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Capacitação Interna14.12.2015

Emergências ginecológicas e obstétricas

Emergências ginecológicas e obstétricasLucas Silveira do Nascimento

PCR na gestante

Condição rara;

10% das causas de morte materna;

Falha ao reanimar.

Modificações fisiológicas na gravidez

Circulatórias:

Aumento do DC;

Aumento do consumo de O2;

Diminuição da RVP;

Hemodiluição.

Modificações fisiológicas na gravidez

Demanda de circulação aumentada na PCR

Rápida evolução para hipóxia

Transferência de volume para a circulação periférica

Volume plasmático > Glóbulos Vermelhos

Anemia fisiológica da gravidez

Modificações fisiológicas na gravidez

Respiratórias:

Aumento da relação ventilação por minuto;

Diminuição da Capacidade Residual Funcional (CRF).

Alcalose Respiratória

Modificações fisiológicas na gravidez

Mecânicas:

Efeito compressivo.

Veia Cava Inferior

Diafragma

Modificações fisiológicas na gravidez

Gastrointestinais:

Redução da motilidade. Aspiração

Algoritmo

Análise da IG (Semanas):

Distância do fundo do útero à sínfise púbica

Altura Uterina

Algoritmo ACLS

Considerar como não grávida

< 24 semanas 24s < x < 32s >32 semanas

Avaliar condições materno-fetais

Compressão Torácica sem pulso

Cesárea longitudinal

Cesárea longitudinal

Algoritmo ACLSAlgoritmo ACLS

Posicionamento durante a RCP

Decúbito dorsal sobre uma superfície rígida.

Deslocamento do útero para a esquerda

Coxim sob o flanco direito Deslocamento manual

Sítio de compressão

Região do esterno um pouco mais alta que a posição habitual:

Ajuste do conteúdo torácico

Elevação diafragmática

Aumento do volume abdominal em virtude do útero gravídico

Intubação precoce

Controle e proteção das vias aéreas;

Permitir fornecimento de altas concentrações de O2;

Via alternativa para administração de medicamentos.

Dessaturação mais rápida Bolsa-máscara 100% O2

Estômago cheio Cânula menos calibrosa

Causas da PCR durante a gestação

Obstétricas

Não obstétricasIAMDissecção de aorta

Embolia pulmonar

Trauma

Sepse

Pré-eclâmpsia EAP ICC AVC HELLPEC

Hemorragia

Embolia amniótica

Cardiomiopatia periparto

Caso clínico

Paciente de 31 anos, sexo feminino, referia que há dez horas havia iniciado quadro de náuseas, vômitos (três episódios) e fezes amolecidas. Há uma semana apresentava aumento da pressão arterial, estando

desde então em uso de alfametildopa (750mg ao dia). Negava cefaléia, escotomas, epigastralgia, perdas

vaginais e referia boa movimentação fetal.

Antecedentes obstétricos: G3P2A0

G1: parto normal, há 8 anos, sexo feminino, peso 2830g, hipertensão arterial leve;

G2: parto fórceps Simpson-Brown, há 4 anos, sexo feminino, peso 2500g, negava hipertensão arterial e referia ter sido indução devido a amniorrexe;

G3: idade gestacional atual: 33s e 4d(A) e 33s e 6d(E22).

Antecedentes pessoais: negava hipertensão arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, pneumopatias e doenças sexualmente transmissíveis.

Antecedentes familiares: pais portadores de cardiopatias.

Exame físico

Bom estado geral, pressão arterial de 180/130mmHg (sentada) e 150/80mmHg (em decúbito lateral esquerdo);

Aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações;

Abdome: altura uterina 33cm, batimentos cardíacos fetais 120bpm, sem dinâmica uterina;

Membros inferiores: edema ++/++++;

Ao toque vaginal: colo pérvio 1,5cm, grosso, posterior, bolsa íntegra e apresentação cefálica.

Cardiotocografia: feto ativo/reativo.

Exames laboratoriais: hemograma, leucograma, coagulograma, dosagens séricas de sódio, potássio, uréia e creatinina apresentaram-se normais;

Plaquetas=91.000U/mm3 (140.000 a 350.000);

AST (aspartato aminotransferase)=442UI/l;

ALT (alanina aminotransferase)=244UI/l (10 a 37);

LDH (desidrogenase láctica)=1943 UI/l (200 a 480);

Ácido úrico=7,9mg%(1,5 a 6,0);

Urina I = 500mg de proteínas (normal: ausente).

Pré-Eclâmpsia

Critérios diagnósticos:

Hipertensão

Edema

Proteinúria

HipertensãoPAS ≥ 140mmHgPAD ≥ 90mmHg Aumento de 30mmHg ou mais na PAS e de

15mmHg ou mais na PAD não é maisconsiderado como diagnóstico de hipertensão na

gestação, passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de pré-eclampsia.

Proteinúria> 300 mg/l/24h, ou

Labstix (+) em pelo menos duas aferições, ou

2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada.

Apresentação clínica

Pré-Eclâmpsia leve:

Pré-Eclâmpsia grave:

Definida pela presença de hipertensão e proteinúria, ausentes sinais e/ou sintomascaracterísticos de Pré-Eclâmpsia grave.

1.PA ≥ 160 x 110mmHg (persistindo após repouso de 30 min em DLE);

2.Proteinúria > 2g/l/24h ou 3 a 4(+) no labstix;3.Oligúria (diurese <400ml/24h);

4.Creatinina sérica ≥ 1,3mg%;5.Manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor, obnubilação, turvação visual, escotomas, diplopia,

amaurose;6.Edema agudo de pulmão ou cianose;

7.Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito;8.Achados de Síndrome HELLP.

Pré-Eclâmpsia leve

Avaliação materna e fetal

≥ 37 semanas < 37 semanas

Instável (Alteração da vitalidade fetal)Estável

Aguardar até 40 semanas Resolução da gestação

1.Hipertensão persistente; 2.Laboratório alterado;

3.Crescimento fetal alterado Paciente não-cooperativa.

Sim Não

Internamento

1.Acompanhamentoambulatorial;

2.Medir PA domiciliar; 3.Avaliação

materna/Fetal semanal

Internamento

Avaliação materna:

Monitorização semanal da PA;

Propedêutica laboratorial semanal: hemograma completo, uréia, creatinina, bilirrubinas, LDH, transaminases.

Avaliação fetal:

Ultrassonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico;

Mobilograma;

CTG semanal;

Dopplerfluxometria quinzenal das artérias umbilicais e cerebral média.

Indicações para interrupção da gestação:

Evolução para Pré-Eclâmpsia grave;

Maturidade pulmonar presente;

Crescimento intra-uterino restrito (CIUR)/oligohidramnia;

Síndrome HELLP;

Sofrimento fetal.

Via de Parto:

Indicação obstétrica.

Pré-Eclâmpsia graveAvaliação materno-fetal

<35 semanasAssintomática;

Laboratório normal; Vitalidade fetal preservada.

≥ 35 semanasSintomática;

Laboratório anormal;Vitalidade fetal comprometida;

Outros sinais de gravidade.

Resolução da gestação

Conduta conservadora

Hidratação;Sulfato de Magnésio;

Terapia antihipertensiva.

Vitalidade fetal preservada Vitalidade fetal comprometida

Parto vaginal Parto cesáreo

Propedêutica complementar

Hemograma com contagem de plaquetas;

Função hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH);

Função renal (Uréia e Creatinina);

Observar critérios da Síndrome HELLP ou de gravidade.

Vitalidade fetal:

CTG basal;

Perfil Biofísico Fetal (PBF);

Dopplerfluxometria.

Hidratação:

Não exceder 150ml/h.

Profilaxia anticonvulsivante:

Sulfato de Magnésio: 50% - amp 10ml

Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml EV, diluido em 100ml de SG 5%, em 30 min.

Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada SG 5%, 28gts/min ou 84 ml/h.

Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão;

Pesquisar reflexos patelares/diurese/frequência respiratória;

Suspender se ↓ dos reflexos patelares ou diurese ≤ 30ml/h ou FR ≤ 16ipm);

No caso de intoxicação – utilizar gluconato de cálcio 10ml EV lento.

Terapia antihipertensiva (aguda)

Hidralazina

Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 30min;

ManterPAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg;

Fazer no máximo 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos, discutir possibilidade de resolução da gestação.

Nifedipina

Comprimido de 10mg ou 20mg;

Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos discutir possibilidade de resolução da gestação.

Conduta conservadoraPré-Eclâmpsia grave

Conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução.

Avaliação Laboratorial

Hemograma com contagem de plaquetas;

Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH);

Função renal (uréia, creatinina, proteinúria 24h);

Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd. HELLP.

Vitalidade fetal

CTG basal diária;

PBF;

Dopplerfluxometria.

Obs.: Ver protocolo de vitalidade.

Conduta conservadoraPré-Eclâmpsia grave

Terapia antihipertensiva de manutenção: Iniciar após 24 horas de observação na presença de picos hipertensivos.

1a. Escolha – Alfametildopa – Iniciar com 250mg de 12 em 12 horas, até no máximo de 2g/dia;

Nifedipina – 30 a 120mg/dia;

Pindolol – 10 a 30mg/dia;

Hidralazina – 200mg/dia VO – não fazer isoladamente, somente associada a β- bloqueador ou alfametildopa.

Resolução da gestação conforme protocolo inicial. Não há contra-indicação para indução do parto com Misoprostol.

Conduta conservadoraPré-Eclâmpsia grave

Orientações gerais

Dieta normosódica com até 2g/dia;

Repouso em DLE;

PA 4/4h;

Balanço hídrico rigoroso;

Peso diário em jejum.

Conduta pós-parto

Sulfato de Magnésio 24h pós-parto ou após a última convulsão. Manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.

Conduta conservadoraPré-Eclâmpsia grave

Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48H de pós- parto para evitar complicações maternas;

Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente a gestação.

Pré-Eclâmpsia

< 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo resposta após 48horas da dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h podendo atingir 120mg.

> 35 anos – nifedipina 20mg 12/12h avaliando a cada 48h até no máximo 120mg.

Conduta conservadoraPré-Eclâmpsia grave

Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.

Evitar antiinflamatórios.

Evitar uso de bromoergocriptina (DA);

Não contra-indicar amamentação;

Planejamento familiar.

Eclâmpsia

Crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada, em pacientes com diagnóstico

de Pré-Eclâmpsia.

Estabilização da paciente & medidas de suporte

Utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução;

Oxigenação – O2 5l/min através de catéter nasal. Dificuldade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulsões.

Evitar trauma materno;

Minimizar risco de aspiração;

Corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante;

Não levar ao CC antes de 2h do último episódio convulsivo;

Sonda vesical de demora.

Terapia anticonvulsivante

Sulfato de Magnésio (MgSO4) 50% - (ampola de 10ml – 5g)

Ataque – 4 a 6g;

Ataque – Diluir 8 a 12ml em 100ml de SG 5%, fazer EV em 30 min. Ter sempre a mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso de reação grave ao MgSO4;

Manutenção – 1 a 2g hora – Fazer 12 a 24 ml em cada 500ml de SG 5%, com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84ml/h.

Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica;

Episódio convulsivo após MgSO4 - Repetir dose de ataque e aumentar dose de manutenção.

Terapia anticonvulsivante

Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitoína conforme esquema:

50-70kg – 1g (04 amp.) – 750mg (3 amp.) em 100ml SF 0,9%, em 30 min. 250mg em SF, nas próximas 2h.

< 50kg – 750mg (03 amp.) – 500mg (02 amp) em 100ml de SF 0,9%, EV, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h.

> 70kg – 1,5g – 1g (04 amp.) em 100ml SF 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02 amp.)em SF, nas próximas 2h.

A Fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita;

Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto.

Controle da PA

Tratar pico hipertensivo se PA ≥ 160 x 110mmHg

Hidralazina

Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 20 a 30min;

ManterPAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg;

Fazer no máximo 4 doses.

Nifedipina

Comprimido de 10mg ou 20mg;

Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses.

Conduta obstétrica

Via de parto

Parto vaginal

TP ativo;

Bishop > 7;

Sem contra-indicação para parto vaginal;

Parto abdominal

Contra-indicação para parto vaginal.

Anestesia

Bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação;

Anestesia geral – coagulopatia presente ou suspeita.

Pós-Parto

Continuação do caso

Conclusões

Conduta

Gestação tópica de 33s4d(A), síndrome hipertensiva da gestação, gastroenterocolite

aguda.

Solicitada a propedêutica para pré-eclampsia e para síndrome HELLP . Aumentada a dose da

alfametildopa para 1g ao dia, introduzido hidralazina 75mg ao dia e diazepam 10mg ao dia.

Evolução clínica após 24 horas: a paciente referia ter apresentado tontura; PA controlada e vitalidade fetal preservada. Foram repetidas as dosagens dos principais exames alterados, encontrando os seguintes resultados: plaquetas=62.000U/mm3, AST/ALT=282/226UI/l, LDH=1.709UI/l e solicitados também bilirrubinas

totais, direta e indireta= 1.1, 0.3, 0.8.

Diagnóstico?

Pré-Eclâmpsia complicada por Síndrome HELLP.

Síndrome HELLP

Pode desenvolver-se pré-parto ou pós-parto, geralmente variando de

algumas horas até 7 dias de pós-parto (média de 48 horas).

Hemolytic Anemia

Hemólise:Esfregaço periférico anormal

(esquistocitose, anisocitose, equinocitose). BT > 1,2 mg%

LDH > 600 U/l

Elevated Liver Enzymes

Elevação das enzimas hepáticas: TGO > 70 U/l

LDH > 600 U/l

Low Platelet Count

Plaquetopenia:Plaquetas < 150.000/mm3.

Síndrome HELLP

Martin e cols. em 1990 propuseram uma classificação da síndrome HELLP baseados nos níveis de plaquetas:

• Tipo III: 150 – 100.000/mm3;

• Tipo II: 100 – 50.000/mm3;

• Tipo I: < 50.000/mm3.

Essa subdivisão foi criada para prever velocidade de recuperação materna pós-parto, evolução materna perinatal e necessidade de plasmaférese. Sendo que,

quanto menor o número de plaquetas maior a morbimortalidade maternas e fetais.

Quadro clínico

Variável: sintomas inespecíficos semelhantes a uma síndrome viral ou mal-estar até sintomas mais específicos, relacionados com a fisiopatologia da síndrome:

Dor epigátrica/quadrante superior direito (90% das pacientes)

Náuseas/vômitos (50%)

Hematúria/hemorragia gastrointestinal

Edema/ganho ponderal

Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar ausentes ou serem apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem apresentar vários sinais e sintomas,

nenhum dos quais é diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto, recomenda-se avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns destes sintomas, independente dos níveis

pressóricos.

Diagnóstico Diferencial

Esteatose hepática aguda;

Hepatite viral;

Púrpura trombocitopênica trombótica;

Síndrome hemolítico-urêmica;

LES.

Conduta anteparto

Síndrome HELLP completa:

Estabilização do quadro clínico;

Tratamento dos picos hipertensivos – semelhante a pré-eclampsia grave ;

Profilaxia anticonvulsivante – semelhante a pré-eclampsia grave ;

Resolução da gestação.

Conduta resolutiva

Indicação Obstétrica;

Dar preferência a via vaginal. Não havendo contra-indicação para indução do parto. O misoprostol pode ser utilizado, conforme protocolo de indução;

Anestesia – bloqueio peridural ou raquideana se plaquetas > 50.000.

Conduta individualizada para casos de Síndrome HELLP incompleta

Pós-Parto:

Estabilização do quadro clínico;

Tratamento de suporte da coagulopatia;

Tratamento da síndrome hipertensiva;

Corticóide – os estudos mais recentes não encontraram diferença nos resultados maternos quando as plaquetas encontravam-se acima de 50.000. Deve ser reservada para quadros com plaquetas < 50.000.

Amamentação

Não há contra-indicação.

Anticoncepção

Observar orientação semelhante a pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

Conduta e evolução no caso clínico

Conduta: Avaliação da maturidade fetal pulmonar com amniocentese e realização do teste de Clements resultando em maturidade pulmonar fetal;

Com estes resultados, indicada a interrupção da gestação após a liberação de plaquetas, inicialmente indisponíveis no serviço. Contagem de plaquetas: 52.000UI/mm3.

Conduta e evolução no caso clínico

No terceiro dia, a paciente passou a apresentar cefaléia frontal, epigastralgia, reflexos exaltados e aumento da área reflexógena, sendo introduzido sulfato de magnésio a 10% (4g -dose de ataque e 1g a 2g por hora-dose de manutenção);

Paciente evoluiu com oligúria e gengivorragia. Nova dosagem de plaquetas: 37.000/mm3. Realizada cesárea segmentar transperitoneal com incisão mediana longitudinal infra-umbilical, sendo o recém-nascido (RN) do sexo masculino, Apgar 4 e 8, peso 1685g, 41cm e Capurro 34s1d. Administrados à paciente 1UI de plasma fresco congelado e 7UIs de plaquetas.

Conduta e evolução no caso clínico

O pós-operatório imediato a paciente evoluiu bem, sendo suspenso o uso do sulfato de magnésio e a

hidralazina; a PA manteve-se controlada. O RN foi considerado pré-termo, pequeno para a idade

gestacional e baixo peso; apresentou estresse respiratório adaptativo e alcalose metabólica, mas evoluiu bem, recebendo alta da UTI neonatal com

4 dias.

“É no ventre da futura mãe que nasce uma nova esperança.”

Referências bibliográficas

HELLP Syndrome: The Importance of Laboratory Investigation in Preeclampsia. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 11(1): 61-65, jan./abr., 2002;

Manual de Emergências Cardiorrespiratórias - Programa de Educação em Reanimação Cardiorrespiratória;

Diretrizes assistenciais à Pré-Eclâmpsia - Maternidade Escola Assis Chateaubriand.