÉIAS

Neurologia

FEPAR

RobertoCaron

Cefaléias...

Trepanações

Trepanações

Sobek

Sobek

ClassificaçãoInternacionaldasCefaléias–2013(IHS)

•  Cefaléiasprimárias

•  Cefaléiassecundárias

•  Neuralgiascranianas,dorfacialprimáriaecentraleoutrascefaléias

AbordagemdasCefaléias

•  Acefaléiaéprimáriaousecundária?

•  Seacefaléiaforprimária,qualéotipo?

•  Seacefaléiaforsecundária,qualéacausa?

PrincipaisCefaléiasPrimárias(IHS–2013)

•  Migrânea1.  SemAura2.  ComAura

•  CefaléiaTipoTensional1.  Episódica2.  Crônica

•  CefaléiaemSalvas1.  Episódica2.  Crônica

•  CefaléiaCrônicaDiária

CausasdeCefaléiaSecundária

•  Tumorescerebraisprimários•  Tumorescerebraismetastáticos•  Abscessocerebral•  Hematomasubdural•  Hemorragiaintracraniana•  Hemorragiasubaracnóidea•  Meningite•  Arteritetemporal•  Hipertensão•  Hidrocefalia•  Etc...

RedFlags

SinaisdeAlertanaCefaléia

•  Idade– Novascefaléiasacimados50anos.–  Inícioantesdos10anosdeidade.

•  Características–  Primeira,pioroudiferentedascefaléiasusuais.–  Progressiva(semanas).–  Persistente precipitada por manobra de Vasalva(tossir,espirrar,esforçofísico,mudançadeposição).

–  Inícioexplosivo(ThunderclapHeadache).– Despertaranoite.–  Sempreamesmalocalização.

SinaisdeAlertanaCefaléia

•  AchadosAdicionais– Auraatípicaouprolongada(>1hora).– Auraocorrendopelaprimeiravezemmulheresoucombinadoaousodecontraceptivos.

– CefaléiadeiníciorecenteempacientecomcâncerouHIV.

– Doençasistêmicaconcomitante.– SinaisNeurológicos.– Convulsões.– SintomasousinaisdeArteritedeCélulasGigantes.

ArteriteTemporal

Epidemiologia

•  CefaléiaTensionalEpisódica– Brasil=36%(35milhões)

– Mundo=42%

•  Migrânea– Brasil=15%(16milhões)

– Mundo=11%

•  CefaléiaCrônicaDiária– Brasil=7%(7,5milhões)

– Mundo=3%

Epidemiologia

•  Sexofeminino– CefaléiaTensional=33%– Migrânea=21%

– CefaléiaCrônicaDiária=10%

•  Sexomasculino– CefaléiaTensional=36%– Migrânea=4%

– CefaléiaCrônicaDiária=4%

Migrânea

Migrânea(comousemaura)

•  Duraçãode4a72horas.

•  Auraantecedeadorematé60minutos.

•  Pelomenosduasdascaracterísticasabaixo:

ü Unilateralü Pulsátilü Intensidademoderadaasevera

ü Pioracomesforçofísico

•  Duranteacefaléiapelomenosumdosseguintes:

ü Náuseae/ouvômitos

ü Fotofobiae/oufonofobia

FatoresdeRiscoparaMigrânea

•  Históriafamiliar

•  PatênciadeForâmemOval– Migrâneacomaura=60%

•  Sedentarismo(43%)

•  MigrâneaCrônica– TAG=76%– Distúrbiosdehumor=50%

– Obesidade

TopografiadasCefaléias

MigrâneacomAura

MigrâneacomAura

MigrâneacomAura

MigrâneacomAura

DepressãoAlastrante

•  Leão (1943) = Aura migranosa é associada a umaredução do fluxo sangüíneo cerebral que se propaga aumavelocidadede2mm/mina3mm/min,iniciando-se,geralmente,nopóloposteriordocérebro.

TratamentoSintomático

•  Quandooquadrodolorosoéocasional,opta-seporAINHouAnalgésico.

•  ConsiderarriscodeCefaléiadeRebote!

TratamentoSintomático

– ModeradaIntensidadeou<6h(semalodínea)•  AINE(VOouIM/EV)

•  Analgésico(VOouEV-Dipirona1g)•  Triptanos

– SeveraIntensidadeou>6h(semalodínea)•  Triptanos(SC)+AINE(Cetoprofeno100mgIMouEV)

•  Opióides(Meperidina20mgEV)

– SeveraIntensidadeou>6h(comalodínea)•  Triptanos(SC)+AINE(Cetoprofeno100mgIMouEV)

•  Dexametasona4mgEVouIM

•  Clorpromazina25mgEV

TratamentoSintomático

– EstadodeMalEnxaquecoso(CrashMigraine)•  Dexametasona4mgEVde8/8h(24–48h).

•  Clorpromazina(0,1–0,7mg/kg)EVde8/8h(24–48h).

•  Opióides(Meperidina20mgEV).

•  Propofol30mgEVcomreforçode20mgem3oumaisdosesatéobtercontrole.

– NáuseaouVômitos•  Metoclopramida(IMouEV).

TratamentoSintomáticoMultialvo

•  Sumatriptano50mg+Naproxeno500mg

CochraneDatabaseSystRev.2013;N°10:CD008541.

MedicinaBaseadaemEvidências

RecommendationGrades1.   Strongrecommendation:Benefitsclearlyoutweightherisksandburdens(orvice

versa)formost,ifnotall,patients

2.   Weakrecommendation:Benefitsandriskscloselybalancedand/oruncertainEvidencegrades

A.   High-quality evidence: Consistent evidence from randomized trials, oroverwhelmingevidenceofsomeotherform

B.   Moderate-quality evidence: Evidence from randomized trials with important

limitations,orverystrongevidenceofsomeotherform

C.   Low-qualityevidence:Evidencefromobservationalstudies,unsystematicclinicalobservations,orfromrandomizedtrialswithseriousflaws

Profilaxia

•  Beta-bloqueadores(1A)– PropranololVO40a400mg/dia(2xdia).

– Metoprolol100a200mg/dia(1a2xdia).

– Timolol20–60mg/dia(2xdia).

– SãoContra-indicadosem:–  Asma

–  Depressão–  Bradicardiasinusal–  BAVde2ºe3ºgrau

Profilaxia

•  Neuromoduladores– DivalproatodeSódio(1A)

•  Dosede500a1500mg/dia(1a2xdia).

•  Os principais efeitos colaterais são: náusea, astenia,sonolência, aumento de peso, alopecia, dispepsia,tremoretontura.

•  Podeserútilempacientecommigrâneaeepilepsiaoudistúrbiobipolar.

Profilaxia

•  Neuromoduladores– Topiramato(1A)

•  Dosede25–200mg/dia(2xdia).

•  Os principais efeitos colaterais são parestesia e perdadepeso.

•  NNT=4

CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,6:CD010610.

Profilaxia

•  ISRSN– Venlafaxina(1B)

•  Dosede75a150mg/dia.

•  Efeitoscolaterais:insônia,ganhodepeso,convulsõesemidríase.

Profilaxia

•  AntidepressivosTricíclicos– Amitriptilina(1B)

•  Iniciarsemprecomdosesbaixas(10a25mg/dia),paraentão proceder ao seu aumento gradativo (até 75 ou150mg/dia), sendo a droga administrada sempre ànoite.

•  Efeitos colaterais: xerostomia, tremor, constipação,taquicardia, vertigem, desorientação, sedação eretençãourinária.

Profilaxia

•  AntagonistasdosCanaisdeCálcio– Flunarizina

•  Dosede5a10mg/dia.•  Possívelusoemgestação.•  Osprincipaisefeitoscolateraissãoasteniaeganhodepeso.

– Verapamil•  Dosede80mg3xdia.•  Possívelusoemgestação.•  Considerarbradicardia.

ProfilaxiaMultialvo

1.  Topiramato+DivalproatodeSódio.2.  Topiramato+Betabloqueador.3.  Topiramato+AntidepressivosTricíclicos.4.  Divalproato+AntidepressivosTricíclicos.5.  Divalproato+Betabloqueadores.6.  BloqueadordeCanaldecálcio+Betabloqueador.7.  BloqueadordeCanaldecálcio+Topiramato.8.  Lamotrigina +Antidepressivo Tricíclico +Divalproato

deSódio+Betabloqueador.9.  Amitriptilina+Atenolol+Flunarizina.10. AntidepressivosTricíclicos+Antipsicóticos.

Fremanezumab

•  AnticorpoMonoclonalcontrareceptorCGRP.

•  ProfilaxiadaMigrâneaepisódicaecrônica.

•  Rápidaação�4semanas!

•  Ou t r o s : E r e n umab , E p t i n e z umab ,Galcanezumab.

–  Silberstein SD, Dodick DW, BigalME, et al. Fremanezumab for the

preventive treatment of chronic migraine. N Engl J Med. 2017;377:2113–2122.

CGRP

ToxinaBotulínica

•  Indicado no tratamento da Migrânea Crônica, nãosendo recomendado nos casos de MigrâneaEpisódica.

JAMA.2012Apr25;307(16):1736-45.

BloqueioAnestésico

Nutracêuticos

•  Riboflavina – Vitamina B2(400mg/dia)�(2B)

•  C i t ra to de Magnés io(600mg/dia)�(2C)

•  Tanacetum parthenium -Matricária (100mg/dia) �(2C)

•  Coenzima Q10 (100mg 3 xdia)�(2C)

Dieta•  Tiramina→queijoevinhotinto.•  Glutamato monossódico → Aji-no-moto, caldosMaggieKnorr,Shoyu,comidachinesa.

•  Alimentoscomnitrato→embutidoseenlatados.•  Cafeína (doses maiores do que 200mg/dia) → chápreto,café,chocolate,refrigeranteabasedecola.

•  Adoçantesartificiais.•  Excessodecarboidratos.•  Alimentosebebidasácidas.•  Alimentosgordurosos.

AtividadeFísica

MigrâneaCatamenial

•  Clínica– Migrâneasemaura.

– 20a60%dasmulherescomMigrânea.

– 10%comMigrâneapuramentecatamenial.

– Maisintensaerefratária.

– Duraçãomédiade5dias,iniciando2diasantes.

MigrâneaCatamenial

•  Fisiopatologia– Quedadosníveisdeestrogênionafaselútea.– AumentodosníveisdeProstaglandina(3x).

MigrâneaCatamenial

•  ProfilaxiaPerimenstrual– Triptanos (Naratriptano 1mg 2 x dia ouZolmitriptano 2,5mg 2 x dia - 3 dias antes até 3diasapósamenstruação)–(1B).

– Naproxeno (550mg 2 x dia – 7 a 14 dias,começando 1 semana antes da menstruação) –(1B).

– Estradiol (1,5mg transdérmico/dia – iniciando 5diasantesaté2diasapós)–(2C).

CefaléiaTensional

CefaléiaTensional•  Cefaléia que ocorre < 15 dias/mês (Episódica) ou > 15 dias/

mês(Crônica).

•  Duraçãode30minutosa7dias.

•  Pelomenosduasdasseguintescaracterísticas:

ü Localizaçãobilateral.ü Caráteropressivo(nãopulsátil).ü Intensidadefracaoumoderada.

ü Nãoéagravadaporatividadefísicarotineira.•  Ambososseguintes:

ü Ausênciadenáuseaouvômito(podehaveranorexia).

ü Fotofobiaoufonofobia(apenas1presente).

TopografiadasCefaléias

TratamentoSintomático

•  Quandooquadrodolorosoéocasional,opta-seporAINHouAnalgésico.

•  ConsiderarriscodeCefaléiadeRebote!

Profilaxia

•  AntidepressivosTricíclicos– AmitriptilinaouNortriptilina(1A)

•  Iniciar sempre com doses baixas (12,5 a 25mg/dia),paraentãoprocederaoseuaumentogradativo(até75ou150mg/dia), sendoadroga administrada sempre ànoite.

•  Efeitos colaterais: xerostomia, tremor, constipação,taquicardia, vertigem, desorientação, sedação eretençãourinária.

Profilaxia

•  AntidepressivosTetracíclicos– Mirtazapina(1B)

•  Dosede15a30mg/dia.

•  Efeitoscolaterais:Sonolênciaeganhodepeso.

Profilaxia

•  ISRSN– Venlafaxina

•  Dosede75a150mg/dia.

•  Efeitoscolaterais:insônia,ganhodepeso,convulsõesemidríase.

CefaléiaemSalvas

CefaléiaemSalvas•  Dor orbitária, supra-orbitária ou temporal severa unilateral,

durandode15a180minutos.•  Acefaléiaéassociadaapelomenosumdosseguintessinais,que

deveestarpresentenoladodador:ü HiperemiadeConjuntivaü Lacrimejamentoü Congestãonasalü Rinorréiaü SudoreseFacialü Mioseü Ptoseü EdemaPalpebral

CefaléiaemSalvas

CefaléiaemSalvas

CefaléiaemSalvas

Tratamento•  Agudo:

–  InalaçãocomO2/3–4L/min(1A)–  SumatriptanoSC6mg(1A)–  Zolmitriptanonasal20mg(1A)

•  Transição:–  Prednisona60–100mg/dia–5diasereduzir10mg/dia(2C)

–  Dexametasona4mg2xdiapor2semanasseguidopor4mgdurante1semana(2C)

•  Prevenção:–  Verapamil(240–480mg/dia)–(1B)–  Carbonatodelítio(300–900mg/dia)-(2C)–  Topiramato(25–100mg2xdia)

Tratamento

•  BloqueiodoNervoOccipitalMaior(1A)

•  EstimulaçãodoNervoVago

NervoOccipitalMaior

HemicraniaParoxística

•  CaracterísticasClínicas:– Duração menor (3 a 46 minutos, em média 13minutos).

– Maiorfreqüência(10a20crises/dia).

–  Inícioaoredordos30anos.– Maisfreqüenteemmulheres.

–  Importanterespostaaousodeindometacina.

– PodeserconsideradoumrarosubtipodeCefaléiaemSalvasCrônica.

CefaléiasTrigêmino-Autonômicas

•  CefaléiaemSalvas.

•  HemicraniaParoxística.

•  SUNCT� Short-lastingunilateralneuralgiformheadache attacks with conjuctival injection,tearingandrhinorrhea.

•  SUNA� Short-lastingunilateralneuralgiformeheadache attacks with cranial autonomicsymptoms.

CefaléiaCrônicaDiária(CCD)

CefaléiaCrônicaDiária

•  Cefaléiaem15oumaisdias/mêspormaisde3meses.

•  ConsideresempreapresençadeRedFlags!– HIC–  Infecções– Tumores

– Usoexcessivodemedicamentos!

FatoresdeRiscoparaCCD

•  Usoexcessivodemedicamentos– Cafeína,Analgésicos,Ergotamínicos,Opióides

•  Comorbidadespsiquiátricas– DistúrbiodePersonalidade,depressão

•  Eventosestressantes•  Obesidade•  Insônia•  TCE

CefaléiadeRebote

CefaléiadeRebote

•  Afrequênciadacefaléiaaumentacomotempo.

•  Opacienteacordademadrugadacomcefaléia.

•  Acefaléiaperdeoseupadrão.•  Olimiardedorébaixoparaosestímulos.

•  Usodecrescentesdosesdemedicamentos.

•  É previsível a ocorrência da cefaléia após a últimadosedosmedicamentos.

Tratamento

•  Descontinuarabruptamenteanalgésicosetriptanos.

•  Descontinuargradualmenteopióidesecafeinados.

•  Subst i tu ir estes medicamentos por AINE(naproxeno,inibidordaCOX2)durantearetirada.

•  Prednisolona1mg/kg/7dias.

•  Iniciarprofilaxiaadequada.•  Considerarinternamentoquandonecessário.

OutrasCefaléiasPrimárias

ClassificaçãoeTratamento

•  Cefaléiaprimáriaemfacada(JabsandJolts)

•  Cefaléiadopicadordegelo(IcePickPain)•  Cefaléiaprimáriadatosse

•  Cefaléiaprimáriadoesforçofísico

•  Cefaléiaprimáriaassociadaaoesforçosexual– Tratamento:

•  Indometacina25mg3xdia–2a8semanas.

•  Propranolol40a200mg/dia.

ClassificaçãoeTratamento

•  Cefaléiahípnica– Tratamento:CarbonatodeLítio300mg/noite

•  Cefaléiapersistenteediáriadesdeoinício– Tratamento:GabapentinaouTopiramato

Acupuntura

Acupuntura

•  Acupuncture is probably at least as effectiveas conventional drug preventive therapy formigraineandissafe,longlasting,andmaybecost-effective.

Molsberger A. The role of acupuncture in the treatment ofmigraine.CMAJ.2012;184:391-392.

Acupuntura

•  AcupuncturecouldbeconsideredatreatmentoptionforCMpatientswillingtoundergothisprophylactic treatment, even for thosepatientswithmedicationoveruse.

Yang CP, Chang MH, Liu PE, et al. Acupuncture versus topira-mateinchronicmigraineprophylaxis:Arandomizedclinicaltrial.Cephalalgia.2011;31:1510-1521.

Acupuntura

•  93,3% dos pontos gatilhos coincidem compontosclássicosdeacupuntura.– Dorsher,2009

CefaléiaseDorMiofascial

Cefaléia Primária Pontos Gatilhos

CriseEnergética

①  LiberaçãomantidadeAch.

②  Despolarizaçãomantidadamembranadafibramuscular.

③  Liberaçãomantidadecálcio.

④  Contraturadossarcômeros.

⑤  Encurtamentomuscular.

Trapézio

VB21

VB20

Trapézio

VB21

B44

Occipital

B9

EsternocleidomastoideoEsternal

ID17

IG18

E10

EsternocleidomastoideoClavicular

ID16

IG17

E11

Temporal

VB8

Taiyang

Temporal

VB7

Frontal

B2

EsplêniodaCabeça

B10

NeuralgiadoTrigêmeo

NeuralgiadoTrigêmeo

•  É a causa mais comum de dor neuropáticafacial.

•  Incidência=3:100000

NeuralgiadoTrigêmeo

•  Dor intensa e lancinante, em pontadas,confinada a distribuição do n. Trigêmeo (II –III).

•  Sempreunilateralenomesmolugar.•  As crises duram segundos, com intervalo deminutos(até100crises/dia).

•  A dor ocorre em crises, desencadeadas porconversar,comer,mastigar,escovarosdentesoupelacompressãodepontosgatilhos.

•  Faixaetáriaacimados50anos.

NeuralgiadoTrigêmeo

PontosGatilhos

Patologia

•  Transmissão aberrante de impulsos nervososde fibras somatossensoriais para fibrasnociceptivos, nos pontos de lesão demielinadoN.Trigêmeo.– Compressãomicrovascular

– Senescência– Tumores

NeuralgiadoTrigêmeoSintomática

•  Associadoadiversasdoenças:– EscleroseMúltipla

–  IsquemiaPontina

– Massatumoral

•  Característicasclínicas:– Pacientesjovens– Bilateralidadedossintomas

– Dorintercríticaoudéficitneurológico

TratamentoClínico

•  Neuromoduladores:– Carbamazepina600–1200mg/dia(1A)

– Oxcarbazepina600�1200mg/dia(1B)

– Baclofeno30�60mg/dia(2C)

– Lamotrigina200�400mg/dia

TratamentoCirúrgico

•  Rizotomiapercutâneaporradiofrequência.

•  Rizólisepercutâneaporglicerol.•  Descompressãomicrovascular.

•  RadiocirurgiadogângliodeGasser.•  Micro-compressãopercutâneaporbalão.

TratamentoCirúrgico