caso clinico esten piloro

Caso clínico: Caso clínico: Estenose hipertrófica do piloroEstenose hipertrófica do piloro

Brenda Carla de LimaJanayana Almeida

Pablo Almeida Rocha

www.paulomargotto.com.br

Orientação: Drª Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da

Saúde (ESCS)SES/DF26/02/2008

Caso clínicoCaso clínico Identificação:Identificação: JCBS, 2 meses, JCBS, 2 meses,

natural e procedente de Bom natural e procedente de Bom Jesus da Lapa – BA.Jesus da Lapa – BA.

Informante:Informante: mãe, 17 anos, má- mãe, 17 anos, má-informanteinformante

Caso clínicoCaso clínico QP:QP: “Vômitos desde o nascimento” “Vômitos desde o nascimento” HDA:HDA: Mãe refere que o lactente apresenta Mãe refere que o lactente apresenta

história de vômitos não-biliosos após as história de vômitos não-biliosos após as mamadas, de início precoce (nas primeiras 24 mamadas, de início precoce (nas primeiras 24 horas de vida), associado a perda de peso, horas de vida), associado a perda de peso, irritação e posterior prostração. Procurou o irritação e posterior prostração. Procurou o hospital do município de origem, onde foi hospital do município de origem, onde foi diagnosticado DRGE e prescrito domperidona. diagnosticado DRGE e prescrito domperidona. Como não houve melhora do quadro nos dias Como não houve melhora do quadro nos dias subseqüentes, refere que retornou à mesma subseqüentes, refere que retornou à mesma unidade de saúde, onde o paciente foi unidade de saúde, onde o paciente foi submetido a uma radiografia simples de submetido a uma radiografia simples de abdômen, para em seguida ser encaminhado à abdômen, para em seguida ser encaminhado à Cirurgia Pediátrica do HRAS.Cirurgia Pediátrica do HRAS.

Caso clínicoCaso clínico Revisão de SistemasRevisão de Sistemas

– Nega febre, tosse, diarréia; eliminações Nega febre, tosse, diarréia; eliminações fisiológicas preservadas (SIC).fisiológicas preservadas (SIC).

Antecedentes neonatais e obstétricosAntecedentes neonatais e obstétricos– Fruto de 2ª gestação; primeira gestação há 2 Fruto de 2ª gestação; primeira gestação há 2

anos. A mãe não fez o pré-natal, e o parto foi anos. A mãe não fez o pré-natal, e o parto foi domiciliar. A assistência ao recém-nascido foi domiciliar. A assistência ao recém-nascido foi realizada com 6 dias de vida, quando seu peso realizada com 6 dias de vida, quando seu peso foi aferido em 3800g, PC de 38cm, estatura de foi aferido em 3800g, PC de 38cm, estatura de 51cm. A mãe não possui sorologias (SIC). Em 51cm. A mãe não possui sorologias (SIC). Em seio materno exclusivo desde o nascimento.seio materno exclusivo desde o nascimento.

Caso clínicoCaso clínico Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos

– Nega traumas ou fraturas. Sem Nega traumas ou fraturas. Sem intercorrências até o momento, intercorrências até o momento, além das já expostas na HDA.além das já expostas na HDA.

Hábitos de vidaHábitos de vida– Reside em casa de alvenaria, com Reside em casa de alvenaria, com

rede de água e esgoto, com 5 rede de água e esgoto, com 5 cômodos, sem animais domésticos.cômodos, sem animais domésticos.

Caso clínicoCaso clínico Antecedentes familiaresAntecedentes familiares

– Mãe com 17 anos, 1º grau Mãe com 17 anos, 1º grau incompleto, dona-de-casa.incompleto, dona-de-casa.

– Pai com 19 anos, 1º grau incompleto, Pai com 19 anos, 1º grau incompleto, desempregado. Saudável.desempregado. Saudável.

– Irmão com 2 anos, saudável. Irmão com 2 anos, saudável. Amamentou até os 4 meses (SIC).Amamentou até os 4 meses (SIC).

– Nega patologias na família (SIC).Nega patologias na família (SIC).

Caso clínicoCaso clínico Exame físicoExame físico

– Peso:Peso: 2700g 2700g FC:FC: 120bpm 120bpm– FR:FR: 10irpm (fazendo pausas) 10irpm (fazendo pausas) SpO2:SpO2: 82-95% 82-95%– Paciente em regular estado geral, desidratado +Paciente em regular estado geral, desidratado +

+/4+ (I a II Grau), hipocorado +/4+, acianótico, +/4+ (I a II Grau), hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, afebril ao toque. Desnutrido grave. anictérico, afebril ao toque. Desnutrido grave. Hipoativo.Hipoativo.

– ACV: ACV: RCR 2T, BNF, SS +/6+RCR 2T, BNF, SS +/6+– AR :AR : MVF s/ RA, sem dispnéia. MVF s/ RA, sem dispnéia.– Abdome:Abdome: escavado, com excesso de pele escavado, com excesso de pele

(diminuição do tecido subcutâneo), RHA+, flácido, (diminuição do tecido subcutâneo), RHA+, flácido, indolor. Pequena massa móvel em epigástrio (oliva indolor. Pequena massa móvel em epigástrio (oliva pilórica?). Sem visceromegalias.pilórica?). Sem visceromegalias.

– MMII:MMII: boa perfusão periférica, sem edemas. boa perfusão periférica, sem edemas.

Caso clínicoCaso clínico Exames complementaresExames complementares

– Gasometria (09/02/08, 17:30h):Gasometria (09/02/08, 17:30h): pH 7.57 / pCO2 40.4 / pO2 47.7 / HCO3 pH 7.57 / pCO2 40.4 / pO2 47.7 / HCO3

38 / BE +14.338 / BE +14.3– Bioquímica (09/02/08):Bioquímica (09/02/08):

Sódio 137 / Potássio 2.8 / Cloreto 75Sódio 137 / Potássio 2.8 / Cloreto 75

Caso clínicoCaso clínico Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas

– Estenose hipertrófica de piloroEstenose hipertrófica de piloro– Alcalose metabólica hipoclorêmica e Alcalose metabólica hipoclorêmica e

hipocalêmicahipocalêmica– Desnutrição proteico-calóricaDesnutrição proteico-calórica

Estenose hipertrófica Estenose hipertrófica

de pilorode piloro

EpidemiologiaEpidemiologia Ocorre em 3:1000 lactentesOcorre em 3:1000 lactentes

Mais freqüente em meninos (5:1)Mais freqüente em meninos (5:1)

Padrão familiar, com alto risco de Padrão familiar, com alto risco de recorrência (mães transmitem recorrência (mães transmitem mais frequentemente para filhos)mais frequentemente para filhos)

PatogeniaPatogenia Hipertrofia e hiperplasia da Hipertrofia e hiperplasia da

musculatura lisa causam musculatura lisa causam estreitamento do antro estreitamento do antro estomacal, levando a obstrução estomacal, levando a obstrução pilóricapilórica

Quadro clínicoQuadro clínico Inicio: 2ª/3ª semanas de vidaInicio: 2ª/3ª semanas de vida Vômitos em jato, conteúdo leitosoVômitos em jato, conteúdo leitoso Acidose metabólica hipoclorêmicaAcidose metabólica hipoclorêmica Obstipação intestinalObstipação intestinal Peristaltismo gástrico visível Peristaltismo gástrico visível Presença de tumor pilórico (oliva Presença de tumor pilórico (oliva

pilórica)pilórica) Perda rápida e progressiva de pesoPerda rápida e progressiva de peso

Radiografia mostrando Radiografia mostrando estenoseestenose

TratamentoTratamento Estabilização do pacienteEstabilização do paciente

Correção de distúrbios ácido-Correção de distúrbios ácido-básicosbásicos

Tratamento definitivo: Cirurgia: Tratamento definitivo: Cirurgia: Piloromiotomia a Fredit-RamsteadPiloromiotomia a Fredit-Ramstead

Alcalose MetabólicaAlcalose Metabólica

# Definição:

• termo usado para definir uma concentração de HH++ no sangue inferior ao valor normal;

• aumento do teor de bases ou a perda de ácidos no organismo;

Alcalose MetabólicaAlcalose Metabólica

Alcalose MetabólicaAlcalose Metabólica# Causas:

• no RN, as causas mais comuns são: perda de líquido gástrico pelo vômito (estenose hipertrófica de piloro), condições que expoliam potássio (furosemide) e excesso de NaHCO3;

Alcalose MetabólicaAlcalose Metabólica# Hipocalemia:

• se o K+ (íon potássio) abandona a célula, outros íons com igual carga elétrica terão de nela penetrar;

• para cada 3 partes de K+ que saem da célula, entrarão 2 partes de Na+ (íon sódio) e 1 de H+ (íon hidrogênio);

• Relação entre pH-K+ sérico: 0.1 pH – 0.1 pH – 0.6mEq/l de potássio0.6mEq/l de potássio;

Alcalose MetabólicaAlcalose Metabólica# Hipocalemia:

• a célula ÁCIDA, envia ordens para que o rim ECONOMIZE BASES E ELIMINE o H+;

• o BICARBONATO SANGUÍNEO AUMENTA NO EXTRACELULAR e a urina sai ÁCIDA - ALCALOSE METABÓLICA HIPOCALÊMICA COM URINA PARADOXALMENTE ÁCIDA;

CorreçãoCorreção Tratar a causa baseTratar a causa base Propiciar condições renais para Propiciar condições renais para

excreção de HCO3excreção de HCO3– Manutenção da volemiaManutenção da volemia– Manutenção de níveis adequados de KManutenção de níveis adequados de K– Corrigir hipocloremiaCorrigir hipocloremia

Reposição volêmica com Reposição volêmica com SF0,9% + KCL oral ou venosoSF0,9% + KCL oral ou venoso

Evolução do casoEvolução do caso

EvoluçãoEvolução

09/02/200809/02/2008 Conduta inicialConduta inicial

– Dieta zero + SOG abertaDieta zero + SOG aberta– Hidratação fase rápidaHidratação fase rápida

Após bioquímicaApós bioquímica– Hidratação manutençãoHidratação manutenção– Reposição de potássio e sódioReposição de potássio e sódio

EvoluçãoEvolução

10/02/200810/02/2008– Gasometria:Gasometria:

pH 7.62 / pCO2 37 / pO2 71 / HCO3 38 pH 7.62 / pCO2 37 / pO2 71 / HCO3 38 BE +15 BE +15

– Bioquímica:Bioquímica: Na 134 / K 3,9 / Cl 85 / Ca 95 / Glicemia Na 134 / K 3,9 / Cl 85 / Ca 95 / Glicemia

95 Uréia 31 / Creat 0,295 Uréia 31 / Creat 0,2

EvoluçãoEvolução

10/02/200810/02/2008– Hidratação venosaHidratação venosa– Concentrado de hemáciasConcentrado de hemácias– Piloromiotomia a Fredit-RamsteadPiloromiotomia a Fredit-Ramstead

““Grande oliva pilórica com espessamento Grande oliva pilórica com espessamento do piloro até 1ª porção duodenal”do piloro até 1ª porção duodenal”

– Após a cirurgia, encaminhado à UCIP Após a cirurgia, encaminhado à UCIP para recuperaçãopara recuperação

EvoluçãoEvolução

Na UCIPNa UCIP– Seguiu estável hemodinamicamenteSeguiu estável hemodinamicamente– Boa aceitação de dieta (LMO/LHB) Boa aceitação de dieta (LMO/LHB)

por SNGpor SNG– Alta no dia 13/02/2008Alta no dia 13/02/2008

EvoluçãoEvolução

Na enfermaria de Clínica CirúrgicaNa enfermaria de Clínica Cirúrgica– Em ar ambiente, sem SNGEm ar ambiente, sem SNG– Mãe apresentou dificuldades para a Mãe apresentou dificuldades para a

amamentaçãoamamentação– Recebe alta no dia 22/02/2008Recebe alta no dia 22/02/2008

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DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICOAutor(es): Paulo R. Margotto   Autor (s): Paulo R. Margotto

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