caso clinico sessao has

SESSÃO CLÍNICA

Atenção primária

Acadêmico: André Luiz Lalucci Braga

Alexandre Maksoud Piccolo

Hipertensão arterial sistêmica

Impacto médico e social da hipertensão arterial

sistêmica A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de

controle; É considerada um dos principais fatores de

risco (FR) modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública;

2001: 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à elevação da PA (54% por AVE e 47% por doença isquêmica do coração), a maioria em países baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos.

Em nosso país, as DCV têm sido a principal causa de morte;

2007: 308.466 óbitos por doenças do aparelho circulatório;

As DCV são ainda responsáveis por alta frequência de internações, ocasionando custos médicos e socioeconômicos elevados.

2007: 1.157.509 internações por DCV no SUS.

2009: as internações por DCV, geraram um custo de R$ 165.461.644,33;

Prevalência da hipertensão arterial sistêmica

Inquéritos brasileiros apontam média acima de 30%;

Estudos variam: 22,3% e 43,9% (média de 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos;

Gênero: Masculino 35% // Feminino 30%;

Conhecimento, tratamento e controle

Comparação Brasil//outros 35 paises:

- Conhecimento: 52,3% vs. 59,1%;

- Tratamento: 34,9% e 13,7%;

- Controle: 67,3% e 26,1%;

CASO 1 - IDENTIFICAÇÃO

Nome: J.G.S Sexo: Masculino Idade: 48 anos Etnia: Negro Naturalidade: Campo Grande – MS Residência: Campo Grande – MS Profissão: Pedreiro Estado civil: Casado

QPD E HDA

QPD e HDA: Paciente assintomático comparece à UBS para solicitar exames de rotina.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Relata diminuição da acuidade visual, sendo que faz uso de lente corretiva. Demais sistemas sem alterações.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Não se recorda de doenças da infância;

Nega diagnóstico prévio de HAS e DM;

Refere trauma há 08 anos com fratura em rádio de

MSD;

Nega alergia medicamentosa ou alimentar;

Nega cirurgias anteriores;

Nega tabagismo ou etilismo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nega casos óbitos na família por doenças

cardiovasculares (cardiopatia isquêmica // AVE) na família;

Avô paterno teve doença de Parkinson diagnosticado com

mais de 75 anos de idade;

Pai é hipertenso, diagnosticado aos 62 anos de idade e faz

tratamento com hidroclorotiazida 25mg 01cp/dia e de

captopril 25mg 01cp de 8/8hs;

Nega outras doenças familiares.

HÁBITOS DE VIDA

Alimentação: Refere fazer uso em excesso de sal e

outros condimentos. Fracionada em 3 refeições diárias.

Nega consumo de alimentos com alto teor lipídico de

carboidratos;

Atividade Física: Nega prática de exercícios;

Sono: Noturno, regular, de aproximadamente 8 a 9hs;

Hábito intestinal: 1x/dia, fezes de consistência normal.

HABITAÇÃO E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS

Casa própria, de alvenaria, com esgoto e água encanada.

Mora apenas com a esposa.

Renda: aproximadamente 3 salários mínimos.

EXAME FÍSICO

GERAL: BEG, consciente, orientado, fácies atípica,

normocorado, eupnéico, afebril, anictérico,

acianótico, hidratado. Pele com turgor e elasticidade

preservados. Pupilas isocóricas fotorreagentes.

PA: 150x95mmHg // FC: 82bpm // FR: 16ipm // Temp.: 36,5ºC

Peso: 76 kg // Altura: 1,75 m;

Perguntas

Medida da pressão arterial no consultório

Em cada consulta, deverão ser realizadas pelo menos três medidas; sugere-se com intervalo de um minuto entre elas;

A média das duas últimas deve ser considerada a PA real;

Caso as pressões sistólica e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4mmHg, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior.

Técnica correta de aferição da PA

Preparo do paciente: Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em

repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo;

Deve ser instruído a não conversar durante a medida;

Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento;

Certificar-se de que o paciente NÃO: Está com a bexiga cheia; Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 min; Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; Fumou nos 30 min;

Técnica correta de aferição da PA

Posicionamento do paciente:

Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado.

O braço deve estar na altura do coração (nível do

ponto médio do esterno ou quarto espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.

Para a medida propriamente:

Obter a circunferência no meio do braço e selecionar o manguito de tamanho adequado;

Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;

Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica;

Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva;

Inflar rapidamente até ultrapassar em 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica;

Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2mmHg/s);

Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff);

Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff);

Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento;

Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero;

Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente;

Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço no qual a pressão arterial foi medida.

Diferença da PA em MSD e MSE

Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os braços e, em caso de diferença, utilizar-se como referência sempre o braço com o maior valor para as medidas subsequentes;

O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10mmHg para as PAS e PAD.

Exame físico Sinais vitais: medida da pressão arterial e freqüência

cardíaca

Obtenção das medidas antropométricas:a) circunferências da cintura e do quadril e

cálculo da relação cintura/quadril. Limite de normalidade: mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85; homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95.

b) obtenção de peso e altura e cálculo do índice de massa corporal. Sobrepeso 25 ≤ IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC ≥ 30 kg/m2.

Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide

Exame físico Exame do precórdio: íctus sugestivo de hipertrofia

ou dilatação do ventrículo esquerdo; arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico

Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos

Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais

Exame físico Extremidades: palpação de pulsos. A diminuição da

amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação da aorta

Se houver suspeita de doença arterial obstrutiva periférica, determinar o Índice Tornozelo-Braquial.

Avaliação de eventual edema.

Exame neurológico sumário

Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema

Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso Análise de urina; Potássio plasmático; Creatinina plasmática e estimativa do ritmo de

filtração glomerular; Glicemia de jejum; Colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos; Acido úrico plasmático; Eletrocardiograma convencional;

Seguimento

Efeito do avental branco O efeito do avental branco (EAB) é a diferença de

pressão obtida entre a medida registrada no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20mmHg na pressão sistólica e∕ou de 10mmHg na pressão diastólica;

O EAB poderá ser verificado considerando-se a PA fora do consultório comparada àquelas da AMPA, MRPA ou medidas de vigília pela MAPA;

A prevalência do EAB na população adulta varia entre 18% e 60%;

HIPERTENSÃO DO JALECO BRANCO.

Automedida da pressão arterial

A principal vantagem da AMPA é a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa variável;

Os aparelhos semiautomáticos de braço validados, com capacidade de armazenar dados em sua memória, são os dispositivos mais recomendados para a AMPA.

Monitorização residencial da pressão arterial

A MRPA é o registro da PA, que pode ser realizado obtendo três medidas pela manhã, antes do desjejum e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias;

Próprio paciente ou pessoa capacitada ou aparelhos capacitados. Método mais barato e mais fácil de ser executado;

Não avaliação da PA durante o período de sono.

Monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24

horas A MAPA é o método que permite o registro indireto

e intermitente da PA durante 24 horas;

Verifica alterações da PA de acordo com o ciclo circadiano, sobretudo as alterações durante o sono, que têm implicações prognosticas consideráveis.

Tratamento não - medicamentoso

Controle de peso

O padrão dietético DASH, rico em frutas, fibras e minerais, hortaliças e laticínios com baixos teores de gordura, tem importante impacto na redução da PA.

Um alto grau de adesão a esse tipo de dieta reduziu 14% o desenvolvimento de hipertensão.

Tratamento não - medicamentoso Redução do consumo de sal - 5 g de cloreto de

sódio ou sal de cozinha. O consumo médio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado;

Café e chá provocam alterações irrelevante na PA do paciente

Álcool – 30g/dia = 02 latas de cerveja ou 01 garrafa // 02 taças de 150ml de vinho // 02 doses de 50ml de destilado //

Tratamento não - medicamentoso Cessação do tabagismo - não há comprovação de que

altera a PA, porém reduz doenças cardiovasculares;

Controle do estresse psicossocial: ajuda a manter a PA elevada e barreira a eficácia do tratamento; Meditação, musico-terapia, ioga;

Respiração lenta;

Atividade física - cinco vezes por semana, 30 minutos de atividade física moderada de forma contínua ou acumulada, desde que em condições de realizá-la.

CASO 2 - IDENTIFICAÇÃO

Identificação: Nome: M.D.F Sexo: Masculino Idade: 67 anos Etnia: Branca Naturalidade: Campo Grande – MS Residência: Campo Grande – MS Profissão: Aposentado – Comerciante Estado civil: Viúvo

Queixa Principal e Duração

Paciente assintomático comparece à UBS para troca de receita. Relata HAS há 10 anos em tratamento regular com Hidroclorotiazida 25mg pela manhã e Captopril 25mg 02cp VO de 8/8hs, porém esta há uma semana sem o medicamento, pois não tinha acesso ao antihipertensivo.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Interrogatório sintomatológico: Relara dor em coluna lombar há dois anos e faz tratamento sintomático com Ibuprofeno 600mg VO de 8/8hs.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Não se recorda de patologias durante a infância.

HAS e lombalgia vide HC.

Nega alergia medicamentosa ou alimentar, trauma

e cirurgias anteriores.

Tabagista 30 anos/maço. Nega etilismo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai faleceu de infarto agudo do miocárdio com 45 anos e mãe de acidente vascular encefálico aos 51 anos.

Nega outras doenças familiares.

HÁBITOS DE VIDA

Alimentação: relata dieta saudável, rica em legumes e hortaliças, e com baixo teor de lipídeo em sua alimentação.

Atividade física: Nega prática de atividade física.

Sono: Regular de 8 à 9hs por dia Habito intestinal: Evacua 1 a 2x ao dia, fezes

de consistência normal.

EXAME FÍSICO Geral: Paciente em BEG, BEM, consciente, orientado,

eupneico, hidratado e normocorado. Ausência de linfonodomegalia.

PA: 220x130 // FC: 92bpm // FR: 18ipm

Fundoscopia: Ausência de sinais patológicos, vasoespasmos, cruzamentos arterio-venosos patológicos, exudato, hemorragia ou papiledema;

EXAME FÍSICO Ausência de sopro carotídeo ou estase de jugular; Pulsos rítmicos e simétricos; AC: BNRNF em dois tempos, sem sopro. AP: MVU presente e bilateral sem ruídos adventícios. Abdome: sem massas ou viceromegalias. Ausência de

refluxo hepato-jugular. Neurológico: consciente e orientado. Pupilas isocóricas e

fotorreagentes. Sem alterações aparentes em fala, marcha, motricidade voluntária e involuntária.

Perguntas

Crise hipertensiva Urgência Hipertensiva, o aumento da pressão arterial

(PA) não representa risco imediato de vida e nem dano agudo a órgãos-alvo, portanto, nessa situação, o controle da PA poderá ser feito,reduzindo-se a PA gradualmente, em 24h.

Emergência Hipertensiva é a situação clínica, caracterizada por PA marcadamente elevada e sinais de lesões de órgãos-alvo (Encefalopatia, IAM, Angina Instável, EAP, Eclâmpsia, AVE, Dissecção de Aorta), requerendo internação hospitalar e anti-hipertensivos parenterais.

Pseudocrise hipertensiva A pseudocrise hipertensiva é definida pela

elevação acentuada da pressão arterial, sem risco de deterioração aguda de órgãos-alvo.

É assim denominada por ser comumente confundida com a crise hipertensiva, situação que apresenta risco potencial ou evidências de lesão aguda de órgãos-alvo ou risco iminente de morte.

AINES e HAS Os AINES podem induzir um aumento da pressão

arterial ou mesmo interferir na eficácia dos anti-hipertensivos;

Inibindo a síntese de prostaglandinas, tem como resultado uma diminuição da excreção renal de sódio;

Efeito sobre o tônus vascular da PG;

Antagonisar o efeito de alguns anti-hipertensivos (furosemida e IECA);

CASO 3 - IDENTIFICAÇÃO

Identificação: Nome: R.R.S Sexo: Masculino Idade: 37 anos Etnia: Negro Naturalidade: Campo Grande – MS Residência: Campo Grande – MS Profissão: Auxiliar administrativo Estado civil: Viúvo // Divorciado

Queixa Principal e Duração

Palpitações há quatro anos

História Clínica

Paciente relata história prévia de palpitações há quatro anos, com piora gradual dos sintomas, que ocorrem em episódios intermitentes e duram cerca de 10 minutos. Nega fatores de piora ou melhora.

Por vezes relata dispnéia associada, sem relação com o decúbito ou exercício físico.

Compareceu a UBS a aproximadamente um mês com os mesmos sintomas trouxe resultado de exames laboratoriais.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Interrogatório sintomatológico: Palpitações e dispnéia vide HC.

Exame psíquico: Paciente demonstra-se ansioso e preocupado com seu estado de saúde. Esposa faleceu há 13 anos vítima de IAM. Divórcio de sua outra mulher há 3 anos. Mãe faleceu há um ano vítima de CA de mama.

Todos os episódios são descritos como trauma que o “abalaram” psiquicamente durante esses anos.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Não se recorda de patologias durante a infância.

Nega HAS e DM

Nega alergia medicamentosa ou alimentar, trauma e

cirurgias anteriores.

Crises de palpitações prévias (4 episódios no ultimo

semestre) que necessitaram de atendimento médico em

UPA. Última há 3s com PA de 170x130mmHg.

Nega tabagismo e etilismo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai é hipertenso em tratamento regular com HCTZ // Propanolol // Nifedipina, já passou por cirurgia de revascularização do miocárdio

Mãe faleceu há 13 anos – CA de mama; Era diabética em tratamento regular com insulina;

HÁBITOS DE VIDA

Alimentação: relata dieta rica em legumes e hortaliças, assim como lipídeos e carboidratos.

Atividade física: Nega prática de atividade física.

Sono: Regular de 6hs por dia Habito intestinal: Evacua 1 a 2x ao dia, fezes

de consistência normal.

EXAME FÍSICO Geral: Paciente em BEG, BEM, consciente, orientado,

eupneico, hidratado e normocorado. Ausência de linfonodomegalia.

PA: 140x90mmHg // FC: 76bpm // FR: 14ipm

Ausência de sopro carotídeo ou estase de jugular;

Pulsos rítmicos e simétricos;

EXAME FÍSICO AC: BNRNF em dois tempos, sem sopro.

AP: MVU presente e bilateral sem ruídos adventícios.

Abdome: sem massas ou viceromegalias. Ausência de refluxo hepato-jugular.

Neurológico: consciente e orientado. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem alterações aparentes em fala, marcha, motricidade voluntária e involuntária.

Exame Complementares

HB: 16,2 HT: 50 Plaquetas: 254.000 Glicemia de Jejum: 81mg/dl Acido úrico: 6,2 Creatinina 1,1 EAS: sem alterações K+: 3,8

Triglicérides: 240 Colesterol total: 248 HDL: 32 LDL: 168

ECG: Ritmo sinusal.

Exame Complementares

Perguntas

Tratamento medicamentoso Pela raça do paciente: Mais adequado

seria os antagonistas do canais de cálcio; Eficácia ACC em negros > B-bloq e IECA;

Pela presença de taquiarritimias: B-bloq são eficazes nesses pacientes com síndrome hipercinética; Alternativa são os ACC (diltiazem e verapamil);

Tratamento medicamentoso

Pelo perfil lipídico: - Diuréticos = Aumento Colest total //

LDL // Triglicérides // - Dose dependente;

- B-bloq = Diminui o HDL e Aumenta Triglicérides;

- IECA não altera o perfil lipídico;

Tratamento medicamentoso

Pela presença de DM:

- Benefícios: Tiazídicos (hiperglicemia dose dependente) e IECA (ação nefroprotetora);

- Malefícios: B-bloq (induzem hipo e/ou hiperglicemia – diminui a gliconeogênese no DM tipo I e reduz a secreção de insulina);

Obrigado!