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Caso clinico Interativo

Dr. Alessandre C. RabelloEspecialista em Arritmias Cardíacas

Especialista em Eletrofisiologia e Marcapassos

Salvador-BA

Caso Clínico

ID: CRV, 29 anos, feminina, natural e residente em Salvador-BA, casada,

comerciante.

HDA: Paciente portadora de MCD chagásica e arritmia ventricular

frequente, procurou cardiologista com queixas de palpitações. Realizou

Holter em 24/07/2015 que mostrava arritmia ventricular frequente e TVNS

associada à bradicardia sinusal. Gestante, paciente manteve-se em

tratamento clinico e evoluiu bem tendo seu parto cesáreo a termo.

Sorologia de Chagas

ECG 19/01/16

ECO

03/06/15

Caso Clinico

Em julho 2016 , foi admitida no HSI com quadro de

Taquicardia de QRS largo, hipotensão arterial,

sudorese e palidez cutânea, tendo cardioversão

elétrica imediata. Transferida à unidade de terapia

intensiva.

Não havia distúrbio hidroeletrolítico.

ECG 03/07/16

ECG

03/17/16

ECO 03/07/16

Ao=30 mm AE=44 mm DDVE=70

mm

DSVE=57

mm

FEVE=37%

- Disfunção moderada de VE

- Dilatação importante de VE

- Relaxamento diastótico padrão restritivo

- HVE grave

- IM e IT leves

Caso Clínico – Pergunta 1

Qual seria sua conduta?

a) Estudo Eletrofisiológico Invasivo

b) Implante de CDI bicameral

c) Angiocoronariografia de urgência (CATE).

d) Implante de CDI com ressincronizador

e) Carvedilol + amiodarona

Caso Clínico – Pergunta 1

Qual seria sua conduta?

1) Estudo Eletrofisiológico Invasivo

2) Implante de CDI bicameral

3) Angiocoronariografia de urgência (CATE).

4) Implante de CDI com ressincronizador

5) Carvedilol + amiodarona

Abordagem direcionada para dispositivos implantáveis

TVS ou PCR abortada

Cardiopatia estrutural

Implante de

CDI

Causa irreversível

Estudo Critério de Inclusão

Desenho do Estudo

Resultado

AVID 1016PacientesRessuscitado de FVTV sintomática e FE <

40%

CDI vs Tx ICC.

CASH 659 pacientes Ressuscitados de MSC

CDI vsAmiodaronaMetoprolol

CIDS 349 Pacientes / FV / MSC

TV sintomática / FE<35%

TVS induzida no EEF

CDI vsAmiodarona

TVS

31% de redução de mortalidade total relativa

23% de redução de mortalidade total relativa

20% de redução de mortalidade total relativa

Estudo AVID, CASH e CIDS de Prev. Secundária de Morte Súbita

2012 ACCF/AHA/HRS Guidelines Device-based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities

Evolução

Paciente recebeu alta em uso de carvedilol 12,5 mg BID, Furosemida 40,

espironolactona 25 mg, amiodarona 100 mg, enalapril 10 mg.

Evoluiu com 4 episódios de Taquicardia atrial paroxística/Fibrilação atrial

registradas no Holter do CDI. Aumento dose da amiodarona 200 mg com

boa resposta. Iniciado uso de warfarin

CDI normofuncionante operando predominantemente em modo AAI 65 bpm

com IAV longo (PR=300 ms).

Evoluiu com múltiplos episódios de Taquicardia Ventricular abortadas com

ATP e Choque, a despeito do uso de medicamentos. Internações

hospitalares em decorrência de terapias de choque.

Admitida em 05/05/17 com quadro de tonturas, dispneia e mal-estar sendo

identificado quadro de TV monomórfica sustentada FC=140 bpm. Fora de

zona de tratamento do CDI. Desde janeiro de 2017, paciente havia

apresentado 13 episódios de TV abortadas por ATP / Choque ou reversão

espontânea.

Caso Clínico – Pergunta 2

Qual seria sua conduta?

a) Aumento dose do carvedilol e

amiodarona

b) Pesquisa de isquemia miocárdica –

CATE eletivo.

c) Ablação por cateter convencional

d) Up-grade para CDI com

ressincronizador

e) Ablação por cateter empregando

mapeamento eletro-anatômico

Caso Clínico – Pergunta 2

Qual seria sua conduta?

1) Aumento dose do carvedilol e amiodarona

2) Pesquisa de isquemia miocárdica – CATE eletivo.

3) Ablação por cateter convencional

4) Up-grade para CDI com ressincronizador

5) Ablação por cateter empregando mapeamento eletro-

anatômico

Hazard Ratios for the Association of ICD Shock with the Risk of Death

Poole JE et al. N Engl J Med 2008;359:1009-1017

Prognostic Importance of Defibrillator Shocks in

Patients with Heart Failure

Taquicardia ventricular recorrente

Tempestade arritmogênica e

Choques apropriados

VANISH TRIALVentricular Tachycardia Ablation versus Escalation of Antiarrhythmic DrugsN Engl J Med 375;2 nejm.org July 14, 2016

SMASH-VT TRIALN ENGL J MED / HRS 2006

V-TACH TRIAL www.thelancet.com Vol 375 January 2, 2010

VANISH TrialPrimary Outcome: Death, VT Storm, Appropriate Shock

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

0 1 2 3 4

Pro

bab

ility

of

Even

t-fr

ee S

urv

ival

Years of Follow-up

Ablation

AAD

No. at Risk

Ablation 132 80 40 20 8AAD 127 61 25 17 6

N Engl J Med 375;2 nejm.org July 14, 2016

SMASH-VT Trial: Primary Endpoint

Presented at HRS 2006

15%

33%

0%

10%

20%

30%

Ablation Group Control Group

Primary endpoint of appropriate ICD

therapy (%)p<0.05

Incidence of appropriate ICD shock (%)p<0.05

• The primary endpoint of appropriate ICD therapy occurred less

frequently in the ablation group compared with the control group

(15% vs. 33% p=<0.05), as did appropriate ICD shock (10% vs. 33%,

p=<0.05).

10%

31%

0%

10%

20%

30%

Ablation Group Control Group

ABLAÇÃO 27/07/2017

0,5 mV1,5 mV

> 12 mV

Ablação por cateter do substrato arritmogênico

Sadio

Doente

Cicatriz densa

ABLAÇÃO 27/07/2017

Caso clínico

Evolução

Paciente evoluiu pós ablação com estabilidade clinica, mantendo uso dos

medicamentos conforme já descrito

ECG seriados não mostraram modificações significativas.

Caso clínico

Evolução

Após 1 ano da ablação, em 10/07/18 paciente sofreu quadro de

síncope permanecendo desacordada por longo período.

Familiares relataram “dessa vez os choques foram mais fortes”.

Paciente procurou pronto-socorro para atendimento

Interrogado CDI

1º Choque

2º Choque

3º Choque

4º Choque

5º Choque

Caso Clínico – Pergunta 3

Qual seria sua conduta?

a) Otimização da onda de choque e teste

de desfibrilação

b) Up-grade para CDI com

ressincronizador

c) Troca do eletrodo mola única para

dupla mola de choque

d) Troca do CDI por outro aparelho com

choque até 45 Joules

e) Transplante cardíaco

Caso Clínico – Pergunta 3

Qual seria sua conduta?

1) Otimização da onda de choque e teste de desfibrilação

2) Up-grade para CDI com ressincronizador

3) Troca do eletrodo mola única para dupla mola de

choque

4) Troca do CDI por outro aparelho com choque até 45

Joules

5) Transplante cardíaco

Recomendações – Entrega da Terapia de

Choque

OTIMIZAÇÃO DA LARGURA DE PULSO DO CHOQUE

Verificar o procedimento a seguir para determinar o bloco de programação mais adequado Typical, Faster ou Slower

Indução de FV

FV

FV FV

Choque externo

Indução de FV

FV

Choque Manual

Caso Clínico – Pergunta 4

Qual seria sua conduta?

a) Transplante Cardíaco

b) Up-grade para CDI com

ressincronizador

c) Troca do eletrodo mola única

para dupla mola de choque

d) Troca do CDI por outro aparelho

com choque até 45 Joules

e) Trocar amiodarona por sotalol e

repetir teste após 15 dias

Caso Clínico – Pergunta 4

Qual seria sua conduta?

1) Transplante Cardíaco

2) Up-grade para CDI com ressincronizador

3) Troca do eletrodo mola única para dupla mola de choque

4) Troca do CDI por outro aparelho com choque até 45 Joules

5) Trocar amiodarona por sotalol e repetir teste após 15 dias

Fatores preditores de Limiar de DFT elevado

Progressão da doença cardíaca estrutural

CF III/IV

Baixa FEVE (<20%)

Uso de amiodarona

Fonte:

High defibrillation thresholds in transvenous biphasic implantable

defibrillators: clinical predictors and prognostic implications.Shukla

HH, Flaker GC, Jayam V, Roberts D

Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Jan; 26(1 Pt 1):44-8.

Effect of Amiodarone and Sotalol on Ventricular Defibrillation Threshold, Volume: 114, Issue: 2, Pages: 104-109, DOI: (10.1161/CIRCULATIONAHA.106.618421)