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Cefalias Importncia Clnica Prof. Dr. Jos Geraldo Speciali Prof. Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto

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ADO E EVA EXPULSOS DO PARASO Michelangelo Capela Sistina

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Mecanismos de Origem das Cefalias Nem todas as estruturas da cabea so sensveis dor. So relativamente insensveis a dor: parnquima cerebral; pequenas artrias da superfcie. Os receptores para a dor localizados nas estruturas sensveis so estimulados por dilatao, contrao dos vasos sanguneos.

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Anatomia Qualquer situao que provoque alteraes em algumas dessas estruturas pode levar dor de cabea.

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Cefalias : Classificao I. S egundo a etiologia I.a Cefalias primrias I.b Cefalias secundrias II. Segundo a instalao da dor II.a Cefalias explosivas II.b Cefalias agudas. II.c Cefalias subagudas II.d Cefalias crnicas recidivantes persistentes

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CEFALIAS PRIMRIAS 1. Enxaqueca com aura sem aura 2. Cefalia tipo tensional episdica (frequente/infrequente) crnica 3. Cefalias em salvas e outras cefalalgias trigemino- autonmicas 4. Cefalias diversas no associadas a leso estrutural (idioptica em facadas, por estmulo frio, de esforo, da atividade sexual )

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Cefalias secundrias 5. Headache attributed to with head and neck trauma 6. Headache caused by or associated with cranial and cervical vascular disorders 7. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder and other causes 8. Headache attributed to or associatd with substances or their withdrawal 9. Headache associated with infection 10. Headache attributed to metabolic and non-infectious systemic disorders 11. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures 12. Headache attributed to psychiatric disorders 13. Cranial neuralgias and central causes of facial pain 14. Headache not classicable

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Cefalias Primrias 1.1 Migrnea sem aura 9% ( 7-11) 1.2 Migrnea com aura 6% ( 5-8) 2.1 Cefalia tipo tensional episdica 66% ( 62-69) 2.2 Cefalia tipo tensional crnica 3% ( 2-5 ) 3.1 Cefalia em salvas 0,1% ( 0-1 ) 4.1 Cefalia idioptica em facadas 2% ( 1-4 ) 4.2 Cefalia por compresso externa 4% ( 3-6 ) 4.3 Cefalia por estmulo frio 15% (12-17 ) 4.4 Cefalia benigna da tosse 1% ( 0-2 ) 4.5 Cefalia benigna do esforo 1% ( 0-2 ) 4.6 Cefalia associada a atividade sexual 1% ( 0-2 )

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Cefalia da ressaca 72% Cefalia da febre 63% Cefalia metablica 22% Cefalia do nariz e dos seios paranasais 15% Cefalia postraumtica 4% Cefalia por drogas 3% Cefalia ocular 3% Cefalia da coluna cervical 1% CEFALIAS SECUNDRIAS

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QUANDO DEVEMOS PARTIR PARA INVESTIGAO LABORATORIAL E/OU RADIOLGICA? - Histria no sugestiva de cefalia primria - Cefalias primrias que no respondem s medidas teraputicas indicadas - Alteraes no exame clnico e/ou neurolgico (no sequelares) - Cefalia de incio agudo, recente e de forte intensidade - Mudana de caracterstica de cefalia crnica - Cefalia de esforo e explosiva - Cefalia com componente facial de dor - Cefalia associada infeco pelo vrus HIV - Cefalia noturna de incio recente - Estado enxaquecoso resistente medicao (principalmente no sentido de afastar patologias inflamatrias ou infecciosas do espao subaracnoideo)

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Dificuldade no Atendimento Cefalia o sintoma neurolgico que mais se associa as mais diversas doenas As etiologias podem ser desde emocionais at doenas crnicas ou agudas letais Traz insegurana aos mdicos que atendem ao doente

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Alertas em Cefalia

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A primeira ou pior cefalia Hemorragia subaracnide Meningite Leso estrutural com efeito de massa Neuroimagem Exame de LCR

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Alertas em Cefalia Incio aps os 50 anos Arterite temporal Leso estrutural com efeito de massa VHS Neuroimagem

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Alertas em Cefalia Incio sbito Hemorragia subaracnide Leso estrutural com efeito de massa Neuroimagem Exame de LCR

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Alertas em Cefalia Cefalia refratria e progressiva Leso estrutural com efeito de massa Hematoma intracraniano Abuso de analgsicos Neuroimagem

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Alertas em Cefalia Anormalidades ao exame neurolgico Leso estrutural com efeito de massa Mal-formao arteriovenosa AVC Vasculite Exames laboratoriais Neuroimagem

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Alertas em Cefalia Febre ou sinais de doena sistmica Meningite, encefalite Infeco sistmica Doenas do colgeno Exames laboratoriais Exame de LCR Neuroimagem

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Alertas em Cefalia Histria de cncer ou AIDS Meningite Abscesso cerebral Tumores primrios ou metastticos Exames laboratoriais Exame de LCR Neuroimagem

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Cefalia na Emergncia Pacientes com baixo risco para cefalia secundria - Jovem - Com cefalia pregressa e/ou histria familiar - Alerta, orientado, com capacidade de deambular - Exame neurolgico repetidamente normal - Sem febre - Sem qualquer evidncia de irritao menngea

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Cefalia na Emergncia Pacientes com elevado risco para cefalia secundria - Papiledema - Alterao da conscincia e/ou orientao - Sinais neurolgicos focais - Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal no exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites

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Alguns Nmeros da Cefalia RASMUSSEN (1995): 5% a 10% da populao procura mdicos intermitentemente, por cefalia FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefalia o terceiro diagnstico mais comum (10,3%) em ambulatrios de clnica geral FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefalia o diagnstico mais comum em ambulatrios de neurologia (28,5%) SPECIALI et al (1992): no ano de 1990, um total de 1270 pacientes procuraram a Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas (UE) com queixa principal de cefalia BIGAL, 2000 : No ano de 1996, 0,9% dos atendimentos na UE foram conseqentes a cefalia enquanto queixa principal

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Cefalia nos Postos de Sade Porcentagem de pacientes que procuram Posto de Sade com queixa de cefalia 9,3% Causas : Migrnea 45,1 Cefalia tipo tensional episdica 7,7 Febre 15,7 Pico hipertensivo 11,0 Sinusite 7,8 Substancias 4,6 Outros 8,1

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MIGRNEA

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Fatores Precipitantes: jejum ou falta de uma das refeies reduo ou excesso de horas dormidas fadiga, odores distrbios emocionais alteraes dos nveis hormonais (menstruao) mudanas de clima e altitude bebidas e alimentos.

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Aspectos Epidemiolgicos das Cefalias Primrias

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PRDROMOS DA ENXAQUECA Estado Mental : depresso, euforia, irritabilidade,hiperatividade, sonolncia, falante, inquietude Neurolgicos : foto/fonofobia, hiperosmia, bocejos, dificuldade de concentrar-se Gerais : sensao de frio, desejos alimentares,anorexia, diarria/constipao, reteno de fluidos, sede, indolncia

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A MULHER QUE CHORA Picasso

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MIGRNEA COM AURA Enxaqueca clssica AURA: o conjunto de manifestaes neurolgicas de origem central, que podem ou no estar relacionados cefalia,surgindo antes ou durante a crise ou mesmo em sua ausncia,com durao de at uma hora. Sintomas Neurolgicos aps 5 a 20 min CEFALIA Exemplos de aura: Alteraes visuais; distrbios da fala e da linguagem; parestesias das mos; distrbios auditivos. *Aura de migrnea sem cefalia

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Migrnea - Aura ENXAQUECA COM AURA ( disfuno cortical e/ou do tronco cerebral ) Desenvolve-se de modo gradual em 5-20 minutos Dura menos de 60 minutos Seguida imediatamente aps ou no mximo em uma hora da cefalia tpica A cefalia pode no existir ou surgir antes, durante ou aps

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ENXAQUECA : clnica e diagnstico diferencial ENXAQUECA COM AURA Aura tpica : visual sensitiva motora disfsica Aura basilar : disartria vertigem tinitus hipoacusia ataxia parestresia bilateral paresia bilateral alteraes da conscincia

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Michelangelo Parte de O JUIZO FINAL Capela Sistina

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ENXAQUECA SEM AURA Durao das crises de 4 a 72 horas Pelo menos 2 ( dois ) de Unilateral Pulstil Intensidade moderada ou severa Agravada por atividade fsica Pelo menos 1 ( um ) de Nuseas e/ou vmitos Foto e fonofobia Acrescidos de Exames clnico e neurolgico normais

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Diagnostico da Migrnea Sua dor de cabea: mais forte em um dos lados da cabea ? sim no pulstil (latejante) ? sim no Atrapalha suas atividades normais ? sim no Piora com atividade fsica ? sim no

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Diagnostico da Migrnea Durao das crises: Duram de 4 a 72 horas ? sim no Durante as crises: Luz e som incomodam ? sim no Voc sente nuseas ou apresenta vmitos ? sim no

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AVALIAO DA INTENSIDADE DA DOR Se voc pudesse dar uma nota de 0 a 10 para a sua dor de cabea, na qual 0 nenhuma dor e 10 seria a pior dor que voc pudesse sentir, qual seria ? 0 1 2345678910 Nos ltimos 6 meses, se voc pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de cabea interferiu globalmente em suas atividades de lazer, sociais e familiares, onde 0 seria nenhuma interferncia e 10 seria a extrema interferncia quando voc estivesse com dor, qual seria ? 0 1 2345678910 Nos ltimos 6 meses, se voc pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de cabea interferiu na sua capacidade de trabalhar, onde 0 seria nenhuma e 10 seria a extrema interferncia, quando voc estivesse com dor, qual seria ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Perdas e faltas devido Migrnea nos Funcionrios do Hospital das Clinicas de Ribeiro Preto Faltas e horas no trabalhadas / ms

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Quem somos, de onde viemos para onda vamos ? Gaugin

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Enxaqueca CTT episdica CTT crnica Aura sim ou no no no Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral Localizao fronto-temporal holoraniana/occipital occipital Intensidade moderada/severa aca/moderada idem Carter pulstil presso presso Atividade fsica piora pode melhorar indiferente Nusea/vomito sim no no Foto/fonofobia sim no no Durao 4 a 72 horas 30min a 7 dias > 15 dias ao ms Fator desencadeante sim sim (diferentes) idem Histria familiar sim menos freqente idem Perodo menstrual agrava no agrava no agrava

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Cefalias em Salvas

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Migrnea Cefalia em salvas Aura sim / no no Localizao fronto-temporal orbitria => hemicrnica Lateralidade unilateral alternante sempre do mesmo lado Intensidade moderada ou severa insuportvel Carter pontadas pulstil urente, presso Freqncia algumas por ms/ano 2 a 3 diria Durao 4 a 72 horas 30 a 60 min Instalao gradual em 1 a 2 horas aguda em minutos Sinais autonmicos gastro-intestinais outros Predomnio por sexo feminino (3:1) masculino (9:1) Fatores desencadeantes vrios lcool

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Hiperexitabilidade neuronal na Migrnea Interictal a) Reatividade anormal ao CO2 b) Hiperpefuso e reatividade cerebrovascular anormal c) Resposta de arrasto aumentada ao EEG d) Aumento no contingente de variao negativa e) Menor limiar e maior incidncia de fosfenos estimulao magntica f) Maior instabilidade das membranas neuronais g) Potenciais evocados

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Hipersensibilidade cortical - Deficincia de Magnsio ( Ramadan e col, Headache, 1989; 29:416-19) - Disfuno mitocondrial - xido Ntrico - Aumento de aspartato e glutamato ( Welch e col. Headache, 1990; 8 : 817-28) - Disfuno dos canais de Clcio tipo P/Q (cromossoma 19p13 na migrnea hemiplgica familiar) ( Joutel e col, Nature Genetics, 1993; 5:40-5)

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DISFUNO NEUROVASCULAR NA MIGRNEA Estmulos exgenos ou endgenos Hiperexitabilidade enceflica Predisposio gentica premonitrios aura dor sintomas gastro- intestinais

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Ativao de reas inespecficas e especficas (locus cerleos e ncleo dorsal da rafe, origem da crise mas no da dor) Dienner e col, 1995

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DISFUNO NEUROVASCULAR NA MIGRNEA Aura - Fluxo sangneo cerebral ( Olesen e col, Ann. Neurol. 1990; 28 : 791-8. Woods e col N.Eng.J.Med. 1994; 331 : 1689-92) - Depresso alastrante de Leo ( Leao, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90 ) - Estimulao direta occipital - Estimulao via Locus coeruleus (Goadsby e col. Brain Res,1983; 278 : 175-83 )

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DISFUNO NEUROVASCULAR NA MIGRNEA Caminhos da dor - Inflamao neurognica => tronco cerebral => tlamo (via trato V- talmico e formao reticular mesenceflica ) => crtex => conscincia 1o. neurnio - gnglio de Gasser 2o. neurnio - ncleo do trigmeo + substancia gelatinosa de Rolando C 1-2 3o. neurnio - ncleos talmicos ( regio ventro basal e ncleos mediais ) Crtex - local desconhecido

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Cefalias em Salvas PET durante crise de cefalia em salvas ( May et al, Lancet, July, 1998 )

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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento da Migrnea Da crise Profiltico Situaes especiais

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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento da Migrnea Da crise Prdromo = metoclopramida + AINEs Aura = bloqueadores dos canais de calcio, furozemida, metoclopramida + AINEs Cefalia = especficos, no-especficos Nuseas e/ou vmitos = metoclopramida, neurolpticos

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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento da Migrnea Profiltico Bloqueadores dos canais de clcio Beta-bloqueadores Antidepressivos Antiepilpticos Antiserotonnicos

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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento da Migrnea Situaes especiais Gravidez Migrnea menstrual (da crise, profilaxia intermitente) Migrnea e anticoncepcional Na emergncia

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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento da Cefalia do Tipo Tensional Fatores desencadeantes e mantenedores Terapia no farmacolgico Tratamento farmacolgico

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CEFALIAS PRIMRIAS Tratamento das Cefalias em Salvas Da crise Profiltico Fatores desencadeantes e mantenedores

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CEFALIA CRNICA DIRIA ( CEFALIA CRNICA DIRIA (CCD)

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CRITRIOS DIAGNSTICOS Cefalia em 15 dias ou mais por ms Durao maior que 4 horas por dia (exclui-se Cefalia em Salvas, Hemicrania Paroxstica Crnica, Nevralgia do Trigmeo ) Quadro perdurando mais de 3 meses

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CEFALIAS PRIMRIAS Cefalia Crnica diria Migranea Transformada (Crnica) Cefalia do Tipo Tensional Crnica Cefalia Crnica Diria de Incio Sbito

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CEFALIAS PRIMRIAS Cefalia Crnica diria Facilitadores do aumento da freqncia de crises Abuso de analgsicos Evoluo natural

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PERIAQUEDUCTAL GRAY MATTER DYSFUNCTION IN MIGRAINE : CAUSE OR THE BURDEN OF ILLNESS Welsh KMA, Nagesh V,Aurora S, Gelman N. Headache, 2001; 41:629-637 Homeostase do ferro na substancia periaquedutal est seletivamente, persistentemente e progres- sivamente diminuda nos migranosos e nos com CCD, possivelmente causada por repetidos ataques de cefalia

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CEFALIAS PRIMRIAS Cefalia Crnica diria Tratamento Da sndrome dolorosa Da sndrome de abstinncia Ambulatorial Internao

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Prof. Dr. Jos Geraldo Speciali Prof. Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto speciali@netsite.com.br